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note de plus à chaque section une accélération manifeste du pouls et de la respiration. La racine saisie avec une pince est enfin sectionnée au ras de la paroi osseuse. Même intervention sur les VIF, VIIE et IX° racines droites. A noter que tous ces temps opératoires s’exécutent au milieu d’un écoulement de sang pas très abondant, mais continuel et assez gênant. Enfin, suture en surjet serré et points profonds des masses musculaires et suture de la peau. Pas de drainage, le drain favorise l'infection.

Suites opératoires. — Le malade est peu shocké. La température est restée continuellement normale. Le premier jour, il y eut une rétention d'urine qui a rapidement cédé. On note aussi une parésie légère des membres inférieurs, sans troubles de la sensibilité objective. Le malade se plairt de douleurs variées, et il est assez difficile d’ailleurs de démèler la vérité dans ses asserlions : il se plaint de la tête, du basventre, des jambes. Mais 2/ ne souffre plus de l'estomac, si bien qu’au quatrième jour il peut manger comme tout le monde, sans souffrir ni vomir, ce qu'il ne pouvait faire depuis près d’un mois. La plaie réunit per primam; il n'y a eu qu'à évacuer, le douzième jour, au stylet quelques grammes de liquide céphalo-rachidien, épanché entre les masses musculaires.

Pendant le mois d'août, le malade continue à s’alimenter, à reprendre un peu de poids. I ne vomit qu’une seule fois. Mais il se plaint, bruyamment, de douleurs variées, surtout dans les reins et le bas-ventre, et de constipation opiniàtre, accompagnée de météorisme intestinal : il s’agit là, probablement de crises entéralgiques. La parésie des membres inférieurs persiste; le malade mobilise ses membres dans son lit, mais affirme ne pas pouvoir marcher.

En septembre, l’état ne change pas. Il y à deux vomissements peu abondants; l'alimentation reste suffisante, bien meilleure, au dire de tous ceux qui entourent le malade, qu'avant l'opération. Enfin la parésie rétrocède et la marche devient possible. Les crises sous-ombilicales persistent d’ailleurs, aussi violentes, si l’on en croit les cris et les contorsions manifestement exagérés et habituels du malade.

En octobre et en novembre (cinquième mois) enfin l’état reste le même : les douleurs dorso-abdominales paraissent très vives, mais

ROUTE sont surtout sous-ombilicales : on est obligé de revenir à l'emploi de la morphine (1).

En somme, si l’action sur les crises gastriques a été certaine el semblese maintenir encore (cinquième mois), le résultat n’en reste pas moins très incomplet, autant du moins qu’on puisse s’en rendre compte au milieu du complexus psychopathique : cette insuffisance du résultat local est due, tout élément psychique étant mis à part avec l'importance qui lui revient, non à une récidive (il n’y a pas eu récidive), mais probablement à l'insuffisance de l'opération qui, comme nous l'avons dit, a porté sur un nombre trop restreint de racines. Si nous devions intervenir à nouveau, nous pratiquerions de chaque côté l’arrachement des V°, VI, X° et XI° nerîs intercostaux.

Cette observation n’est qu’un demi-succès, puisqu’aux douleurs gastriques ont succédé les crises entéralgiques, et il est regrettable que le malade repousse une nouvelle intervention qui pourrait, comme dans le cas de Guleke, lui procurer une amélioration définitive.

Elle est cependant intéressante au point de vue des suites opératoires (la rétention d'urine et la paraplégie consécutives).

Les troubles vésicaux ont été signalés par Leriche et Cotte : ils sont le plus souvent passagers, mais cependant Sänger et Bornhaupt ont noté deux faits plus graves de cystite purulente. La parésie des membres inférieurs est assez rare, puisque nous ne l’avons rencontrée que #4 fois dans le relevé de 61 observations. Dans le cas de Nonne elle dura douze jours, dans celui de Becker trois semaines, dans celui de Charbonnel près de deux mois. Plusieurs hypothèses ont été émises pour en expliquer le mécanisme. On a d’abord pensé à la compression exercée sur la moelle par un hématome. Dans une opération aussi sanglante que celle de Guleke, on n’est jamais sûr d’avoir ligaturé tous les vaisseaux et lari définitivement l’hémorragie. On à accusé aussi l’écartement trop brusque de la moelle

(1) 25 Novembre 1912. Il y a quelques jours, le malade a été pris d’une hématémèse, ce qui semble impliquer l'existence de lésions stomacales. V. Guizzaix, Société de neurologie, 7 novembre 1912.

pendant l'opération, ou bien les phénomènes de dégénérescence conséculifs à la section des racines. Dans l'observation du cas signalé par Heile où l'intervention fut suivie de paralysie flasque avec anesthésie des membres inférieurs, la mort du malade au bout de trois mois et demi permit de voir à l’autopsie une « dégénérescence de la partie inférieure de la moelle, sans que d'ailleurs un hématome ou des adhérences vinssent donner la cause apparente de cette dégénérescence. »

Eu dehors du choc et de la méningite qui ont été les principales causes de mort on a encore signalé, parmi les accidents des suiles opératoires, l’atonie et le météorisme abdominal (Bierens de Hann, Tick), la lenteur de cicatrisation de la plaie par troubles trophiques (Leriche, Braun, Lambret), des escarres de décubitus (Bierens de Hann), etc.

