PRET

le pouls à 105, la respiration à 35; état général excellent.

Le drainage fermé donne environ 150 grammes de liquide rosé. La radiographie au lit montre que la quantité de liquide intrathoracique est minime.

Du quatrième au sixième jour, la température qui était remontée à 3805 s’abaisse progressivement jusqu'à 3705, pouls à 90, respiration à 24 avec un état général tout à fait satisfaisant.

Mais le sixième jour au soir, le drain étant peu à peu sorti du thorax, la malade ressent un brusque point de côté ; la température remonte à 3805, le pouls à 120, la respiration à 40 ; il y a certainement eu une rentrée d’air intrathoracique. Lorsque le lendemain on essaie de remettre un nouveau drain à la même place, on s'aperçoit que le trajet de celui-ci est fermé et si l’on obtient quelques oscillations manométriques, 1l n’est pas possible de retirer du liquide. Cependant, la radiographie montre qu'il existe un niveau qui remonte jusqu'au milieu du thorax. On fait alors un cliché de profil qui donne l’explication de ces faits en montrant un épanchement antérieur cloisonné. Il est difficile de savoir si cet incident est une conséquence de la chute du drain postérieur dont le trajet paraissait cependant obturé ou s’il s’agit d’un épanchement antérieur différent constitué progressivement et ayant manifesté ces symptômes aigus à un moment coïncidant avec celui de la chute du drain postérieur.

Le surlendemain, après deux ponctions ayant retiré chaque fois 50 ce. environ de liquide stérile et 75 ce. d’air, cet épanchement se reproduisant malgré tout, on décide de drainer cette poche à l’aide d’un petit drain de Monod qui est inséré dans l’aisselle sur la ligne axillaire antérieure. Celui-ci est mis en communication avec le récipient de drainage étanche, alors que le drain postérieur qui ne donne plus rien est fermé.

A la suite de ces manœuvres, l’état de la malade s'améliore

Le

progressivement ; la dyspnée diminue ainsi que le pouls et la température.

Une radiographie faite au dixième jour montre qu'il reste une lame lJiquidienne dessinant une courbe de Damoiseau prouvant ainsi qu'il n'y a plus de pneumothorax.

Durant les premiers jours de la période post-opératoire, la malade à eu en moyenne 6 ampoules de solu-camphre, 4 ampoules de pressyl, 1 à 2 ampoules de soludagénan, enfin de l'oxygène continu par sonde nasale.

La température de la malade tombe ensuite progressivement en lysis et atteint la normale environ un mois après la lobectomie. Dès le onzième jour, pouls à 70, respiration à 20. Le drain axillaire tarit rapidement et est retiré vers le vingtième jour. Le drain postérieur est laissé jusqu’au vingt-cinquième Jour. À son ablation, il reste un petit orifice soufflant mais qui s’obture spontanément et définitivement en deux jours.

Reprise de poids importante. Lever le 25€ jour. Une dernière radiographie montre une expansion pulmonaire presque totale. Le cul-de sac costo-diaphragmatique reste obseur et il persiste une petite image de densification au niveau du moignon de lobéctomie.

Examen histologique (Professeur NoëL).

La pièce envoyée est constituée par des plages de parenchyme pulmonaire atélectasié et parcouru par de grosses bronches à épithélium cylindrique cilié avec cartilage, glandes et gros vaisseaux. À ce parenchyme pulmonaire, fait suite une zone plus ou moins fibreuse où l’on retrouve des vestiges d’épithélium bronchique cubique mais dont la caractéristique majeure est d’être massivement infiltrée par des éléments lymphocytaires et surtout plasmocytaires. Cette zone précède immédiatement la face du fragment qui constituait la paroi même du kyste, face tapissée sur presque toute sa longueur par un épithélium cylindrique ou cylindrocubique difficilement identifiable en certains points mais bien reconnaissables en beaucoup d’autres.

Il convient de signaler que, autour des grosses bronches identifiables dans la pièce, on retrouve une infiltration plasmocytaire identique, quoique moins importante à celle ci-dessus signalée.

Le 1er décembre 1940, la malade revient dans le service sur les conseils du Professeur SaAnTy.

