OPÉRATION DE FŒRSTER

Lorsque Fôrster fit sa communication au 39 Congrès de chirurgie allemand, il présentait trois observations de malades opérés sur ses indications par Küttner.

Voici le résumé de ces observations :

OrservaTioN Î (Kurrner) (Extrait de l’article de Lericue et Corte, Journ. de chir., 1911, t. 6)

Homme de quarante-sept ans, syphilitique, chez lequel presque toute la maladie se réduisait à des crises gastriques datant déjà de six ans. Assez espacées au début, celles-ci étaient survenues bientôt plus fréquentes et plus violentes. Depuis deux ans, le malade avait un état de crises presque continuel. Malgré des doses élevées de morphine ou d'héroine (0,72 centigr. par jour), il n'arrivait pas à être soulagé. D'autre part, il vomissait tout ce qu’il prenait, d’où un amaigrissement considérable. Au point de vue thérapeutique on avait tout essayé sans aucun résultat et c’est ce qui donna à Fôürster l’idée de faire pratiquer la section des racines postérieures.

Opération en deux temps. -— Dans une première séance (31 décembre 1908) Küttner pratiqua sous une anesthésie générale à l’éther une laminectomie s'étendant de la V° à la X° vertèbre dorsale.

À la suite de cette intervention, l’état général s’aggrava considérablement et les crises gastriques devinrent tout d’abord plus violentes, Bientôt après, cependant, ces phénomènes rétrocédèrent et le 11 janvier 1909 le chirurgien de Breslau fit la résection des VIF, VIIE, IX° racines de chaque côté sur une étendue d’environ À centimètre.

A la suite de cette intervention, le malade qui n'avait rien mangé depuis quatorze jours ressentit une faim violente et il put s’alimenter le jour même de son opération.

A partir de ce moment, les vomissements s'arrêtèrent et le malade

ne ressentit plus aucune douleur. Il conserva cependant un peu d'hyperesthésie à la partie supérieure de l'abdomen.

Au point de vue objectif, quatre mois après l'opération, il existait sur la paroi abdominale, entre l’appendice xiphoïde et l’ombilic, une zone d’anesthésie, large d’un doigt environ, au niveau de laquelle toutes les sensations tactiles douloureuses ou thermiques étaient abolies. Au-dessus et au-dessous de cette zone d’anesthésie complète, il y avait une zone de paresthésie où toutes les sensations tactiles étaient perçues. Au-dessous de l’ombilic, au contraire, on notait une hyperesthésie cutanée manifeste. Quant à l’état général, du fait de la reprise de l’alimentation, il s'était tout d’abord considérablement amélioré et le malade engraissait régulièrement de 5 livres par semaine, lorsque bientôt des signes de tuberculose pulmonaire, qui existaient déjà au moment de l'intervention, se mirent à évoluer. Le malade mourut cinq mois après son opération d’une pneumonie caséeuse du poumon droit, sans avoir jamais été repris de crises gastriques.

OBsERvATION IT (KuTTNER)

Il s’agit d’un malade en état d’inanition profonde, affaibli encore par les doses considérables de morphine et d’atropine qu'il prenait.

Pendant l'intervention il eut une syncope respiratoire pour laquelle on fut obligé de le mettre en décubitus dorsal, malgré l’existence de la plaie rachidienne. Grâce à la respiration artificielle, la syncope disparut, mais le malade succomba avec des signes d'infection causée par les manœuvres de réanimation.

Après l'opération, les vomissements s'étaient complètement arrêtés.

OBSERvATION IT (KuTrner)

Il s’agit d’un malade qui avait des crises tout à fait caractéristiques. On avait supposé chez lui l'existence d'une gastropathie et à deux reprises différentes on lui avait fait une laparotomie. Malgré la gastroentérostomie, il n’était pas soulagé.

Après la section des racines pratiquée par Küttner, le malade eut

era quelques douleurs et du ballonnement abdominal ; mais actuellement

(cinq semaines après l'intervention), les crises ont complètement disparu.

Nous avons tenu à reproduire ces observations, puisque, chronologiquement, ce sont les premières en date des interventions de ce genre et à ce titre elles méritent de figurer dans un historique de la question.

