LE RÉSULTAT EST MÉDIOCRE OÙ NUL

De tels malades sont beaucoup plus volontiers confiés au chirurgien que ceux de la catégorie précédente. L’échec des méthodes palliatives encourage le médecin et le malade à chercher dans un procédé plus héroïque un terme à la maladie ; la plupart de nos opérés se trouvaient dans ce cas. Aussi pouvons-nous affirmer que les résultats de intervention sont alors beaucoup plus aléatoires. L’infection endo-bronchique pèse lourdement sur les suites

+ opératoires, et le chirurgien le plus habile et le plus expérimenté ne parvient pas à l’éliminer.

L'inflammation chronique du poumon retentit sur l’état général, qui supporte plus difficilement le shock opératoire.

Cependant il semble impossible d’avoir recours à une autre méthode. Aussi le chirurgien doit-il surveiller attentivement le malade, choisir une période d’amélioration passagère et renoncer à intervenir si la température, la fétidité et l'abondance de lexpectoration persistent : il courrait presque certainement à un échec.

Nous n’hésitons pas, on le voit, à modifier les idées ordinairement en faveur, selon lesquelles le traitement chirurgical doit être réservé, étant donnée sa gravité, aux formes sévères que les méthodes médicales ne réussissent pas à améliorer. L'efficacité de ces méthodes nous apparaît, au contraire, comme un élément extrêmement favorable à l'intervention radicale qui, seule, met à l’abri des complications ultérieures et fournit un résultat définitif.

2° Choix du procédé opératoire.

L'intervention chirurgicale est décidée. Quelle tactique doit-on suivre ? Eliminons, tout d’abord, les méthodes de collapsus et de drainage, qui n’ont plus cours, à l'heure actuelle. Seules les différents types d’exérèse pulmonaire peuvent être discutés.

Le choix du procédé dépend de l'étendue des lésions révélées par la bronchographie :

__ Bronchiectasies unilatérales totales.

__ Bronchiectasies bilatérales unilobaires.

__ Bronchiectasies unilatérales unilobaires.

a) BRONCHIECTASIES UNILATÉRALES TOTALES.

Elles sont justiciables de l’exérèse pulmonaire totale. En effet, il semble préférable d’enlever complètement le poumon malade, véritable corps étranger, qui entrave le

développement, chez l'enfant, et qui s'oppose, dans une certaine mesure, à l'expansion du poumon opposé, chargé de le remplacer, sur le théâtre de l’hématose. L'évolution post-opératoire de la capacité vitale illustre ce fait.

Les conditions favorables à l'intervention sont représentées par les éléments suivants :

— La jeunesse de l’opéré, plus résistant, susceptible de s’adapter plus aisément aux nouvelles conditions physiologiques qui lui sont imposées.

— La capacité vitale satisfaisante, au-dessus de 900 cc. chez un enfant de 10 à 15 ans. -

— L'intégrité de l’état général et l'infection atténuée de lexpectoration. =

Deux conditions sont indispensables :

— L’intégrité absolue du poumon opposé.

— L'absence d’adhérences trop étendues. On commencera donc par instituer un pneumothorax artificiel. S'il est possible, si la cavité pleurale est vide d’adhérences, on peut s'attendre à des difficultés peu considérables. Si linsufflalion est impossible, la thoracotomie permet seule ‘d'apprécier Ia qualité de la symphyse. Etendue, mais lâche, elle ne constitue qu’un obstacle très relatif. Etendue et serrée, elle crée des risques certains: hémorragies au cours de la libération, déchirures du parenchyme (embolies gazeuses), durée exagérée de l’intervention du fait des difficultés auxquelles se heurte le chirurgien. Celui-ci peut se trouver amené, surtout chez l’adulte, à reculer devant ces dangers et à renoncer à la pneumonectomie totale,

b) BRONCHIECTASIES BILATÉRALES UNILOBAIRES.

