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et le cartilage. On coagule l’origine de l'artère intercostale qui saigne abondamment.

Une ponction au centre du repérage ramène, à un peu plus d'un centimètre de profondeur, une goutte de pus fétide.

On agrandit le point de ponction qu’on transforme en une incision. On tombe dans une cavité bilobée, chacune des poches ayant, la plus interne le volume d’un gros grain de raisin, la plus externe un volume triple. Ses cavités renferment un pus épais et très fétide. Il s’échappe quelques vermiotes d’une bronche supéro-interne. On résèque la paroi antérieure des cavités que l’on tamponne à la gaze iodoformée.

L'examen du pus prélevé au cours de l'intervention montre qu'il s’agit d’une flore microbienne très abondante et très variée dont l’élément prédominant est un baaille fin à Gram positif présentant de fines granulations.

En outre, quelques gros bacilles du type Bacillus perfringers et quelques chaînettes de streptocoque.

Pas de bacille de Koch.

Cultures stériles.

Les suites ont été très simples ; on a petit à petit diminué le drain, la malade ne présente aucune température, l’état général est bon, la malade reprend du poids. Le 10 septembre, la fistule bronchique est fermée, la plaie est cicatrisée,

Après être partie quelque temps du service, la malade y rentre à nouveau et l’on note le 10 octobre 1940 (D' M. B*rARD). Les suites opératoires de l’ouverture de l’abcès avaient été remarquablement simples et la cicatrisation de la pneumotomie s'était faite dans des conditions de remarquable rapidité. Rentrée chez elle, la petite malade ne toussait et ne crachait plus, avait repris du poids. Cependant, brusquement et sans prodrome apparent, un mois environ après sa sortie de l'hôpital, grosses hémoptysies qui se reproduisent les jours suivants. Celles-ci continuent dans le service, de plus elle présente une expectoration purulente assez

caractéristique comme si son processus de suppuration pulmonaire était à nouveau en activité. C’est dans cet esprit que l’on se décide à réintervenir localement pour en assurer le drainage. :

Intervention le 8 octobre 1940 (Professeur Sanry, DT M. Bé- RARD).

Anesthésie locale sous l’ancienne cicatrice sous-mammaire.

Incision au bistouri électrique. Il est impossible de retrouver l’ancien foyer. Au cours des recherches, on finit par retomber en plèvre libre et on est immédiatement au-dessous du lobe inférieur qu’on voit très nettement et qui paraît complètement libre. On referme la brèche pleurale avec un surjet au catgut, On tamponne la petite plaie avec une mèche iodoformée. On fait une radiographie immédiatement après pour repérer l’étendue du pneumothorax.,

Après cette tentative opératoire infructueuse, on fait un lHipiodol. Celui-ci est des plus démonstratifs. Il montre une atélectasie des deux lobes inférieur et moven : dans l’inférieur, les dilatations bronchiques sont particulièrement nettes.

Ainsi est-1l possible de reconstituer l’histoire de la malade. En revoyant ses antécédents, on se rend compte que l’un des premiers troubles cliniques a été représenté par des hémoptysies. Ainsi s'agit-il d’une forme hémoptoïque de dilatation bronchique qui, dans son évolution, s’est compliquée d’un épisode aigu à type d’abcès pulmonaire. C’est en tant que dilatée bronchique que cette malade doit être traitée, aussi envisage-t-on pour elle une opération d’exérèse d'autant plus que son état actuel est satisfaisant et qu’elle est peu sécrétante. On profite de l’effraction pleurale constituée lors de la dernière intervention pour compléter le pneumothorax. Adhérence pleurale en avant visible sur la radiographie de profil.

Intervention le 22 octobre 1940.

Anesthésie locale après morphine et eucodal une heure avant.

Or —

Incision sur VIIe côte, réséquée de la colonne à la ligne axillaire antérieure. Pneumothorax bien équilibré. Pas de section secondaire de côte. Mise en place de l’écarteur de Tuflier. Brèche un peu étroite. Lobe inférieur et lobe moyen atélectasiés. Lobe supérieur peu vu, paraît partiellement fixé.

