I. — Les contre-indications de traitement chirurgical

a) L’ÉTENDUE ET LE TYPE DES LÉSIONS. Le chirurgien ne peut s'attaquer, de toute évidence, aux lésions diffuses et disséminées dans les deux poumons. Il en est de même lorsque le lipiodol remplit les cavités siégeant dans un poumon entier et dans un lobe du côté opposé. Une telle localisation anatomique dépasse les possibilités de la chirurgie et confère à la scène clinique une gravité trop considérable pour que le moindre geste opératoire ne comporte de redoutables dangers.

Nous n’hésitons pas à placer parmi les contre-indications absolues les dilatations bronchiques cylindriques, récentes, post-infectieuses ou symptomatiques d’une sclérose pulmonaire chronique, chez les gazés de guerre par exemple. Tout au long de notre étude anatomo-clinique nous avons insisté sur l’évolution particulière de ces lésions, sur leur curabilité spontanée possible, sur l’efficacité des méthodes médicales susceptibles de leur être opposées, enfin sur l’importance du facteur bronchitique

qui persisterait æprès une exérèse, en compromettant le résultat ultérieur.

Au contraire, les lésions ampullaires, moniliformes ou sacciformes entrent parfaitement dans le cadre des possibilités chirurgicales.

b) LA PRÉSENCE DE BACILLES DE Kocx dans les crachats. La gravité de la tuberculose secondaire aux exérèses pulmonaires pour bronchiectasie interdit au chirurgien de s'attaquer aux dilatations d’origine tuberculeuse. Nous ne répéterons jamais assez la nécessité des examens bactériologiques multiples, car tous les cas où la bacillose fut méconnue se sont terminés par des désastres rapides.

€) L’EXISTENCE D’UNE COMPLICATION. La faiblesse ou la défaillance du myocarde, une albuminurie, témoignent d’une évolution prolongée et d’une atteinte profonde de l’organisme par l'infection qui interdit tout geste radical. De même la découverte d’une suppuration encéphalique, même latente et apparemment bien supportée, ne laisse aucune chance au chirurgien.

Nous devons discuter, de même, le problème posé par une suppuration pulmonaire développée autour des lésions bronchiques. Nous avons vu la variété de leurs aspects anatomo-cliniques, depuis la pyosclérose peu étendue jusqu’à la gangrène pulmonaire en passant par les abcès collectés. Le clinicien se voit obligé de juger le facteur qui prédomine, lorsqu'il se trouve en présence d’une scène clinique grave. Certaines suppurations pulmonaires nécessitent un traitement immédiat et énergique, auprès duquel celui des bronchiectasies passe au second plan.

d) L’AGr. En principe l’âge ne constitue pas une contreindication opératoire puisque l’on retrouve dans la littérature des cas de lobectomie réussis à l’âge de 3 ans comme à l’âge de 50 ans. Mais on ne doit pas perdre de vue l’importance considérable de tous ces facteurs, car plus le malade est. jeune, plus l’opération a des chances de réussir. Les adultes âgés de plus de 35 ou 40 ans sup-

portent beaucoup moins bien l’opération que les jeunes enfants. Leurs poumons ne possèdent plus l’élasticité nécessaire à lexpansion post-opératoire rapide, et nous insistons beaucoup sur le fait que les plus belles statistiques d’exérèses pulmonaires se rapportent à des enfants.

En face des malades, chez lesquels l'examen découvre lune quelconque de ces contre-indications, on se contentera de mettre en œuvre les méthodes médicales de traitement. Même dans ces formes graves ou compliquées nous ne reconnaissons aucune indication aux méthodes chirurgicales palliatives, et en particulier aux procédés de collapsus. Seul le drainage par pneumotomie ou l’exérèse fractionnée au thermocautère, à la Graham, peut être opposé à certaines suppurations pulmonaires qui menacent la vie du malade et interdisent toute autre décision.

I, — La conduite du traitement chirurgical

Les possibilités du traitement radical, à la lumière des données fournies par le paragraphe précédent, s’étendent donc :

Analomiquement :

Aux formes ampullaires et moniliformes ou sacciformes;

Aux formes unilatérales, totales ou unilobaires qui constituent le cas idéal;

Aux formes bilatérales, à condition qu’elles restent unilobaires d’un côté comme de l’autre.

Cliniquement :

Aux formes hémoptoïques sèches;

Aux formes suppurées, sans signes généraux, où l’expectoration résume toute la maladie; :

Aux formes très infectées, type N° 3 d’Archibald, où l’infirme du cas précédent s’est transformé en malade, mais chez lequel on ne découvre aucune complication.

Ces données sont toutes théoriques. Nous devons envisager la part qu’elles prennent dans :

1° Le moment de l’opération:;

2° Le choix du procédé opératoire.

1° Moment de l'intervention

a) Le chirurgien peut être appelé à intervenir rapidement, parfois d'extrême urgence, en face d’une bronchiectasie hémoptoïque, dont le lipiodol a montré les possibilités d’exérèse. Roberts en Angleterre, Coryllos, King et Churchill aux Etats-Unis, ont ainsi réalisé des lobectomies d'urgence, dont le cas de Secousse et Traissac aurait représenté une indication idéale.