Elles nous montrent que pour rendre moins dangereuse une opération déjà grave par elle-même, Fôrster avait eu l’idée dela faire pratiquer en deux temps. D'abord laminectomie simple et à quelques jours d'intervalle, résection des racines. Aujourd’hui tous les chirurgiens sont d'accord pour pratiquer l'opération en un temps.

Nous voyons également que pour Fôrster la radicotomie ne devait porter que sur les VII, VIII et IX° racines, celles-là seules qui, d’après les recherches de Head, recevaient les fibres stomacales. On a reconnu depuis que la section devait être étendue de la V° à la XF racine pour avoir sa pleine efficacité; Fôrster lui-même rapporte à ce propos l’observation d’un cas opéré par Guleke {de Strasbourg), qui montre un malade non guéri par une intervention insuffisante, définitivement soulagé par une nouvelle section portant sur deux racines au-dessus et deux au-dessous de la première section. On sait d’ailleurs que les territoires innervés par le sympathique sont loin d’être nettement délimités et qu'il faut compter avec les anastomoses et les connexions extrêmement nombreuses qui mettent en relation les différents étages du plexus solaire et qu'une douleur née dans un territoire aflérent aux VIL, VIIE et IX° racines pourra, malgré leur section, parvenir à la moelle par irradiation aux racines voisines plus hautes ou plus basses.

L'intervention doit donc être large et porter de la V° à la XT° racine.

Voici l'exposé de la technique telle qu’elle découle des données actuellement acquises au cours de nombreuses expériences et de la considération à la fois des résultats et des difficultés opé-

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ratoires. Nous en empruntons le détail au docteur Charbonnel, ancien chef de clinique chirurgicale à la Faculté de Bordeaux.

« Soins préopératoires. — La désinfection peut être faite sans inconvénient à la teinture d’iode à sec ou au chloroforme iodé. Le malade est mis en position semi-ventrale avec un coussin sous l’abdomen qui détermine une cyphose dorsale. On repère exactement les apophyses épineuses et une fois qu'elles sont numérées, nous conseillons, le malade endormi, de faire en face des vertèbres supérieure et inférieure une petite incision cutanée superficielle qui restera indélébile. Enfin dès qu'il est anesthésié également, le malade est mis en position proclive, tête plus basse que le siège, ce qui évitera à la fois, autant que possible, l’hémorragie veineuse et la déperdition du liquide céphalo-rachidien.

» Intervention proprement dite. — L'intervention est faite en un temps. La meilleure incision est l’incision verticale le long des apophyses épineuses : pas d’incision en U. Elle est faite jusqu’au périoste. Puis de chaque côté la rugine courbe, gardant bien le contact de l'os, dénude les apophyses épineuses, puis les gouttières vertébrales: il faut bien garder le contact de l'os et faire une dénudation exactement sous-périostée pour réduire au minimum l'écoulement sanguin. Les muscles des gouttières sont confiés à de grands écarteurs qui les écartent au maximum. Alors les apophyses épineuses sont sectionnées à leur base à la pince coupante. Puis au ras du bord inférieur d’une lame, on sectionne un ligament jaune et, avec le ciseau à froid, on cherche à créer une légère brèche par laquelle on introduit au ras de l’os une pince-gouge. Celle-ci ouvre alors à petits coups la paroi postérieure du canal rachidien, sans aucun risque, dans l'étendue nécessaire ; il faut insister sur les parties latérales pour avoir du jour. |

» Résection des racines postérieures. — Elle peut se faire par deux voies: la voie intra-dure-mérienne de Fürster-Küttner et la voie extra-dure-mérienne de Guleke.

