ME TETE ES

en

21 octobre, nouvelle insufflation de 500 cc. (D' M. BÉRaRD).

Intervention le 23 octobre 1937.

Anesthésie locale avec lappareil à CO2 le long du VIITS espace gauche après 2 centigr. 1, de morphine.

Résection complète de la VIIe côte de l’angle costal à la ligne axillaire moyenne. Résection de l’angle costal de la VIII côte sur 2 centimètres. Ouverture de l’espace intercostal, très bon pneumothorax, aucun phénomène de shock. Notable quantité de liquide citrin dans la cavité pleurale (350 gr. environ).

Exsudats fibreux sur les lobes pulmonaires, grosse inégalité d'aspect. Le lobe supérieur est d’aspect rose normal, le lobe inférieur, au contraire, est presque atélectasié, de coloration violacée.

On cherche à pénétrer dans l’interlobe pour explorer le fond de la scissure, mais 1l existe une symphyse assez serrée. On blesse légèrement le parenchyme du lobe supérieur. On récline alors les lobes en avant et on voit apparaître la tumeur immédiatement en arrière du pédicule pulmonaire. Cette masse arrondie de coloration brune est exactement située en arrière et au-dessous du pédicule pulmonaire gauche, en avant de l’aorte qui lui transmet ses battements ; une veine verticale volumineuse court le long du hile pulmonaire à la limite du parenchyme et du tissu kystique.

On incise la paroi après avoir retiré par ponction exploratrice 10 cc. de liquide brun à paillettes très analogue à un liquide de kyste dermoïde.

L’incision provoque des réactions de la part du malade et des quintes de toux, ces quintes se reproduisent chaque fois qu’on pince ou qu’on coupe la paroi du kyste.

On complète l’anesthésie au protoxyde. On résèque tout ce que l’on peut de la paroi du kyste que l’on clive assez facilement en arrière de la plèvre médiastine ; mais en avant la libération se fait au sein des éléments du pédicule et apparaît comme très dangereuse. On commence à fermer ce qui reste de la poche avec un petit surjet de fil d'argent

Je He (0)

(pour avoir un repère à la radio), à ce moment on constate que le lobe pulmonaire inférieur a un aspect anormal, il est flétri et ne réagit pas aux tentatives d’hyperpression à l'oxygène qui ne parviennent pas à le distendre. On décide son ablation.

Section du ligament triangulaire après hémostase. Libération de la scissure interlobaire difficile. Pédiculisation du lobe. Tourniquet de Nelson chargé de catgut n° 4 serré à bloc, sans grosse réaction. Ablation du lobe avec un second tourniquet. Mise en place sur le pédicule d’un second fil serré sur celui du garrot puis arrêt du fil du garrot par un nœud, ensuite surjet aller et retour sur la tranche. L’hémostase a l’air bonne. Résection de 2 centimètres de la X® côte en arrière pour passer un drain. Fermeture de l’espace intercostal facilitée par la résection. c

Petite transfusion de 250 grammes.

Durée de l'intervention, 1 h. 45.

Examen histologique (D' Noez).

19 Pièces diverses enlevées pendant l'opération.

Premier fragment. — Nappe fibreuse, légèrement vascularisée, renfermant quelques troncs nerveux et tapissée en quelques points de sa surface par un épithélium cylindrique et cilié, pseudo-pluristratifié, de type respiratoire.

Cet épithélium subit, en un point, une transformation curieuse ayant l’apparence d’une métaplasie cornée, parakératosique.

Au voisinage de cette nappe fibreuse, et en contact avec elle, existent des plages hémorragiques plus ou moins organisées, avec infiltration par des éléments lymphocytaires, plasmocytaires, auxquels s'ajoutent de nombreux polynucléaires.

Deuxième fragment. — Il est également constitué par une nappe fibro-conjonctive, présentant une infiltration massive par des éléments lymphocytaires, plasmocytaires et histiocytaires, avec de très nombreux polynucléaires, le tout accompagné de petites hémorragies interstitielles.

eos

Troisième fragment. — Mème structure que les précédents, mais on voit ici des vaisseaux partiellement obturés par une prohifération de la média, dissociée par de l’œdème interstiel avec infiltration histiocytaire.

Quatrième fragment. — Identique au précédent. 20 Poumon atélectasié :

Atélectasie pulmonaire totale avec alvéoles reployées et tassées les unes contre les autres. Les conduits bronchiques de différentes dimensions, sont en général entourés par un halo d’éléments réactionnels de type lymphocytaire dont l'importance paraît dépasser de beaucoup celle des petits nodules lymphoïdes normaux. A côté d’eux, existent d’ailleurs quelques polynucléaires et quelques plasmocytes. Il existe, en de nombreux points, de petites suffusions sanguines ; quelques plages de fibrose avec infiltration inflammatoire discrète, de type lympho-plasmocytaire.

On voit un vaisseau complètement obturé, au voisinage d’une grosse bronche. Oblitération ancienne et complètement organisée.

Examen du liquide kystique (Professeur NoEL).

Chimie : présence d’albumine et de cholestérine.

Bactériologie. Liquide aseptique : rien n’a poussé, même sur les milieux du sang.

Suites opératoires :

Le 26 octobre 1937. L'intervention a été bien supportée. Le soir même, le malade n’est pas schoké du tout. Sa température est de 3908. Le lendemain, chute de la température à 3802. Le malade n’est n1 dyspnéique, ni cyanosé, 1l commence à manger.