Son état général est peu satisfaisant. Après être restée plusieurs mois normale, la température oscille autour de 380. La toux et l’expectoration sont abondantes. De temps en temps la malade est dyspnéique.

Cet ensemble de symptômes mettent sur la voie d’une histoire tuberculeuse surajoutée : les examens de crachats montrent en effet la présence indiscutable de nombreux bacilles de Koch.

Les radiographies pulmonaires décèlent une grosse lobite vauche excavée. Devant cette poussée tuberculeuse rapide on demande au Professeur Noec de revoir minutieusement l'examen histologique de la pièce opératoire. Il confirme la nature kystique congénitale de la lésion, mais permet d'affirmer l’absence de signes d’imprégnation tuberculeuse du lobe enlevé.

La malade quitte le service pour regagner son domicile en montagne en attendant le début de sa cure sanatoriale.

OBsEervaTIoN III

Kyste congénital infecté du lobe inférieur droit Lobectomie. — Guérison

À..., M... Enfant de 6 ans envoyée dans le service par le Professeur MouriQuanD pour pyopneumothorax de la base droite.

Rien à signaler dans ses antécédents familiaux sauf une sœur morte à 15 ans vraisemblablement de tuberculose pulmonaire.

Varicelle, rougeole, coqueluche.

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En août 1939, l’enfant présente de la température pendant trois jours. Elle tousse, surtout la nuit. Cependant, bien qu'elle continue à aller à l’école, l’état général est mauvais, l'appétit diminue et son entourage remarque qu’elle à une haleine fétide.

Premier séjour dans le service du Professeur MouriQuanD du 1er au 11 mai 1940. L’haleine est en effet très fétide.

L'enfant tousse mais ne crache pas. Elle n’a pas de température.

L'examen pulmonaire montre une matité de la base droite et quelques petits râles humides après la toux.

Les ongles sont légèrement cyanosés.

Une ponction retire un liquide très peu abondant, un peu louche contenant de nombreux éléments : 50 % de cellules isolées, 40 % de polynucléaires non altérés, 10 % de lymphocvytes et quelques hématies, pas de microbe.

Deuxième sejour du 19 au 23 septembre 1940.

L'enfant a pris 1 kg. 300. L’état général s’est amélioré et bien qu’elle continue à tousser, elle ne crache pas. L’haleine est parfois très fétide.

Les ongles sont toujours légèrement cyanosés.

Le Professeur MouriQuanD note : « à la percussion, submatité nette de la base droite, tournant dans l’aisselle, mais sans courbe de Damoiseau. Obscurité à peu près totale de la base et des deux tiers du poumon droit en arrière. Murmure vésiculaire entendu au sommet, atténué dans l’aisselle, surtout perceptible en avant.

La radiographie montre une image typique de pyopneumothorax droit, elle est exactement comparable à celle du 13 juin 1940. Au-dessus, ombre largement ovalaire à discuter. Hile droit fortement chargé. Le pyopneumothorax paraît localisé à la partie inférieure, car on voit les ramuifications bronchiques à la partie supérieure. Cœur, n1 médiastin ne sont refoulés par l’épanchement hydro-aérique ».

Crachats : Pas de bacilles de Koch à l’examen direct.

La malade entre dans le service du Professeur Sanry le 23 septembre 1940.

Intervention le 26 septembre 1940 (Professeur SANTY, Drs M. Bérarp, Duroux).

Anesthésie générale.

Une ponction exploratrice dans le X® espace donne la sensation d'arriver dans un poumon élastique et de traverser secondairement une paroi résistante. On ne peut donc pas faire un drainage intercostal.

On réeaus la Xe côte, on voit bouger le poumon sous la plèvre. Il s’agit donc d’une grande cavité intrapulmonaire, probablement kyste congénital infecté. Il pénètre cependant un peu d’air dans la plèvre. On amarre le poumon avec 3 points à l'aiguille Sertix, dont l’un est accroché à la masse musculaire. |

Tamponnement à la gaze 1odoformée.

Le 10 octobre 1940 (DT M. Bérarp).