Les cas de lobectomie bilatérale sont encore trop peu nombreux pour qu’il soit possible d’en apprécier la valeur. Ils démontrent cependant la possibilité d’une telle exérèse et l'amélioration considérable qu’elle apporte. L’indica-

| Case

LPS

tion de l’opération repose d’abord sur l’état général et fonctionnel du sujet. On doit tenir compte, en second lieu, de l'étendue des lésions révélées par le lipiodol. En général, elles prédominent fortement dans un lobe: il importe de commencer par celui-ci la cure chirurgicale. Lorsque la guérison survient sans incidents et si l'amélioration fonctionnelle semble insuffisante, le chirurgien pourra s’attaquer secondairement au lobe du côté opposé. L’observation d’Overholt, qui enleva successivement le lobe inférieur gauche et les lobes inférieur et moyen droits, témoigne d’une belle audace, dont cet auteur fut récompensé par un magnifique résultat ultérieur : l’expectoration disparut complètement et la capacité vitale doubla à la suite de la dernière opération.

c) BRONCHIECTASIES UNILATÉRALES UNILOBAIRES.

Comme nous la appris notre étude anatomique, cette localisation se rencontre assez fréquemment. Le lobe inférieur, gauche ou droit, le lobe moyen droit, contiennent des dilatations qui ne dépassent pas les limites du lobe. Mais les associations se présentent souvent. Nous avons vu que le problème technique ne différait pas sensiblement. car le principe reste le même : confier au lobe supérieur le soin de cloisonner l’empyème post-opératoire et de combler la cavité déshabitée. Aussi l’état de ce lobe supérieur, sa liberté ou les adhérences qu'il peut contracter dans la cavité pleurale, va-t-il décider de la tactique à suivre.

L’exploration manométrique du thorax nous fournit ces renseignements. Deux cas, en effet, peuvent se présenter :

-— L'insufflation est impossible ; il existe des adhérences étendues.

— L'’insufflation est possible, et le poumon se décolle aisément de la paroi. Un cliché rend compte du résultat obtenu ; seul l’état du lobe supérieur nous intéresse. Si le lobe inférieur, malade, est libre, et si le lobe supérieur

adhérent, nous revenons au cas précédent. Si le lobe supérieur est libre, les conditions deviennent différentes. - 1° Lobectomie en plèvre adhérente. Lorsque des voiles pleuraux unisseni le lobe supérieur à la paroi, lorsque la thoracotomie les révèle à l’œil de l’opérateur, aucune hésitation n’est de mise : il faut réaliser une lobectomie en un temps. L'expansion du lobe sain et le cloisonnement de l’empyème rencontrent des conditions anatomiques idéales : on peut espérer des suites absolument normales. 2° Lobectomie en pléevre libre. À ce sujet se sont ouvertes les discussions entre partisans des opérations en un seul temps (chirurgiens anglais) et les défenseurs des Jobectomies en deux temps, destinées à favoriser l’accolement préalable du lobe supérieur (Alexander, Churchill).

En faveur des exérèses en un temps, nous devons placer en premier lieu la satisfaction théorique qu’elle donne au chirurgien qui réalise l’opération idéale, et la satisfaction pratique du malade qui accepte une intervention, mais reculerait peut-être devant une deuxième du même genre. D'autre part, nous devons considérer le fait que l’organisme, et le cœur en particulier, ne résiste peut-être qu’à une seule agression. Enfin les brillantes statistiques de Roberts et de Tudor Edwards en démontrent les possibilités et la valeur. Mais les risques d’infection pleurale augmentent, puisque lPexpansion du lobe supérieur peut ne pas se produire.

Aussi, plus prudents, plus timorés aussi, de nombreux chirurgiens préfèrent-ils opérer en deux temps. Le premier temps sert à libérer partiellement le lobe malade, et surtout à frotter le lobe supérieur avec de la gaze sèche, de manière à le coller à la plèvre pariétale. Cette technique sépare les deux gestes essentiels (libération et ablation), ce qui soulage le cœur. Elle vide le lobe malade de son contenu septique, d’où une amélioration de létat général et fonctionnel du malade. Au bout de six semaines (Alexander), deux mois (Churchill), l’opéré a acquis

mure

une tésistance beaucoup plus considérable, qui permet d'aborder le deuxième temps en toute sécurité. Celui-ci bénéficie alors d’une plèvre cloisonnée favorable à lexpansion pulmonaire et à la limitation de l’'empyème.