Lorsque les hémoptysies ne revêtent pas une allure dramatique, mais lorsque l’on trouve, à leur origine, des bronchiectasies chirurgicalement extirpables, il nous semble ‘parfaitement inutile de temporiser, étant donné l’absence d’infection. Ce fait enlève à l’exérèse une très grande part de ses dangers, il évite au patient une préparation médicale prolongée : les conditions optima se trouvent réunies en vue d’un résultat rapide et parfait.

Certains médecins, sous prétexte d’une soi-disant bénignité, refusent de confier dés dilatations bronchiques sèches au chirurgien. Or, nous avons établi que les hémoptysies peuvent devenir abondantes au point de menacer la vie du malade. D’autre part l'infection secondaire des cavités, tout en ne constituant pas une éventualité certaine, demeure possible ; aussi nous paraît-il 1llogique d’attendre l'infection pour opérer. À nos yeux, les bronchiectasies hémoptoïques sèches, lorsqu'elles sont localisées, représentent l’indication idéale de l’exérèse pulmonaire.

b) DANS LES FORMES INFECTÉES, au contraire, il faut attendre.

Nous retrouvons ici les trois grands types de malades que nous avons décrits au chapitre clinique :

__ Je jeune enfant, chez lequel l’apparition des symptômes est encore récente. Son expectoration est réduite à quelques dizaines de grammes par jour. Son état général reste intact, et seules les images lipiodolées signent limportance des lésions.

— linfirme bronchique, dont les vomiques purulentes encombrent l’existence, et que des poussées passagères viennent arrêter dans son activité sociale. Mais, dans leur intervalle, l’état général demeure excellent.

— le malade pulmonaire et bronchique. L’infection a dépassé les limites des cavités. Le parenchyme participe plus ou moins à la suppuration. L’état général souffre de cette infection chronique : température, amaïigrissement, hippocratisme digital.

La gravité immédiate de ces trois aspects de la maladie n’est pas identique : mais ils ne représentent pas les différentes manifestations des dilatations bronchiques, ils en constituent trois phases successives. Ce fait nous paraît capital, car il nous permet d’établir leur traitement sur des bases analogues.

La suppuration des cavités bronchiques représente le facteur majeur de gravité de l'intervention. Pour lavoir méconnu nous avons perdu un de nos opérés (Obs.5, p. 178). Mais surseoir à l'opération ne signifie pas qu'il faille se contenter d’une surveillance passive du malade. Au contraire, cette période doit correspondre à la mise en œuvre d’un traitement médical énergique, qui vise à diminuer Pinfection endobronchique et à amener le malade à la table d'opération dans un état aussi satisfaisant que possible, au point de vue général comme au point de vue fonctionnel.

L'entretien du traitement médical doit bénéficier d’une surveillance étroite. On s’attachera à établir la courbe de J’expectoration et l’on appréciera ses réactions aux différents procédés mis en œuvre. Le poids, la température, la capacité vitale méritent également d’être suivies et l’évolution de ces différents symptômes permet de modifier, chemin faisant, les bases de la thérapeutique médicale. Les éléments dont dispose le médecin sont nombreux, comme nous l'avons déjà vu. Les principaux d’entre eux ne possèdent pas. pris isolément, de valeur absolue : aussi faut-il avoir recours à un ensemble de mesures dont l’association assure au malade le maximum de chances :

— Cure climatique, en moyenne montagne. Sa réalisa- {ion se heurte à un certain nombre de difficultés, que nous avons énumérées. Il faut tenter de les surmonter, car l’efficacité des autres procédés de traitement augmente énormément, dans de telles conditions.

Médications béchiques, expectorantes et désinfectantes, cures thermales, si possible.

— jrainage de posture, dont nous avons précisé la technique et les possibilités. Rappelons seulement la nécessité d’une surveillance compétente, au début de sa mise en œuvre, ainsi que de la participation active du malade, pour que cette méthode obtienne son plein effet. ‘

— Séances de broncho-aspiration : nous ne les considérons pas comme une méthode isolée, capable, à elle seule, de nous amener au hut poursuivi. Nous l’associons volontiers au drainage de posture qui ne perd aucun de ses droits.

Selon ses préférences, le clinicien ajoutera telle ou telle méthode dont il possède une expérience particulière ; mais nous considérons les quatre procédés exposés ci-dessus comme absolument essentiels.

Combien de temps convient-il de poursuivre un tel traitement ? Nous ne pouvons pas fixer de chiffre précis.

Chaque forme, chaque malade ont des réactions différentes. Mais nous insistons sur la nécessité de prolonger ce traitement aussi longtemps que cela paraît utile.

Parmi nos opérés, certains ont attendu un an (Obs. 7, p. 192) et même deux ans (Obs. 11, p. 233). Savoir prendre patience, varier les méthodes, en contrôler régulièrement Pappucation et les résultats constituent autant de chances de succès final. Deux éventualités se présentent alors :

— La préparaton médicale aboutit à un résultat favorable. :

— Elle échoue ou ne donne presque rien.