L'interprétation initiale de l’image radiographique était celle d’un pyopneumothorax. La tentative de drainage pratiquée par. le Professeur SanryY corrige ce diagnostic. Il s’agit bien d’un grand kyste pulmonaire infecté. Du reste, un des clichés tomographiques montre très nettement la communication de la poche avec une des grosses bronches. Le diagnostic est également confirmé par des radiographies de la malade prises en position horizontale.

On institue le postural drainage. La malade crache de 20 à 30 cc. de pus par Jour durant ces séances de bascule mais le niveau hquide visible à la radiographie ne semble pas diminuer notablement.

On décide une opération d’éxérèse. Un pneumothorax est facilement réalisé et décolle largement le poumon. Même au niveau de la cicatrice opératoire, il ne semble pas exister d’adhérence.

20 Intervention le 28 octobre 1940.

Enfant préparée avec un demi cc. de Pantopon depuis une demi-heure. On fait une nouvelle injection sous-cutanée

Ent

d’un demi ce. d’eucodal à 1 centigr. Somnolence, mais réactions psychiques normales : l’enfant réclame sa maman mais se calme très bien quand on lui parle.

Anesthésie locale sur le trajet de la VII® côte.

Résection de la VIIe côte, depuis le col jusqu’à l’extrémité antérieure. Résection d’un centimètre du col de la VIII côte.

Ouverture de la plèvre. Pneumothorax bien équilibré. Aspect très curieux du poumon : le lobe inférieur est occupé par le kyste qui apparaît comme une grosse masse sphérique du volume d’une pomme, parcouru à sa surface par de gros vaisseaux tortueux. Le sommet du lobe inférieur est peu affaissé, rose, ventilé par les mouvements respiratoires. Par contre, les lobes supérieur et moyen sont atélectasiés, violacés avec quelques taches roses.

Le lobe malade est adhérent au diaphragme par son bord inférieur et au sinus costo-vertébral. Par contre, la seissure est hibre.

On ponctionne le kyste et on aspire l’air et le liquide qui y sont contenus. Cette aspiration un peu brusque amène une réaction dyspnéique passagère et une quinte de toux.

On libère au ciseau les adhérences de la base du lobe avec le diaphragme. Ces adhérences sont presque uniquement marginales et se clivent assez bien, mais, leurs insertions sur la coupole diaphragmatique saignotent. Dans le sinus costo-diaphragmatique, la libération est assez diflicile et hémorragique.

On libère ensuite la zone adhérente de la face postérieure du lobe avec la paroi au niveau de l’incision exploratrice faite 1l y a un mois, sans difficulté.

Pour le temps pédiculaire, quelques gouttes de Schleich bien supportées. Tourniquet de Nelson armé d’un catgut n° 4. Serrage du tourniquet bien supporté. Protection de la cavité pleurale aux compresses d’acriflavine. Section du poumon au ciseau. Malgré toutes les précautions, la section laisse un petit segment de paroi du kyste adhérent au pédicule, sans

doute à la bronche de drainage. On le résèque après coup. On pince les éléments du pédicule au cours de la section. Il s’écoule un peu de mucopus lors de l’ouverture du kyste, on l’aspire.

Ligature à l'aiguille des éléments isolés du pédicule et notamment de la bronche. Puis, surjet d’enfouissement sur les débris de parenchyme.

On desserre alors le garrot et on complète l’hémostase de la partie inférieure du pédicule qui saignote au niveau de la valve inférieure.

Ablation du catgut du garrot.

Hémostase un peu longue des adhérences pariétales et diaphragmatiques.

Mise en place d’un drain de Monod dans le X£ espace.

Fermeture très simple et facile. ‘

Examen de la pièce : un grand kyste occupe la presque totalité du lobe inférieur. Le pôle pédiculaire a été ouvert par la section du pédicule. On ouvre ce kyste par la face externe du lobe. Sa paroi assez épaisse mesure 1 mm environ. Sa face endokystique interne est anfractueuse par endroits, elle rappelle comme aspect celui d’une vessie à colonne. Il n’existe pas d'autre orifice bronchique que l’orifice pédiculaire.

Examen microscopique (Professeur NoëL).