» Voie intra-dure-mérienne. — Pour celle-ci, notons qu’on aura, selon le schéma classique de Chipault, repéré « deux vertèbres

so au-dessus du numéro des racines qu'on veut réséquer, soit la Ve apophyse dorsale si l’on veut réséquer à partir de la VITe racine postérieure, puisque l'émergence d’une racine au niveau de la moelle correspond à deux vertèbres au-dessus de son émergence au niveau du trou de conjugaison. On aura donc incisé et réséqué de la Ve à la VIILe vertèbre dorsale, si l’on veut réséquer dela VIF à la X° racine par voie intra-durale. Donc, la dure-mère étant bien à nu, on la ponctionne légèrement au bistouri et on prolonge l’incision en haut et en bas: le liquide céphalo-rachidien s'écoule en grande quantité, puis l'écoulement devient vite intermittent, grâce à la position proclive. Les lèvres de l'incision dure-mérienne sont fixées et écartées par deux fils de catgut et l’on passe à la section radiculaire, temps délicat de l'opération, caril peut être très difficile (cas de Bornhaupt)dedistinguer les racines postérieures des antérieures et des brides filamen- ‘ teuses dues à la méningite postérieure possible (cas de Leriche et Cotte). Selon Leriche et Cotte, le mieux est d'aller chercher la racine à son émergence de la moelle : l’existence de vaisseaux parallèles à la racine et les phénomènes réflexes accompagnant la section caractériseront la racine postérieure. Chaque racine sera chargée sur un crochet mousse à strabisme, isolée si possible de ses vaisseaux, puis sectionnée. Au moment de la section des racines on a noté des phénomènes réflexes variés : modifications de la pression sanguine, dilatation pupillaire (Bierens de Han», Charbonnel), période d’apnée de quelques secondes (Leriche et Cotte), accélération manifeste du pouls et de la respiration (cas personnel), syncope (Küttner). Ces phénomènes n’ont jamais été graves. Enfin une fois la racine sectionnée, il ne faut pas se contenter d’une section, mais faire une résection aussi étendue que possible. On fait alors une suture soignée en surjet serré au catgut des lèvres dure-mériennes. Les masses musculaires sont réunies par des points profonds et enfin la peau est suturée. Jamais de drainage : le drain favorise l'infection secondaire (cas de Lambret).

» Voie extra-dure-mérienne. — Pour éviter la perte de liquide céphalo-rachidien tant pendant qu'après l'opération et

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la méningite, Guleke a proposé et réalisé de sectionner les racines en dehors de la dure-mère. C’est cette technique que nous avons suivie, après l'avoir expérimentée deux fois sur le cadavre. Ici, il faut réséquer les vertèbres de même chiffre que Îles racinés, puisque ces racines sont réséquées près et en dedans du trou de conjugaison ; donc l'incision cutanée et la résection porteront sur les VIF, VIIE, IX°, X° vertèbres. Il faut pousser très latéralement la résection de la paroi postérieure du canal rachidien, car c'est tout à fait latéralement qu'il faut aller chercher les racines. L'étui dure-mérien est alors délicatement récliné d'un côté avec un écarteur mousse : on fait ainsi apparaître les racines du côté opposé. On les isole des vaisseaux qui les accompagnent et cet isolement ne va pas sans un écoulement sanguin qu'il faut tamponner incessamment. Dans cette partie de leur trajet entre la dure-mère et l'os, les racines ont une gaine fibreuse indépendante. Avec un petit crochet à strabisme, on les isole l’une de l’autre et, d’un coup de fins ciseaux, on sectionne au ras de la dure-mère la racine postérieure et sa gaine (Leriche), sans s'occuper, comme le faisait Guleke, d'isoler la racine de sa gaine : l'écoulement céphalo-rachidien est insignifiant. Enfin on résèque la racine, saisie avec une pince, jusqu’au ras de la paroi osseuse. Rien à dire sur la fin de l’opération.

» Soins post-opéraloires. — Pansement très épais. Le malade doit rester dans le décubitus latéral ou ventral pour éviter la compression : la section radiculaire peut provoquer, en effet, des troubles trophiques amenant parfois, quoique rarement, la désunion et la lenteur de la cicatrisation de la plaie (cas de Lambret, de Leriche et Cotte) : il faut donc les éviter dans la mesure du possible. La température est prise régulièrement; on veille aux selles et àla miction ; s'il y a rétention d'urine, le malade est sondé. Quand tout marche bien, on ne fait qu'un seul pansement pour enlever les points de suture. Si au contraire il y a de la température, des douleurs intercostales, il faut aller voir : le plus souvent, quand on suivait la voie intra-dure-mérienne, il se formait dans les masses musculaires soit un hématome, soit une collection rachidienne.

