Î/EMBOLIE GAZEUSE

Elle résulte, en général, d’une faute flagrante de technique : ouverture d’une veine pulmonaire non contrôlée par le tourniquet. D’autres naissent de déchirures pulmonaires, au cours de la libération des symphyses pleurales serrées. L'observation suivante appartient à cette caté- Sories

Dilatations bronchiques du lobe inférieur droit. Lobectomie en deux temps.

Mort, lors du 2° temps : embolie gazeuse.

D... Marius, 26 ans.

Le malade entre dans le service de M. le Docteur Santy, le 10 décembre 1936.

Il tombe malade en 1930. Auparavant, il avait toujours joui d’une excellente santé, et sa jeunesse s'était écoulée sans aucun incident. À l’âge de 20 ans, pleurésie sèche, qui guérit spontanément, et ne laisse aucune trace derrière elle.

En 1932. réapparaissent des points de côté, qui obligent le jeune homme à interrompre son travail.

Nouvelle rechute à la fin de 1934 : pour la première fois, le malade crache. Il est hospitalisé à l'Hôpital de Beaujeu, d’où on l’envoie au Sanatorium du Rhône, aux Petites Roches. Il est considéré comme bacillaire, malgré des images radiologiques atypiques, et l’absence de B. K. dans ses crachats.

Il reste un an et demi en montagne, et son état s’améliore au point qu'il peut revenir chez lui et reprendre partiellement ses occupations.

En octobre 1936, une hémoptysie de moyenne importance le fait hospitaliser dans le service du Docteur Roubier, à l'Hôpital Edouard-Herriot.

Un lipiodol est alors pratiqué, qui montre des Dilatations Bronchiques du lobe inférieur droit,

A l'entrée, le malade présente un excellent état général. Pas de température. L'expectoration est abondante, purulente, mais non fétide.

L'examen général est négatif.

Au poumon gauche, rien à signaler.

A droite, le matin, syndrome pseudo-cavitaire dans l’espace scapulo-vertébral, en arrière.

Albuminurie : 0 gr. 12 par litre.

Le 17 décembre 1936 : le lipiodol a montré des Dilatations Bronchiques de dimensions moyennes dans le lobe inférieur

* droit. On discute l'indication de la phrénicectomie, posée par le Docteur Roubier, et le Docteur Santy propose une lobectomie (voir fig. 34 et 34 bis).

Le 19 décembre 1936 : exploration manométrique de la cavité pleurale :

— Dans le 5° espace droit, on ne peut insuffler que 200 ec. d’air.

Fi. 34. — (Obs. 8). Bronchiectasies am- Fic. 34 bis. — (Obs. 3). Un an après le pullaires du lobe inférieur droit. premier temps, les lésions ont conservé les mêmes caractères. Le lipiodol se condense au-dessus dé la scissure interlobaire, traduisant sa

symphyse sérrée.

— Dans le 4 espace, la plèvre est libre, et on insuffle 300 cc. d’air : on passe de — 10,0 à — 7, plus 2. Les insufflations sont répétées :

Le 21 décembre 1936 : — 10,0... — 8, plus 6.

Le 26 décembre 1936 : — 11,0... —— 5, plus 2. L’expectoration a considérablement augmenté depuis la première tentative de pneumothorax.

INTERVENTION, le 29 décembre 1936 : Docteurs Santy, Bonniot, Francillon.

Anesthésie locale, suivant le 7° espace intercostal droit de la région épineuse à la ligne axillaire antérieure, avec anes-

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thésie complémentaire des espaces sus et sous-jacents. Malade un peu nerveux, anesthésie un peu imparfaite.

Thoracotomie : Section des côtes sus et sous-jacentes, au niveau de l’angle costal. Cavité pleurale très cloisonnée par des adhérences : le pneumothorax n’est que très partiel. Le Iobe inférieur est seul malade, volumineux, plus que ne le sont d'ordinaire les lobes bronchiectasiques. De nombreuses adhérences le fixent au diaphragme, au sinus costo-diaphragmatique et au sinus costo-vertébral. Dans ce dernier, ia libération est assez laborieuse. La plèvre est assez sensible et dès l'ouverture du thorax, il a fallu donner de l’évipan.

Mais le malade se cyanose. Une erreur d'adaptation du masque à oxygène fait que le malade asphyxie encore plus et on perd pas mal de temps. On achève rapidement la libération du lobe mais on s’en tient là, préférant faire une lobectomie en deux temps. On plice un gros drain de Monod £u troeart dans le 10° espace et on ferme.

Malade un peu cyanosé. On dorine de l’oxygène sous pression et on fait une transfusion de 300 gr.

SUITES OPÉRATOIRES : À 16 heures : on ouvre le drain et on tente l’aspiration qui fonctionne mal. On place alors dans le 4 espace antérieur un petit drain de Monod pour aspirer Pair du pneumo. Ça marche mal.

Nouvelle transfusion de 400 cc. Sérum adrénaliné intraveineux qu'on interrompt car des frissons apparaissent.

Le 30 décembre 1936 : état satisfaisant. Les deux tubes sont fermés. On tente une manométrie pleurale au trocart de Küss, car le cœur est très refoulé à gauche. Après quelques oscillations négatives, on est gêné par un peu de liquide sérofibrineux.