Les deux lobes à enlever sont :

19 Fixés sohidement à la paroi thoracique antérieure au niveau des anciennes interventions.

20 Fixés au diaphragme par la périphérie du lobe inférieur.

30 Fixés légèrement dans le sinus vertébrocostal.

49 Le lobe moyen est très mal individualisé du lobe supérieur, la scissure est très incomplète.

La libération de ces diverses adhérences est assez pénible. La brèche pariétale étroite et peut-être un peu haute complique la chose. La libération est assez hémorragique et lhémostase difficile surtout au niveau de l’ancien drainage où on trouve un caillot volumineux qui paraît récent, siège probable des anciennes hémoptysies. La séparation du lobe moven avec le lobe supérieur est difficile, on est obligé de couper dans le bord inférieur du lobe supérieur et de faire l’hémostase du lobe restant par suture. La libération postérieure dans la gouttière costo-vertébrale est facile.

On passe le garrot de Nelson armé d’un catgut n° 4 et on serre pendant qu'on administre de l'Evipan très prudemment.

Section du lobe au ciseau.

Pédicule de petit volume, on aiguille isolément les éléments reconnus, puis on fait un surjet sur l’ensemble. On relâche le garrot. À plusieurs reprises, nécessité de faire des points complémentaires. Puis on fait un surjet aller et retour sur tout le moignon. On enlève le catgut du garrot.

Mise en place d’un drain de Monod dans le X® espace en arrière. Fermeture simple et robuste à cause de la petitesse

de la brèche.

spin

Examen de la pièce opératoire. Seul, le lobe moyen est vraiment malade et est le siège d’une sorte de kyste comme des grosses noisettes qui communique avec le pédicule par deux énormes bronches dilatées. Le parenchyme est très modifié.

Examen histologique (Professeur Noez).

D'une face à l’autre de la préparation, on voit :

a) un épithélium cylindrique cilié, pseudo stratifié de type bronchique supérieur ;

b) Une sous-muqueuse avec glandes bronchiques et nodules cartilagineux constitués par un tissu conjonctif réticulé contenant de nombreux plasmocytes et des Iymphocytes moins abondants ;

c) Au delà des plages inflammatoires plus ou moins larges isolées les unes des autres par des travées de sclérose, plages constituées (au niveau de leur partie périphérique) par des lambeaux épithéhaux de type cubique auxquels succèdent des histiocytes dont quelques-uns apparemment multinuclés et de type macrophagique. On voit enfin une zone centrale purulente avec polynucléaires et débris cellulaires pycnotiques. Au sein de quelques-unes de ces plages, on retrouve des dispositifs alvéolaires avec un épithélium cubique haut dont quelques lumières sont encombrées par des histiocytes.

20 Parenchyme pulmonaire du lobe inférieur sain. Sclérose péri-vasculaire et péri-bronchique. Sclérose interstitielle. Nombreuses suffusions sanguines avec hépatisation du parenchyme.

30 Parenchyme pulmonaire.du lobe moyen abcédé. Nappe de sclérose au sein de laquelle on rencontre de larges plaques d'éléments cellulaires d’un polymorphisme extrême. A l’extrème bord de ces formations, on aperçoit un épithélium cubique bas, continu en certains points, discontinu ailleurs, mais existant partout d’une façon constante et constituant, là, comme une limite en bordure de la sclérose. A l’intérieur, on voit des rubans de cellules épithéhiales, des lymphocytes,

des plasmocytes, des polynucléaires, des histiocytes, des éléments multi-nucléés macrophagiques, le tout baignant dans un magma faiblement éosinophile au milieu duquel on rencontre parfois des vaisseaux avec paroi bien conservées. Il semble bien que l’on ait affaire à de petits kystes d’origine bronchique, progressivement accrus par fusion réciproque.

Les suites opératoires d’abord simples, se compliquent par l'apparition d’un épanchement pleural et d’une expectoration purulente due à une fistule bronchique. On met en place deux drains à travers un espace qui amènent une chute de la température et une amélioration progressive de l’état général. L’amélioration ne persiste pas et devant la persistance de la température, la suppuration importante, la mauvaise odeur de celle-ci, le petit niveau liquidien qui persiste, on décide de réséquer un fragment de côte sous-jacent au drainage actuel.

Intervention le 7 décembre 1940.

On résèque 2 centimètres de la côte. On a alors une large vue sur la cavité d’empyème Jjuxta-hilaire, on en extrait l’escarre et les ligatures du pédicule de lobectomie qui étaient la cause de la persistance de la suppuration. On

laisse un drain.

OgsEervarTioN VI

Kystes bronchiques congénitaux du lobe inférieur gauche. — Lobectomie récente.

Mne Sa..., 28 ans. La malade entre pour la première fois dans le service de M. le Professeur Sanry, le 30 janvier 1939.

Ses antécédents révèlent une pleurésie gauche à l’âge de 4 ans, une broncho-pneumonie à 8 ans. Aurait eu 1l y a quatre ans, une pleurite gauche banale.