AR S'ils sont peu abondants, on n’y touche pas. S'ils sont abondants, on leur livre issue au stylet ou à la sonde cannelée, mais jamais de drain. Contre les autres complications possibles, en particulier contre la méningite, contre la parésie des membres inférieurs, il y a malheureusement peu à faire. »

On peut se douter par cet exposé que l'opération de Fôrster exige de la part du chirurgien, en même temps qu'une habileté assez grande, un soin méticuleux et attentif, comme en général toutes les opérations qui portent sur le système nerveux. Il y a notamment quelques difficultés: Nous avons vu qu'il n’était pas toujours facile de reconnaitre et d'isoler les racines, de distinguer les racines postérieures entre elles et, comme le fait remarquer Hovelacque (Thèse de Paris, juin 1912), de mettre avec exactitude sur celle que l’on tient en main le numéro d'ordre qui lui correspond d’après les points de repèreanatomiques. Enfin on ne peut pas toujours aisément distinguer les racines postérieures d'avec les antérieures ou d’avec des formations toutes différentes, tractus conjonctifs (Schwartz) ou méningite avec exsudats blanchâtres et brides vélamenteuses nacrées (Leriche et Cotte). Souvent aussi, comme l’indiquent Chipault et Demoulin, après l'ouverture du sac dural et l’écoulement du liquide céphalo-rachidien, les racines postérieures apparaissent enchevêtrées dans les mailles affaissées du tissu arachnoïdien, comme dans une toile d’araignée, d’où il est difficile de les isoler. Dans un cas, enfin, Tietze a trouvé les racines soudées à la moelle, puis pliées dans leur trajet par des adhérences à la dure-mère.

On a encore fait à l'opération de Fôrster-Küttner le reproche de provoquer, malgré la position imposée au malade, une perte de liquide céphalo-rachidien qui peut lui être préjudiciable. Il est vrai que bien des chirurgiens ont opéré à l’intérieur des méninges sans inconvénients. Mais il est à noter que presque tous les auteurs sont d’accord pour constater qu’en dépit des précautions ‘prises l'écoulement est toujours abondant, quelquefois total et mortel. Après l'opération, la fusion du liquide céphalo-rachidien à travers les lèvres de la plaie peut empêcher la réunion par première intention et déterminer Ja formation

Baïllet, . Hi]

RE d’une fistule (Bennet, Tietze) qui peut persister quelquelois pendant un mois, porte toujours ouverte à l'infection méningée.

Une autre complication souvent grave peut provenir du fait d'une hémorragie intra-dure-mérienne, soit par section d'une des artères rachidiennes, soit par section d’une de ces artères qui abordent isolément la moelle. C'est à cette hémorragie que l'on attribue la paraplégie, généralement passagère, consécutive à l'opération et l'apparition de douleurs persistant quelquefois longtemps après.

Et que dire des complications infectieuses, puisque sur 49 cas d'opération de Fôürster dans les crises gastriques du tabes, Hovelacque signale 6 cas de mort par méningite post-opératoire, dont le deuxième malade opéré par Küttner.

Aussi est-on en droit de préférer à l'opération de Küttner celle de Guleke dont les avantages sont appréciables: Pas de perte de liquide, donc pas de fistule rachidienne et moins de chance d'infection méningée. De plus, au moment de l'opération, l’hémorragie intra-méningée n’est pas à redouter. La plus grande gène vient des plexus veineux très développés, anastomosés d'une façon serrée autour des racines, au point qu'il est impossible de les récliner. De ce fait l'opération est plus sanglante et moins brillante, mais le tamponnement suffit à remédier à l'hémorragie et il ne semble pas qu'on en doive redoutér de graves inconvénients.

C'est sous l'influence de ces idées que M. Charbonnel préféra employer la technique de Guleke pour le cas de crise gastrique tabélique qu'il lui fut donné d'opérer. Voici, du reste, l'observation du malade et les détails de l'intervention.