Mais, comme l’1 remarquablement signalé Monod (1936), {a lobectomie en deux temps se heurte à des inconvénients qui interdisent son emploi systématique : une thoracotomie n’est pas un geste de petite chirurgie, et on en renouvelle deux fois les dangers. De plus, l’épanchement séreux qui suit le premier temps risque de s’infecter, ce qui bouleverse complètement les plans de l’opérateur. Enfin, la üibération du lobe malade, lors du deuxième temps, peut présenter de sérieuses difficultés, par l'accroissement du nombre et les modifications de la qualité des adhérences.s

Béthune apporte peut-être la solution du problème, en décrivant sa technique de poudrage pleural pré-opératoire. Cette méthode séduit par sa simplicité et sa bénignité, puisque l’épanchement séreux que l’on pourrait craindre ne se produit pas sous l'influence du tale iodé. Nous devons noter, en sa faveur, que son emploi est aujourd’hui préconisé par l’école d’Alexander, dont Cameron Haigt nous a communiqué la technique un peu modifiée.

On peut espérer que les procédés de cloisonnement pleural subiront des améliorations suffisantes pour que leur emploi se généralise, au détriment des exérèses en deux temps, sans parler des décollements pleuro-pariétaux préconisés par l’école allemande.

Nous pensons, avec Monod, que le choix entre lobectomie idéale en un temps et exérèse en deux temps dépend de la forme anatomo-clinique de la maladie à traiter, du succès ou de l'échec du traitement médical préalable.

— Malade jeune, résistant, sans signes généraux, dont J’expectoration ne dépasse pas 20 à 30 grammes par jour, porteur de bronchiectasies localisées, creusées dans un

parenchyme normal : lobectomie en un temps.

__ Adulte, infecté chronique, avec état subfébrile, expectoration encore abondante (plus de 60 à 100 grammes par jour), bronchiectasies développées dans un lobe opaque et dense, plus ou moins adhérent : lobectomie en deux temps.

Mais entre ces deux types opposés, les intermédiaires sont nombreux, et le chirurgien se trouve placé dans une poistion souvent délicate. Les Anglais poussent très loin les indications de l’exérèse idéale, et nous devons avouer que les résultats qu’ils obtiennent frappent par leur qualité. Ceux de Churchill, aux Etats-Unis, ne sont pas moins convaincants et plaident en faveur de l’opération fractionnée.

La conclusion ne s’impose donc pas. Nous devons espérer que les cas qui nous seront soumis seront de moins en moins graves, que l’emploi systématique du traitement médical pré-opératoire amènera au chirurgien des malades dont l’état apparaîtra de moins en moins sévère, afin que l’opération idéale, en un temps, prenne définitivement le pas sur les interventions fractionnées.

Dans l’état actuel de notre expérience, devant les bronchiectasies confiées à la cure chirurgicale, nous devons retenir les principes fondamentaux suivants :

-— L'infection constitue notre principal adversaire : la chirurgie ne se propose pas de la combattre, mais de l’éviter. Le dépistage des formes précoces, la justification de Pacte qu’il est aujourd’hui possible de leur opposer, la préparation minutieuse de l’opéré par les multiples méthodes de lParsenal thérapeutique médical, doivent fournir au chirurgien l’occasion d’intervenir sur des lésions à peu près sèches, à peine infectées. Dans ces conditions les résultats peuvent atteindre la perfection. |

— La réalisation du geste chirurgicai exige un entrat-

nement poussé, une expérience des interventions intrathoraciques que permet seule leur pratique fréquente. L’éducation des aides, de l’équipe, de ceux qui sont chargés de la surveillance de tous les instants qui suivent l'opération, augmentera les chances de succès des exérèses pulmonaires, qui ont déjà démontré leur immense valeur dans le traitement des bronchiectasies.

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Le LUS Yi