RS VE

Parturier). C’est pour éviter ce danger que dans sa dernière communication (Journal médical français, juillet 1912), Leriche conseille de reporter l’incision un peu plus en dehors de la ligne médiane, c'est-à-dire à plus de quatre travers de doigt. L'intercostal interne, plus épais à ce niveau, formera une protection plus efficace à la plèvre. |

Maire et Parturier (Presse médicale, juillet 1912) avaient opéré leurs deux premiers malades par une incision unique de la peau, mais horizontale, longue de 12-15 centimètres suivant la VIIE côte, à partir de quatre travers de doigt de la ligne épineuse. La peau étant réclinée et décollée en haut et en bas, des incisions musculaires horizontales successives mettent à nu chacun des nerfs qu’on se propose d’arracher. Ils ont d’ailleurs abandonné cette technique et reconnaissent que l'incision verticale unique, jusqu'au gril costal, qui divise les masses musculaires suivant la direction de leurs fibres est préférable et rend la recherche des nerfs intercostaux moins profonde et plus aisée.

Au point de vue des lésions produites sur le ganglion rachidien, ce à quoi doivent porter tous les efforts de l’opérateur, Leriche arrive par sa technique à des résultats inconstants. Sur un malade opéré par lui il déclare que sur les dix nerfs intercostaux arrachés, deux fois le nerf s’est rompu à peu de distance du point où il a été découvert, six fois le segment de nerf arraché mesurait 8 à 10 centimètres, et enfin deux fois, avec le bout central du nerf, il amena non seulement le ganglion rachidien, mais même la racine rachidienne afférente. Il est assez difficile d'expliquer ces divergences dans les résultats, la technique, étant pour chaque cas la même de point en point, ne pouvant être mise en cause. «Il semble, dit Leriche, qu'il y ait une grande variabilité dans la fixité du tronc sur lequel on exerce la traction. Quelques-uns gros, solides, résistants, présentent une mobilité telle que dès les premiers tours de pince on peut prévoir que l’arrachement se fera dans de très bonnes conditions. Pour d’autres, au contraire, on éprouve d’emblée une grosse résistance et on a l’impression très nelte que malgré la lenteur des manœuvres de traction, sur l'utilité de laquelle

TA

Franke à attiré l'attention, l’arrachement du nerf sera moins efficace ». Et c'est peut-être là une cause d’insuccès ou tout au moins de récidive.

D'ailleurs déjà, en juin 1912, Sicard et Leblanc faisaient remarquer, à la Société de neurologie, que sur le cadavre la traction faite sur le nerf au point d'élection signalé par Franke ne produit pas en général d’avulsion ganglionnaire et les auteurs concluent à l'inefficacité de l'opération.

Il est facile de se rendre compte de ces résultats en se repor-

tant au schéma ci-joint, représentant un nerf intercostal (a) avec le ganglion sympathique (4) et les rami communicantes afférents (c), les racines et le ganglion rachidien (d). On voit que plus on se reportera en dehors, comme le veut Leriche, plus l'opération sera facile et aura moins de chance de léser la plèvre à cause de l’intercostal interne qui va en s’épaississant. Sur le vivant, il est peut-être moins facile que sur le cadavre d'éviter

par es

la blessure de la plèvre. Déjerine et Tinel ont fait récemment encore communication (novembre 1912) à la Société de neurologie de trois cas où ils ne purent éviter le pneumothorax double. L’une des malades mourut, mais elle était tuberculeuse, dans un élat de cachexie extrème. Pour les deux autres, il n’y eut pas de suites fâcheuses.

Mais en agissant en e on aura peu de chances d’agir sur la voie sympathique f et, à plus forte raison, sur le ganglion spinal g. Je sais bien qu’on peut compter sur la dégénérescence possible secondaire, mais encore est-elle hypothétique et incertaine. En tous cas, ou bien le nerf se rompra en g, n'agissant alors que sur la voie réflexe douloureuse que représente le nerf intercostal, ou bien il se rompra, le plus souvent, en h, interrompant alors de façon effective la voie sympathique et c’est déjà un premier résultat; mais très rarement, 1 fois sur 25 (Charbonnel), le ganglion viendra avec le nerf. C’est pourquoi, Mouriquand et Cotte (Presse médicale, septembre 1912) conseillent, au contraire de Leriche, puisque l'intervention pour être efficace doit à tout prix porter sur le ganglion, « de faire l’incision paramédiane à 3 centimètres seulement de la ligne épineuse et, après avoir rejeté en dedans les muscles spinaux, de réséquer à la pince coupante les apophyses transverses. On isole ainsi facilement le nerf intercostal au sortir même du trou de conjugaison. De cette façon, on peut exercer une traction beaucoup plus directe sur le ganglion et en tout cas on est sûr, si celui-ci ne vient pas, d'interrompre la continuité du nerf en amont de l'émergence des rami communicantes sympathiques. On pourrai même par là, si l'on voulait, faire à ciel ouvert une injection neurolysante d'alcool à l’intérieur du ganglion à travers le trou de conjugaison, comme l’a conseillé Max Kappis. »