Le 5 janvier 1937 : Amélioration nette : température à 37°6 ; pouls à 90. On a fait la veille au soir une ponction au Potain qui a ramené 100 ec. de liquide sanglant. Malade très soulagé. On fait aussi une ampoule de scepticémine par jour el on à espacé Eucodal et Solucamphre.

Le 7 janvier 1937 : Apparition d’un souffle assez fort à la base gauche sans adventices. Aucun autre signe d’épanchemeni. La pointe du cœur reste un peu externe. Etat satisfaisant de la plaie,

Expectoration purulente et légèrement striée de sang.

Le 14 janvier 1937 : Etat très satisfaisant. Apyrexie. Com-

mence à se lever. Légère désunion des plans superficiels de la thoracotomie.

Le 26 janvier 1937 : Expectoration toujours abondante. Etat général moyen. Appétit discret. Quelques douleurs dans le mollet gauche : gouttière.

Le 25 février 1937 : .L’ébauche de phlébite s’est résorbée. Il reste un peu d’œdème malléolaire.

Le 10 avril 1937 : Le malade a une très longue période d'état général excellent bien qu'il n'ait pas engraissé. Son -expectoration a beaucoup diminué et il ne tousse. presque plus. On lui propose le deuxième temps de l'opération qu’il refuse. ,

Le 3 mai 1937 : Il semble bien que le malade ait présenté vers le troisième mois après l’opération le maximum de bénéfice de cette dernière. En effet, il ne crachait alors pratiquement plus, avait engraissé, et il se serait trouvé certainement dans les meilleurs conditions pour le deuxième temps. Actuellement. l’expectoration a recommencé : 100 ce. par jour. ‘

Drainage de posture,

Examens répétés de B. K. négatifs.

Repart aux Petites Roches.

Le 2 juillet 1933 : Nouveau séjour.

En montagne, il a repris du poids et son état général s’est beaucoup amélioré pendant quelques mois pour se stabiliser ensuite. Il a essayé de prendre du travail mais il n’a pas pu continuer. Il crache encore 70 ce. par jour.

Le 11 juillet 1938 : Le malade est soumis au traitement suivani :

-— Bronchoscopie hebdomadaire, suivie immédiatement d’une séance de drainage de posture.

— Drainage postural deux fois par jour.

On a fait un auto-vaccin qu’on se propose d’injecter par voie endo-bronchique.

Le 28 juillet 1938 : Drainage postural.

Alcool intra-veineux.

Bronchoscopie plus broncho-aspiration plus auto-vaccin ont abouti à nne amélioration considérable. 50 cc. de crachats par jour et seulement pendant la bascule. Pas de fétidité. Bon état général.

Le 6 septembre 1938 : À engraissé de 1 kilo en un mois. Expectoration tombée à 30 gr. par jour. Excellent état général.

Le 8 octobre 1938 : INTERVENTION : Docteurs Santy, M. Bérard.

Scophédal. Anesthésie locale. Incision dans Île 7° espace. Symphyse pleurale totale qui se libère assez facilement aux ciseaux en avant et dans la gouttière costo-diaphragmatique. Par contre, le lobe est intimément soudé par sa face inférieure au diaphragme et dans la gouttière costo-vertébrale. La dissection se poursuit de plus en plus difficilement. Le malade souffre et on est amené à donner un peu d’évipan. La dissection aboutit alors à l’ouverture d’un abcès pleural paraissant correspondre à la partie juxta-vertébrale du sinus costodiaphragmatique. Au moment de cette ouverture qui Ss’accompagne d’une déchirure du parenchyme pulmonaire, le malade présente brusquement des secousses cioniques extrêmement violentes, comparables à l’excitation musculaire par une décharge électrique. En même temps, il se cyanose. On suspend l'intervention : apnée complète. Impression de mort imminente. Au bout de quelques instants, les secousses diminuent d'intensité sans disparaître complètement. On termine rapidement l’intervention en libérant le reste du lobe qu’on enlève au tourniquet et par ligature. On termine en tamponnant la loge d’exérèse du lobe et en fermant la partie antérieure de l’incision,

Malade comateux, dans un état très grave. Ramené dans son lit, il s'améliore et semble devoir survivre.

Mais il succombe le 9 au matin (14° heure).

Le 10 octobre 1938 : VÉRIFICATION :

A l'ouverture du thorax, on constate que le lobe supérieur droit est adhérent. Mais il s’agit d’adhérences lâches favorables, Au contraire, ceiles qu’on avait détruiles au niveau du lobe inférieur sont serrées au point que du parenchyme avait été laissé contre la paroi. Lobe moyen parfaitement libéré. On retrouve, d'autre part, la petite poche purulente ouverte au niveau du sinus costo-diaphragmatique. A la palpation, le lobe supérieur paraît sain. Au contraire, l'extrémité supérieure du lobe inférieur est remplie de cavités. Poumon gauche sain. Un peu de liquide clair dans le péricarde. Canal artériel non perméable.

Crâne : La région rolandique, des deux côtés, est le siège d’un œdème arachnoïdien considérable. Dans les vaisseaux de cette région, apparaissent 4 ou 5 petites bulles d’air, très

caractéristiques et auxquelles on peut attribuer les accidents terminaux. En outre, le long des vaisseaax de cette région, on trouve de fines granulations, assez suspectes au point de vue tuberculeux. Rien à la base du cerveau.

Les autres viscères paraissent normaux. Seuls les reins sont hypertrophiés, ont une forme un peu anormale, Petite hydronéphrose.