La coupe longitudinale d’une bronche, dont l’extrémité supérieure relativement étroite va en s’élargissant en même temps que la lumière bronchique se garnit d’un magma éosinophile astructuré, farci de polynucléaires et de débris épithéliaux allant en augmentant de densité à mesure que la bronche s’évase.

Cette bronche est tapissée sur toute sa surface par un épithélum cylindrique plus ou moins pelé par places et parfois réduit à une assise unique. Dans les points où cet épithélium est relativement bien conservé, il apparaît pluristratifié avec une couche superficielle pourvue de cils.

Autour de cette bronche existent, en même temps que des

no

nodules cartilagineux, des glandes muqueuses et quelques éléments musculaires. À noter une infiltration de toute la couche sous-épithéliale par des éléments réactionnels de type lÿmphocytaire et plasmocytaire.

Deuxième coupe, paroi kystique.

Lame fibreuse formée de gros faisceaux conjonctifs adjacents les uns aux autres, parcourue sur presque toute sa longueur par une veine qui en constitue comme l’axe. Sur l’une des faces, on aperçoit un revêtement constitué par une infiltration lymphocytaire dense qui la tapisse de façon continue. En quelques points la surface de cette nappe inflammatoire est revêtue par un épithélium cylindrique cilié bien caractérisé qui apparaît rarement unistratrifié, le plus souvent pluristratifié. Il s’agit là d’un épithéhum de type bronchique desquamé ou disparu en de nombreux points mais parfaitement identifiable dans les endroits où il persiste encore.

L'autre face de la bande fibreuse est constituée par une infiltration éosinophile diffuse imprégnant le stroma fibreux. On n’y remarque pas de formations épithéliales mais cette région est presque partout infiltrée par des lymphocytes et des plasmocytes. Il s’agit de la zone adhérente de parenchyme pulmonaire adjacent.

La lame fibreuse dans sa totalité est infiltrée par des éléments réactionnels lymphocytaires, plasmocytaires et même quelques polynucléaires.

Suites immédiates très simples. Pas de dyspnée. La température oscille entre 38 et 390. Le lendemain de l'opération, suintement séro-hémorragique le long du drain. On retire 120 ce. de liquide clair par ce dernier et l’on aspire 200 ce. d’air au sommet du thorax.

Une radiographie faite 36 heures après l'opération montre peu de liquide et un poumon complètement réexpandu.

Au quatrième jour, on retire encore par le drain 200 cc. d’un liquide rosé très clair.

Le 15 novembre 1940, suites simples.

JAH 4

AO

De temps à autre le drain est ouvert. Il s’écoule 10 à 20 ce. d’une sérosité de plus en plus claire.

Au 16€ jour, légère ascension de température. On craint qu'il ne se constitue un léger empyème localisé. Le liquide qui s’écoule du drain est moins clair mais toujours inodore. On établit un siphonnage. Celui-ci semble montrer qu’il n'existe pas de fistule bronchique ?

Le 20 novembre 1940, le drain est coupé dans le pansement, la malade se lève et va parfaitement bien.

Le 28 décembre 1940. Suites toujours très simples. Reprise de poids. L'enfant se léve et mène une vie normale. On maintient toujours la petite sonde pleurale : la fistule bronchique subsiste mais doit être de peu d’importance, car la petite malade n’en a aucune gêne. À noter que dans les jours qui ont suivi l'intervention, l'enfant a acquis une scoliose notable qui a disparu à la suite de séances journalières de gymnastique.

Le 11 janvier 1941. Depuis plusieurs jours, l’état général est parfait. Le drain qui ne donnait plus et ne soufflait plus a été supprimé sans aucune répercussion sur la température. L'enfant quitte le service parfaitement guérie.

B. — MALADIE KYSTIQUE CONGÉNITALE

OBsEervATION IV

Maladie kystique congénitale du poumon droit Pneumonectomie. — Guérison

Mme T... Germaine, in thèse Jocy, âgée de 24 ans, entre le 1eT juin 1938 à l'Hôpital de Grange-Blanche, adressée du Sanatorium Régina d’'Hauteville au DT Sanrv.

Antécédents : son père est bien portant, sa mère est morte d'affection indéterminée.

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