Nous nous sommes rendu compte nous-même par des expériences sur le cadavre, faites sous l'inspiration et à la suite de Charbonnel, que l'opération de Franke, pratiquée de cette façon, n’était pas beaucoup plus compliquée que suivant le mode préconisé par Leriche. En tout cas, au point de vue de l’avulsion ganglionnaire ou de l'interruption de la voie sympathique,

ra

les résultats ne sont pas comparables et tout en faveur du procédé de Mouriquand et Cotte. Dans ces conditions, l'isolement du nerf près de son trou de conjugaison est très facile : il apparail, Cheminant à égale distance des deux côtes, accompagné de ses vaisseaux. Si l'incision initiale a été suffisamment large pour donner beaucoup de jour, point n’est besoin, ainsi que le fait remarquer Charbonnel, de réséquer les apophyses transverses. C'est une manœuvre qui complique sans grand avantage une opération déjà longue et dont le principal mérite a été jusqu'ici la simplicité d'exécution. « Quant à la possibilité d’injecter de l'alcool dans la région ganglionnaire pour compléter l'intervention, elle existe sans résection des apophyses transverses, en suivant le trajet du nerf bien dénudé et isolé, aussi en dedans que possible vers le trou de conjugaison qui se trouve à environ 1 cent. 1/2. C’est donc la technique simple, primitive que nous conseillons en définitive, mais avec report en dedans de J'incision cutanéo-musculaire (trois travers de doigt des apophyses épineuses) et action sur le nerf en un point aussi rapproché que possible des articulations costo-transversaires. »

On a fait au Franke quelques reproches d'ordre pour ainsi dire anatomique, tel que celui, émis par Fôrster, d’arracher les racines motrices et de produire des lésions dans la moelle: objections peu fondées si l’on considère que jusqu'ici aucun fait clinique n’est venu les confirmer. Car si Sicard et Leblanc (Revue neurologique, 15 août 1912), Charbonnel, ont constaté qu'à ciel ouvert, c’est-à-dire lorsqu'on dégage de toute attache fibreuse ou osseuse, le nerf, le ganglion et les racines jusqu’à la dure-mère en enlevant apophyses transverses, articulaires, lames, etc., la traction exercée sur le nerf se transmet directement aux racines surtout les antérieures et ne va pas sans lésions de la moelle et déchirures de l’étui dure-mérien, il n’en est pas de même dans l'opération de Franke où le dégagement du nerf est bien loin d’être aussi complet. D'ailleurs ne reproche-t-on pas précisément à l'opération de Franke (Sicard et Desmarest) de n’atteindre même pas le ganglion?

On lui a reproché également d’être une opération aveugle, ne

PLV TC NE

pouvant logiquement conduire qu’à des résultats incertains. L'opération de Franke est, en effet, moins précise que celle de Fôrster: On escompte les effets d’un traumatisme indéterminé qui se produit le plus souvent hors du contrôle de la vue et dont les bénéfices ne sont pas assurés. Mais les observations sont là, nous le verrons tout à l'heure, qui proclament l'efficacité indubitable de l'opération de Franke et suffisent à anéantir les objections théoriques.

On a dit encore et avec plus de raison que le nerf intercostal étant un nerf mixte, sa section ne pouvait ne pas produire de troubles dans les territoires énervés. On observe, en effet, presque toujours dans la zone sus-ombilicale une parésie très marquée de la paroi abdominale en même temps qu’une anesthésie complète notablement étendue. Leriche prétend même que cette parésie peut avoir dans certains cas des conséquences telles qu’elle expose le malade à une véritable éventration, et de ce chef, il restreint la pratique du Franke aux malades âgés, préférant le KFôrster pour ceux, plus jeunes, susceptibles de mener une vie active.

Si nous laissons de côté les 2 cas de Clairmont qui ne rentrent pas dans la technique de Franke, nous avons pu réunir une statistique de 12 cas avec 2 morts non imputables d’ailleurs à l'opération: une malade de Franke mourut au bout de quelques semaines d’une pleurésie purulente, une malade de Déjerine et Tinel, tuberculeuse et cachectique, morte six heures après l'intervention. À côté de ces cas malheureux, on relève 3 cas de Franke qui sont des succès, dont l’un, le premier, se maintient guéri depuis deux ans déjà ; un malade de Déjerine et Tinel est guéri depuis neuf mois; enfin 2 cas de Maire et Parturier opérés il y a un an n'ont pas récidivé. Dans d’autres cas, les résultats sont moins brillants. Chez un malade de Kelling (de Dresde), les crises gastriques ont cessé ; mais l'opération ayant été incomplète (arrachement des VIF, VIIF, IX’, X° nerfs intercostaux), des crises intestinales ont apparu. De même chez le malade de Mouriquand et Colte: cessatian complète des crises, mais apparition de douleurs névralgiques intercostales où les

ro —-

auteurs craignent l'annonce d’une récidive. Un malade de Déjerine et Tinel ayant récidivé après six semaines, une injection d’électro-mercurol dans les méninges détermina une méningite aseptique dont il mourut. Enfin une malade opérée par Cade et Leriche a récidivé huit mois après.