Au 39% Congrès de chirurgie allemand, Fôrster ne publiait que les trois cas que nous avons relatés, dont une mort par accident opératoire. Leriche et Cotte,dans le numéro du Journal de chirurgie de mai 1911, en résumaient 11 dont 2 morts. En juin 1911, Fôrster publiait à la section chirurgicale de la Société royale de Londres les résultats de 28 opérations dont 3 morts, 23 succès et 2 échecs. Lenormant arrivait à 30 cas avec 6 morts, en décembre 1911 (Presse médicale) (1).

Depuis, les opérations de radicotomie postérieure se sont multipliées et répandues : il est donc impossible d’en établir une statistique complète et exacte. Si nous ajoutons aux 30 cas de Lenormant, après revision sur les relevés de Fôrster, les cas de Thomas-Hall, Franke, Frankl-Hochwart, Von Angerer (5), Heile, Groves, Bondareff, Turner, Von Eiselberg (5), Leriche (5), Lotheissen (3), Byron Bramwell (2), celui de Charbonnel et les 3 cas rapportés par Hovelacque dans sa thèse nous arrivons à un ensemble de 61 cas dont 10 morts : les 6 cas rapportés par

(4) Cas de Küttner (3), Bruns et Sauerbruch, Enderlen, Tick (2), Moskowiez, Bierens de Hann, Tietze (3), Thomas et Nichols, Becker, Mainzer, Guleke (5), Schlesinger, Federmann-Lewandowsky, Nonne (3), Sänger, Bornhaupt, Lambret, Leriche et Cotte, Exner.

Lenormant, 3 cas rapportés par Hovelacque et le cas de Heiïle ; ce qui fait une mortalité de 15 °/, (Mazade, Thèse de Lyon 1912 arrive à la même proportion sur 42 observations) au lieu de 23 °/, (Lotheissen sur 39 cas) ou 20 */, (Lenormant sur 30 cas).

Cette diminulion dans la mortalité est due en partie au perfectionnement d'une technique dont la mise au point est délicate el la pratique peu ancienne, peut-être aussi au fait que nombre d'observations comptées dans ces premières statistiques ont trait à des laminectomies ou des radicotomies peu étendues.

En revanche, les résultats thérapeutiques dont ces morts sont la rançon ne laissent pas d’être encourageants. La lecture des observations donne une impression favorable, quoiqu'il y ait lieu de distinguer les résultats immédiats des résultats éloi-. gnés. Les premiers sont le plus souvent remarquables et les succès fréquents. La majorité des observations signale ‘la cessation des crises et des vomissements. Le malade reprend peu à peu du poids et se déclare amélioré. Il n’y a que les cas de Mainzer, de Guleke, de Schlesinger, de Federmann, de Heile où il n’y eut aucun résultat immédiat, ou même aggravation dans celui de Heile. Les résultats éloignés, pour n'être pas toujours suivis, montrent une fréquence assez grande de récidives en moyenne vers le sixième mois. C’est dire, et Küttner y insiste à propos de ses propres cas suivis très souvent de récidives, qu'il faut attendre « plus longtemps qu’on ne le fait d'habitude » pour juger le résultat éloigné.

À quoi sont dues les récidives ? Est-ce à une régénération des racines, toujours possible puisque le ganglion rachidien n’a pas été enlevé ? Est-ce à l’évolution de la méningite chronique postérieure ? Est-ce que la voie sensible sympathique étant interrompue, l'irradiation douloureuse se fait par le pneumogastrique ? C'est ce qu'avaient pensé Leriche et Cotte en pratiquant l’élongation du plexus solaire dans l'observation que nous avons rapportée. Est-ce enfin que la cause étant centrale et la lésion siégeant dans les cordons postérieurs eux-mêmes, l'intervention ne pouvait être qu'inefficace. Tout cela est possible et pour répondre à ces différentes interrogations qui mettent en question

la responsabilité de la récidive, il faudrait être d'accord sur l'origine même du tabes et la pathogénie des crises.

Une donnée cependant résulte de l'expérience: Fôrster luimême et avec lui Guleke et Groves pensent qu’une partie au moins de ces insuccès est due, nous y revenons, à la section d'un trop petit nombre de racines. Il faudrait réséquer au moins cinq racines et même plus, de la V° à la XIe, pour exercer une action suffisante, non seulement sur les crises stomacales, mais encore sur les crises intestinales qui ne manquent pas de se révéler une fois les premières disparues. Mais alors, les conditions de l'opération en sont singulièrement aggravées.

Malgré cela, il n’en reste pas moins vrai que l'opération de Fôrster marque un progrès dans le traitement des crises gastriques, et tel malade opéré par Küttner restait guéri quinze mois après l'intervention.

Entre les deux procédés Fôrster-Küttner et Fôrster-Guleke, en dépit du discrédit dans lequel le tient Lotheissen et Küttner, nous choisirions plutôt le dernier et nous conclurons, avec le docteur Charbonnel, que «lorsqu'on pratique une radicotomie postérieure, c’est actuellement à la voie extra-dure-mérienne, bien moins dangereuse et très praticable, qu’on doit donner la préférence. »

Tout récemment (novembre 1912), Sicard et Desmarest ont proposé une nouvelle intervention qu'ils nomment la gangliectomie rachidienne dorsale. Cette opération se rapproche par sa technique de celle de Guleke; mais, comme dans l'esprit des auteurs, elle a été imaginée pour « agir efficacement et d’une facon certaine sur le ganglion rachidien », nous parlerons d'abord de l'opération de Franke qui a le même but et nous discuterons après les mérites respectifs de l’une et de l’autre.