A. — GRAND KYSTE CONGÉNITAL
OBsERvATION Î
Kyste congénital infecté du poumon Pneumotomie. — Drainage
Mme C..., 60 ans, in thèse Perrin. Dans les antécédents on note une longue histoire douloureuse gastrique, vraisemblablement ulcéreuse.
L'affection actuelle remonte au mois de décembre 1938. mais il est difficile de faire préciser le début exact, car depuis plusieurs mois elle toussait et crachaït légèrement. Il semble néanmoins que ce soit au mois de décembre que la malade ait constaté une recrudescence de ces symptômes.
En janvier, petite vomique, expectoration non fétide. Jamais d’hémoptysie.
La malade est vue par le DT Goxix qui la fait entrer dans le service du Professeur FromEnr. On essaie alors divers traitements médicaux (Emétine, Dagénan), et la bronchoaspiration (deux séances) qui furent inefficaces. Les crachats ne contiennent pas de B. K.
Entrée dans le service du Professeur Sanry le 21 avril 1939. Les radiographies simples, face et profil, montrent une grande cavité.
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On est frappé par l’aspect curieux de cette cavité, par son contour extrêmement régulier, par le fait que le poumon voisin est sain et non infiltré.
Un lipiodol bronchique ne pénètre pas dans la cavité, il en dessine les contours sur le cliché de profil.
Se basant sur la symphyse probable au niveau de la paroi antérieure de la cavité, on la ponctionne avec une aiguille fine. Ponction dans le IIIe espace intercostal gauche; au ras du sternum : la pression dans la cavité est de + 8, L’évacuation de l’air (50 cc.), ramène la tension à 0, + 2. Une quinte de toux fait revenir la pression à + 8. Cette épreuve a été répétée à quatre reprises différentes dans les jours suivants : elle a toujours donné des résultats identiques.
Par ailleurs on a recherché la pression pleurale. La plèvre est libre partout, oscllation — 2 + 1 sauf au niveau de la face antérieure de la cavité.
Intervention le 1€ mar 1939 (D'S Sanry, PERRIN). Anesthésie locale sur le repérage de la higne de niveau de l’abcès : quatrième cartilage costal au ras du sternum. Avant d’inciser on vérifie avec le manomètre qu’il n’existe pas de pression négative entre la peau et la cavité. Dans la cavité, la pression est positive à + 10, analogue à celle trouvée précédemment.
Incision des plans superficiels, résection du quatrième cartilage costal, ligature des vaisseaux mammaires internes et du paquet vasculo-nerveux intercostal. La plèvre est alors à nu ; elle est manifestement cloisonnée. La pression dans la cavité est toujours positive à + 10.
On introduit dans la cavité un thoracoscope qui montre une poche pulmonaire dont les parois ne sont pas anfractueuses comme dans les abcès, mais lisse et présente un aspect vernissé analogue à celui que donne une paroi vésicale vue au cystoscope à travers la bulle d’air.
Ouverture de la cavité au bistouri, la paroi est bien mince (5 mm. environ). Aspiration de 250 grammes de pus vert bien lié, mais très fluide, sans odeur. Mise en place d’une sonde de Pezzer ; l’orifice est rétréci par quelques points de
F16. 1. — Radiographie de face.
Fie. 2. — Radiographie de profil.
RON me catgut ; les parties molles sont reconstituées au-dessus, aspiration par la sonde.
Les caractères de la paroi sont plus en faveur du diagnostic de kyste solitaire infecté secondairement qu’en faveur du diagnostic d’abcès pulmonaire.
Le 25 mai, les suites opératoires ont été simples. La température est tombée complètement. L’expectoration s’est rapidement tarie. Le niveau liquide a disparu dans la cavité, mais ses dimensions, bien que réduites par regonflement de la lame pulmonaire antérieure, vraisemblablement aplatie par hyperpression et libérée par le drainage, restent encore considérables.
Examen histologique (Professeur No).
Le fragment envoyé présente :
Sur sa face gauche, un épithélium cylindrique, apparemment pluristratifié du type bronchique, au-dessous duquel existe une infiltration linéaire de type lympho-plasmocytaire.
Au-dessous de cet épithélilum, nappe fibreuse plus ou moins dense suivant les points, également infiltrée par des lymphocytes, des plasmocytes et des histiocytes et contenant des îlots de parenchyme pulmonaire atélectasié.