Il y a, comme pour l'opération de Fôrster, deux façons principales d'expliquer les récidives :

1° Ou bien, il faut admettre que le nombre des nerfs arrachés a été insuffisant. Généralement, en effet, l'opération ne porte que sur cinq racines, VII, VII, IX°, X°, XIe. Or, la V° et la VE racines appartiennent déjà au grand splanchnique et la XI intéresse également le plexus solaire. Comme l'opération de Fôrster, l'opération de Franke devra donc être large et porter sur huit racines, de la V° à la XIF°, ce qui n’est pas sans en allonger la durée.

2° Ou bien, il faut faire intervenir la régénération des fibres et, dans cette hypothèse, le cas de Mouriquand et Cotte est fécond en enseignements. Ces auteurs ont pu suivre sur leur malade et relever sur des schémas la diminution de la zone d’anesthésie au niveau de la région thoraco-abdominale. En même temps, le malade voyait apparaître des névralgies intercostales en forme de crises. Ce retour de la sensibilité superficielle d’une part et, d'autre part, la production d'épisodes douloureux critiques dans la même région, ne peuvent-ils être regardés comme le symptôme d’un travail de régénérescence nerveuse ?

Pour parer autant que faire se peut à ces inconvénients, il semble qu’il faille intervenir le plus largement possible.

Que dire enfin des autres causes, d'échec ou de récidive déjà envisagées à propos de l'opération de Fôrster, notamment la propagation des lésions à l’intérieur même des cordons postérieurs, hors de la portée de toute action chirurgicale. Et encore ! Schüller n’a-t-il pas proposé la section de la voie sensitive centrale au niveau des cordons latéraux de la moelle ! !

En résumé, l'opération de Franke a sur celle de Fürster des avantages incontestables qu'elle doit à sa bénignité et sa facilité

Baillet, k

NO relative d'exécution. Mouriquand et Cotte font, de plus, reratquer qu'elle agit en outre sur le nerf intercostal lui-même, qu’elle arrache, et qu’on est en droit d’en attendre la suppression des douleurs en ceinture fréquemment irradiées le long de ce nerf.

Tout dernièrement (Presse médicale, 6 novembre 1912), Sicard et Desmarest ont fait à l’opération de Franke des critiques sévères en faveur d’un procédé dont ils sont les inventeurs, la gangliectomie rachidienne extra-dure-mérienne. Ils reprochent au Franke d’être, ou inutile en agissant insuffisamment sur les ganglions rachidiens comme le prouvent, ainsi que nous l'avons vu, leurs recherches cadavériques, ou nuisible et dangereuse si l’on veut la rendre efficace, à cause des désordres graves qu’elle provoque soit du côté des plèvres, soit du côté de l'étui dure-mérien. Ils lui substituent une opération dérivée du Fôrster-Guleke, consistant d’abord en une laminectomie : puis arrivés sur les racines, ils placent une ligature sur elles le plus près possible de l’étui dure-mérien et une pince de Kocher en dehors, sans s'inquiéter d'isoler la racine sensitive de la racine motrice. [ls sectionnent entre la ligature et la pince et arrachent avec celle-ci le bout périphérique du paquet radiculaire qui vient avec le ganglion rachidien. Le résultat est évidemment précis et certain au point de vue de l’avulsion ganglionnaire. On peut toutefois lui faire le double reproche d’arracher un nerf mixte comme le Franke et de nécessiter une laminectomie étendue, donc grave, comme le Fôürster. Il n'existe qu’une seule observation, trop récente cependant (opération 10 juillet 1912) pour que le résultat heureux obtenu puisse être interprété comme une preuve de la supériorité du procédé. Nous avons vu, d’ailleurs, que même dans les opérations qui satisfont le plus l'esprit dans ses conceptions pathogéniques on n’est jamais à l’abri des récidives avec une maladie comme le tabes, qui n’en continue pas moins son évolution. À priori, à part ces deux reproches (et en réalité ils sont bénins, la laminectomie dorsale ayant cessé d'inspirer des craintes grâce aux perfectionnements de la technique), il n’est pas impossible que la gangliectomie devienne l’in-

Zeb ME tervention de choix. Mais, acluellement, le Franke lui oppose

toujours avec les succès de sa statistique l'avantage d’une facilité incontestablement plus grande.