En décembre 1937, sinusite maxillaire gauche rapidement guérie.

L'affection actuelle remonte à un an environ.

En février 1938, après trois jours de malaises généraux

avec abattement, lassitude, température, la malade présente une vomique abondante de pus foncé, d’odeur putride. On la soigne comme un abcès du poumon : alcool intraveineux, eucalyptine, stovarsol, rubiazol, autovaccins.

On pratique une phrénicectomie gauche en Juillet 1938.

La malade ne crache plus, n’a jamais eu de bacille de Koch dans ses crachats, engraisse, mais durant sa convalescence, elle présente une petite hémoptysie.

Hospitalisée à nouveau en septembre 1938, elle présente un épisode aigu avec température à 400, douleurs thoraciques diffuses, dyspnée. Outre les traitements symptômatiques, on pratique une bronchoscopie avec injection de sérum physiologique dans les bronches ; elle garde une température élevée et des signes de suppuration.

Ponctions pleurales négatives puis, le 14 novembre, on retire du pus.

Pleurotomie le 15 novembre 1938 (DT Porrosson). Pendant quelques jours, la température baisse puis remonte à 390, On change la sonde, croyant que l’absence de pus est due à son obturation, sans aucun changement, et on la supprime le 12 décembre.

Depuis ce jour, l’état général est mauvais, la température est irrégulière et oscille, la malade a de petites vomiques.

À son entrée le 30 janvier 1939. Température subfébrile entre 37 et 380. Faiblesse générale. Anorexie. On la traite par la chimiothérapie (Dagénan) et au bout d’un mois on peut pratiquer un lipiodol bronchique.

Le film montre des dilatations cylindriques des bronches du lobe inférieur gauche avec trois ou quatre petites dilatations ampullaires de la grosseur d’un grain de cassis et surtout, de profil, une cavité pleurale de la base droite qui doit se vider par une bronche et explique les vomiques : on doit la considérer comme une cavité pleurale chronique qui demande un traitement chirurgical.

Intervention le 14 mars 1939 (PT Sanry, D' Micuer).

Anesthésie locale paravertébrale droite verticale à la

FrG. 15

Le =

LPS: ER

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hauteur des VIIIe, IXe, Xe espaces intercostaux. Très mauvaise.

Résection de la VIII et de la IX2 côte sur 6 centimètres.

Pachypleurite considérable. Petite cavité pleurale paravertébrale résiduelle de la grosseur d’une mandarine.

Mise à plat. Drain, deux mèches.

Dans les suites opératoires, on note une toux et une expectoration marquées qui persistent malgré la cicatrisation progressive et parfaite de la plaie opératoire. Le 15 mai 1939, la cavité est comblée.

Cependant, l’expectoration quoique moins abondante, persiste. Des tomographies pratiquées montrent au lobe inférieur du poumon gauche des kystes bronchiques multiples, avec une réaction inflammatoire.

On essaie de faire une bronchoscopie pour vérifier l’unilatéralité de la lésion mais on doit renoncer à toute tentative, même avec une anesthésie à l'Evipan.

Deuxième séjour. Du 24 juillet au 14 août 1940.

La malade a toujours une expectoration de 30 ec. environ par jour.

Mauvais état général. Amaigrissement. Les examens répétés des crachats n’ont jamais montré de bacille de Koch.

Troisième séjour. 24 janvier 1941.

La malade présente toujours le même tableau de toux et d’expectoration (40 cc. environ par jour).

Les radiographies après injection de lipiodol montrent que les kystes suppurés de la base gauche ont augmenté considérablement de volume (grosseur d’une cerise) et qu’ils entretiennent de façon indiscutable la suppuration.

La base droite paraît intacte.

On décide de préparer la malade pour une lobectomie inférieure gauche. Cet essai est malaisé : la malade ne supporte que très difficilement le « postural drainage ». L’expectoration cède difficilement au traitement symptômatique et ne diminue que lentement ; à noter d’ailleurs un épisode transitoire de crachats hémoptoïques.

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Intervention le 10 mai 1941 (Professeur Sanry, DIS M. Bé- RARD, HUTINEL).

Anesthésie locale sur la VITE côte gauche.

Résection de cette côte dans sa totalité en conservant les muscles des gouttières.

