CHAPITRE I

Interventions portant sur le pneumogastrique

Nous avons vu que dans la pathogénie des crises gastriques tabétiques, une part était réservée aux lésions du pneumogastrique et Fôrster a, dès les premiers, distingué dans la symptomatologie des crises celles qui dépendaient du nerf vague. Nous avons vu que ces crises, difficiles ‘d’ailleurs à diagnostiquer et peu fréquentes, se caractérisaient par l'association aux phénomènes gastriques de troubles cardiaques, généralement bradycardie, spasme laryngé, dyspnée, angoisse, dilatation pupillaire, etc., qui paraissent relever d’une origine bulbo-protubérantielle. En même temps, on n’observerait pas les phénomènes d'irradiation douloureuse dans le territoire des intercostaux (douleurs en ceinture, constriction thoracique, hyperesthésie cutanée thoraco-abdominale) qui semblent caractériser les crises d’origine sympathique.

Enfin le pneumogastrique est le nerf du vomissement et il était naturel de penser qu’il pouvait avoir une action dans un épisode où le vomissement tient une place prépondérante, au point qu'il persiste quelquefois après la suppression des phénomènes douloureux par l'opération de Fôrster : les crises ne se traduisant plus alors que par leur réaction motrice. Témoin, un cas d'Exner lui-même, où dès la cinquième semaine le malade se remit à vomir sans phénomènes douloureux.

C'est en vertu de ces considérations qu'Exner (de Vienne) proposa et exécuta dans deux cas l'opération suivante, dite vagotomie double sous-diaphragmatique.

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Voici la technique qu'il suivit :

Opération. -— Laparotomie sus-ombilicale médiane, libération de la face antérieure de l'estomac, légèrement adhérente. On abaisse l'estomac dilaté et on découvre le cardia. Au-devant du cardia, on incise le péritoine juste au niveau de l'orilice diaphragmatique et on amène sous le diaphragme, par traction, 3 centimètres d'œsophage de la portion intra-thoracique. On découvre et on isole les deux pneumogastriques avant leur division et on en résèque À centimètre. On ferme alors la fente péritonéale eton termine par une gastrostomie (procédé Witzel), après avoir introduit un drain de caoutchouc épais pénétrant à travers le pylore jusque dans le duodénum, pour combattre la dilatation paralytique de l'estomac, qui doit succéder a priori à cétte double section des nerfs vagues (ce drain est ramené dans l'estomac au huitième jour et enlevé à la troisième semaine).

En effet, des recherches récentes de Roubacheîf (de Moscou), sur les conséquences de la section bilatérale des nerfs pneumogastriques immédiatement au-dessus du diaphragme, pratiquée sur le chien, c’est-à-dire en somme l'opération d'Exner, l'ont conduit à ces conclusions : On ne constate jamais les vomissements et la gène de la déglution consécutifs qui sont l’apanage de la vagotomie haute, et il n’y a pas de paralysie de l’œsophage. Quant à la motricité gastrique, on observe, soit à l’aide d'une fistule stomacale, soit par l'examen radioscopique, qu’elle est notablement affaiblie du moins passagèrement, mais redevient normale au bout de huit jours. Peut-être cette diminution de la tonicité stomacale est-elle seule cause de la distension aiguë de l'estomac consécutive à la vagotomie, peut-être faut-il faire intervenir une hypersécrétion gastrique (Fritsch). Quoi qu'il en soit, Roubacheff prétend, sans qu'aucun fait ne vienne l'appuyer, qu’il suffirait, dans le cas d’une vagotomie double chez l’homme, d'ordonner, dans les premiers jours, une diète assez stricte pour éviter la dilatation gastrique aiguë. Or Exner prétend avoir perdu sa seconde malade, qui succomba au bout d'une semaine, parce que le spasme du pylore ne lui permit pas d'introduire un drain dans le duodénum et de combattre la dilatation gastrique.

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Les opérations sont, à l'heure qu’il est, trop peu nombreuses pour qu'on puisse se prononcer d’une façon précise sur la lechnique la plus rationnelle. D'ailleurs Fôrster et Kütiner, à propos de la publication d’un échec par le procédé d’Exner, font remarquer que les lésions du vague sont très haut situées et que, pratiquer la vagotomie au niveau du diaphragme, c’est ne modifier qu'un peu la motricité gastrique sans atténuation possible des phénomènes douloureux, et ils envisagent le moyen d'intervenir sur le pneumogastrique entre le ganglion jugulaire et le bulbe !

En tout cas, dans le premier cas opéré par Exner et qui est un succès, l'examen histologique a bien montré une altéralion des nerfs réséqués, décelant une disparition presque complète des éléments nerveux sous l'influence de la sclérose. IL est vrai que dans le deuxième cas, qui fut un échec, les pneumogastriques n'élaient pas lésés.

IL est donc difficile de juger une opération en réalité mal connue et qui ne compte à son actif que 6 interventions, et l’on peut encore se demander si l’on doit admirer la virtuosité du chirurgien qui l’entreprit ou blâmer son audace.

Sur ces 6 cas, Exner a un succès sur deux opérations; von Eiselberg, deux succès sur trois opérations; et Küttner, un échec. Tel est, jusqu’à ce jour, le bilan de cette intervention.