Le 27 octobre 1937, un fait attire l'attention, c’est une expectoration franchement sanglante, peu abondante du reste, 5 ou 6 crachats pendant la journée. Par ailleurs, une radio faite au lit montre un épanchement qui semble peu important, mais surtout la descente de l’hémithorax gauche, le lobe supérieur collabé au contact du pédicule. La mano-

métrie de la cavité montre une pression légèrement positive (+ 5,63). On retire 200 ce. de gaz, mais la pression ne peut être alors mesurée car un peu de sang vient dans l’aiguille.

On ouvre le drain de thoracotomie, et on retire à la seringue : 300 ce. de liquide fortement sanglant.

On a de la peine à expliquer cette expectoration sanglante. Il ne s’agit certainement pas d’une question de pédicule (bronche perméable), puisque celui-ci était lié en masse. Par contre, au cours de l'intervention avait été noté, une petite éraillure du lobe supérieur. Peut-être est-ce là la cause de l’hémoptysie. Ceci expliquerait en tous cas que le lobe supérieur n’ait pas une tendance immédiate à reprendre sa place, que la pression dans la cavité soit légèrement positive : une secousse de toux pouvant envoyer de l’air dans la cavité pleurale.

Le 30 octobre 1937, huit jours après l’opération, les suites s'avèrent extrêmement simples, il y a quatre jours on a retiré encore 700 cc. d’un liquide assez hématique, mais très clair. Sur les clichés faits le lendemain, on se rend compte que le niveau a bien baissé, mais que le lobe supérieur a encore peu repris de sa réexpansion. Aussi sans retirer de liquide par le drain, on se contente de manométrer la plèvre par ponction au Küss sous la clavicule, ainsi se rend-t-on compte que la pression dans cette cavité est légèrement négative. On en retire néanmoins 400 cc. d’air pour favoriser un accolement du lobe supérieur.

Le 5 novembre 1937. L'état général et fonctionnel du malade est excellent. Les crachats sanglants ne se sont pas reproduits, 1l n’y a plus aucune dyspnée, le malade reprend rapidement son appétit.

Le 12 novembre 1937. Suites très simples. Le malade est sur le point de partir guéri. Le lobe supérieur donne maintenant l’impression d’être collé, mais on est en droit de discuter ce qu’a été la participation pleurale dans cette symphyse. Sans doute y a-t-il eu une organisation du liquide séreux qui s'était développé au contact du lobe supérieur,

er QE

et constitution d’un fibro-thorax symphysaire dont il est difficile de préciser l’exacte extension.

Quoiqu'il en soit, le malade a retrouvé cliniquement une capacité pulmonaire normale. Il ne s’essoufle pas à l'effort.

Notons pour terminer les suites remarquablement simples de cette lobectomie, pour laquelle on a pu supprimer le drainage très tôt et qui ne s’est compliquée ni dela moindre menace d'infection, où d’empyème, ni de fistulisation de la bronche lobaire.

28 janvier 1938. Malade revu.

Etat général excellent. À engraissé et dépasse à l'heure actuelle le poids d'avant l'intervention. Il a repris une vie absolument normale. Aucun essoufflement, aucune dyspnée, ni dans la marche, ni dans la course, ni dans l'effort. Il n'aceuse mi gêne, ni douleur dans les mouvements respiratoires.

L'examen thoracique montre une légère rétraction de l’hémithorax gauche. L’auscultation ne décèle aucun adventice. Si le murmure respiratoire est plus faible à la base gauche, il est néanmoins senti. Aucun bruit pleural.

La radiographie montre un peu d’obscurité de la base gauche ; mais sans aucun signe qu'il soit, de niveau ni de collection pleurale.

Sans doute l’aspect du champ pulmonaire est-il dû à la réaction de pachypleurite post-opératoire : peut-être l’amorce d’un fibrothorax.

Le malade reprend ses occupations.

Le 3 mars 1938. Revient se montrer. Bon état général. Ne présente aucun phénomène. À simplement une sensation de tiraillement sous l’omoplate.

RE ReSr

OgservATION VIII

Kyste pulmonaire à paillettes et maladie polykystique du poumon

(Due à l’obligeance du D' Guicnanp)

Meet Æians:

Le malade a été examiné par les D'S DesPpriGNEs et Canéac pour des hémoptysies rebelles durant depuis plusieurs jours. Il entre le 14 décembre 1940 à l'Hôpital du Pérron, dans le service du D' GuicnarD, pour mise en observation.

Antécédents : une sœur du malade est morte à l’âge de 32 ans de tuberculose pulmonaire. Marié lui-même, a une femme et six enfants en parfaite santé. Personnellement, il a toujours été bien portant dans l’enfance et a présenté à l’âge de 18 ans une congestion pulmonaire double qui aurait duré six mois. Il a été réformé en 1906 pour faiblesse de constitution.

L’affection actuelle a débuté en 1913, vingt-sept ans auparavant, à l’âge de 27 ans, par une très abondante hémoptysie survenue à l’occasion d’une scarlatine. Neuf ans plus tard, en 1922, le malade présente pendant plus d’un mois.de très abondantes hémoptysies de tous les jours, si bien que son médecin est obligé de pratiquer un pneumothorax hémostatique droit, lequel est continué pendant huit ans, de 1922 à 1930, date à laquelle il doit être interrompu et remplacé par une phrénicectomie du même côté. Durant cette période, une bacilloscopie est négative avant l’établissement du pneumothorax et sur une dizaine d’autres examens, on trouva une seule fois des bacilles de Koch dans les crachats.

En 1922, sur un calque de radioscopie (voir figure ci-après), on voit le pneumothorax artificiel réaliser une bonne compression du poumon, celui-ci renfermant sous le collapsus gazeux et à sa partie moyenne une ombre opaque du volume