A l'ouverture de la plèvre, symphyse lâche qui se laisse cliver au tampon, qui permet très vite d'identifier les deux lobes et de trouver la scissure interlobaire. Le lobe supérieur volumineux, n’est pas décollé et reste en place. On poursuit la libération du lobe inférieur : en avant, la libération est assez difficile, elle l’est surtout au niveau de l’espace interlobaire antéro-inférieur, Il semble que la lingula soit très fortement fusionnée avec le lobe malade. Finalement on sectionne dans le parenchyme, on ouvre une cavité pathologique à paroi lisse. On fait l’hémostase de la tranche du lobe supérieur par ligatures successives.

La malade qui avait été très agitée depuis le début, tombe assez rapidement dans un calme impressionnant et se cyanose On la met en légère hyperpression d'oxygène et on constate alors qu'il existe en avant du péricarde une communication importante avec la plèvre du côté droit. C’est une grande fenêtre elliptique certainement spontanée, au travers de laquelle on aperçoit le poumon droit qui paraît AS ES ment partiellement symphysé.

Sous l’influence de loxygène, la cyanose disparaît et on peut poursuivre l’opération. La libération complète du lobe malade se termine sans incident : on sectionne le ligament triangulaire entre deux ligatures, on place le catgut n° 4 du tourniquet de Nelson, on sectionne le pédicule après protection soigneuse de la plèvre avec des CERN imbibées d’acriflavine à 1 0/00.

. On fait l’hémostase du moignon par ligature à lPaiguille des éléments isolés ; on est obligé de la compléter à deux reprises. Quant on relâche le garrot, il se produit un suintement important. On termine par un surjet à la Roberts, qui est malheureusement insuffisamment serré. On ne peut

IG

Ein 2

nn faire de ligature circulaire avec le catgut du garrot, celui-ci casse au moment de la ligature.

On passe un drain dans le X€ espace sur la ligne axillaire postérieure. On ferme.

Au moment où la malade est remise sur le chariot, elle est très shockée, avec un pouls difhicile à percevoir, cyanosée ; on s'aperçoit alors en mettant le siphon en communication avec le flacon d'aspiration, qu'il y a une fuite d’air importante qui ne peut provenir que d’une ligature bronchique imparfaite. La malade est installée dans son lit avec une aspiration continue,

Examen de la pièce.

Le lobe est sectionné au couteau suivant sa bissectrice externe. Il est très atélectasié. Tout le tiers inférieur est occupé par de vastes cavités à parois souples, à surface brillante, chacune du volume d’une petite prune, contenant du mucus clair, ayant tout à fait l’aspect de kystes pulmonaires multiples, séparés cependant par des cloisons de parenchyme pulmonaire atélectasié, mais paraissant normal.

Des prélèvements multiples sont effectués.

D. — KYSTE MÉDIASTINAL A STRUCTURE BRONCHIQUE

OBsErRvATION VII

Kyste bronchique du médiastin.

Exérèse du kyste. — Lobectomie. — Guérison.

F Jetn, 206 ans.

Malade envoyé par le Professeur Savy avec le diagnostic de kyste hydatique du médiastin.

Le début de l’affection remonte à six mois. À ce moment, quintes de toux suivies d’expectoration sanguinolente.

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Etat général excellent malgré un amaigrissement de 5 kilos.

Une radiographie décèle la présence d’un kyste.

Un Casoni est positif. Eosinophilie autour de 30 %.

A l'entrée dans le service, malade apyrétique, présentant un urticaire intense.

On fait une radiographie qui montre la présence du kyste, image arrondie, de la dimension d’une petite orange dans le médiastin postérieur, du côté gauche. Pas d'augmentation du volume depuis quatre mois.

Eosinophilie de nouveau à 30 %.

Réaction de Casoni primaire positive, pas de réaction secondaire.

On montre ce malade au D' Sanry le 12 octobre, 1l fait le diagnostic de : kyste débordant le médiastin postérieur dans l’hémithorax gauche où 1l est facilement accéssible.

Examen de sang fait le 8 octobre 1937 (DT Vixcenr).

Globules rouges = 4742-00: 300 000 Globules;blanes 2e 6.750 Dosage de l’hémophilie . . . . 710696 VE Ces ere ren DE Te 0,5

Les globules rouges ne présentent pas de forme anormale. Les globules se répartissent suivant la formule :

Pol-nuclrméutrophHesia re car ER APAIASE Pok;nucl BSD EN PNR Polnucktéesinophiles SE som LVMPhOEN LES SES RSR Movens mono. SR Er RS À Grands; Mono A ES ER RES

Le malade entre dans le service du Professeur Sanry le 14 octobre 1937.

17 octobre 1937, institution d’un pneumo 400 ce. (DT M. BÉrarp).

19 octobre, insufflation 500 ce. (DT M. Béranp).