On arrive ainsi sur la face droite du fragment, tapissé au niveau de sa partie supérieure, seulement par un épithélium cylindrique pluri-stratifié au-dessous duquel on retrouve une infiltration inflammatoire linéaire lympho-plasmocytaire Mais, tandis que l’épithélium s’interrompt brusquement, la ligne inflammatoire subsiste et finit par affleurer à la surface où elle est noyée dans un magma éosinophile fibrinoïde qui constitue, selon toute vraisemblance, la paroi de l’abcès. Il est difficile d'affirmer que ce magma fibrinoïde ne s’est pas substitué à un épithélium cylindrique dont on retrouve les vestiges au niveau de la partie supérieure.
On essaie pendant 45 jours d’affaisser la poche par aspiration continue sans résultat. Le volume d’air aspiré paraissait inférieur à celui qui remplissait le kyste à chaque inspiration.
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La malade, depuis sa sortie de l'hôpital, vient régulièrement se montrer, elle vide chaque matin sa poche kystique en prenant une position déclive, elle va aussi bien que possible, ne tousse et ne crache pas.
Le 2 février 1941, l'examen de la cavité kystique au pleuroscope montre une paroi rosée, lisse, régulière, apparaissant comme vermissée sans cordage, ni épaississement de la paroi. À la partie supérieure du kyste apparaissent les orifices de deux bronches. Le poumon est souple, pas de signes macroscopiques de réaction pulmonaire.
OBsERvATION II
Kyste congénital infecté du lobe inférieur gauche Lobectomie. — Guérison
Mme R..., M... Il s’agit d’une femme de 30 ans, n'ayant aucun antécédent personnel ou familial particulier.
En mars 1939, la malade eut un épisode pulmonaire intitulé grippe.
Rechute en avril avec toux et expectoration purulente se prolongeant. Une radiographie fut alors faite qui montre une image cavitaire gauche au vu de laquelle la malade fut envoyée immédiatement au Sanatorium à Hauteville, d'autant qu’elle présentait des signes généraux évoquant la tuberculose : amaigrissement et température subfébrile.
Mais les différentes observations faites en milieu sanatorial montrèrent : le retour rapide de la température à la normale, l’arrêt de la toux au bout de trois semaines et la reprise de poids, l’absence de bacille de Koch à tous les examens.
Un pneumothorax gauche fut institué pendant trois semaines. Il ne montra aucune rétraction de la cavité pulmonaire et ne mit en évidence aucune lésion de voisinage.
Une exploration lipiodolée ne permet pas d’injecter la cavité.
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Finalement, on abandonne pneumothorax et idée de tuberculose pulmonaire pour adopter le diagnostic de « kyste aérien du poumon », infecté de temps à autre ainsi qu’en témoignaient les poussées fébriles avec toux, expectoration fétide et niveau liquide visible à la radiographie, présentées de temps en temps par la malade.
En janvier 1940 la malade rentre à l’hôpital de Grange- Blanche dans le service de M. le Professeur Savy.
L'examen montre un bon état général et l’auscultation pulmonaire ne montre rien d’anormal, Il n’y a rien à signaler par ailleurs sauf un peu d’instabilité cardiaque et de tachycardie.
L'examen du sang est normal.
Une bronchoscopie faite le 4 février 1940 dans le service de M. le Professeur Sanry donne les résultats suivants :
Trachée : aspect normal.
Bronche droite : calibre normal, muqueuse normale, bronche du lobe supérieur normale, bronche du lobe moyen normale, bronche du lobe inférieur normale.
Bronche gauche : calibre normal, muqueuse rouge, un peu œædémateuse. Quelques sécrétions muco-purulentes. Bronche du lobe supérieur normale, bronche du lobe inférieur normale.
On ne peut retenir de cet examen que les deux points suivants : aspect umilatéral gauche d’une muqueuse un peu enflammée, ressemblant à ce que l’on trouve dans une bronchite banale.
Des tomographies montrent que la cavité est située à 6 centimètres du plan postérieur et à 9 centimètres du plan latéral gauche.
Une lobectomie est décidée. À partir du 16 mai 1940, un pneumothorax gauche préopératoire est établi par M. le Dr Govyer. Il montre l’existence d’une adhérence à la paroi postérieure.
Intervention le 27 mai 1940 (Professeur Sanry, DT Bazzi- VET).
Deux piqures de sédol une heure avant l'opération.
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