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d'une orange (qui correspond probablement à l’image kystique plus tard perçue). En 1930, un médecin retire par ponction pleurale, un litre et demi d’un liquide jaune citron que le malade déclare identique à celui qui lui fut plus tard retiré en 1940 : le médecin aurait alors parlé de pleurésie à paillettes ou à cholestérine.

De 1922 à 1930, pendant la continuation du pneumothorax artificiel et malgré ce dernier, le malade refait plusieurs hémoptysies.

De 1930 à 1935, 11 mène une vie très pémible avec quelques légères hémoptysies chaque année. Un calque de radioscopie datant de 1931 montre une volumineuse ombre opaque arrondie de la partie moyenne du poumon droit.

En 1935, à la suite d’un abondant crachement sanguin, le malade est hospitalisé dans le service de M. le Professeur CourMonrT où une recherche de bacilles de Koch est alors négative.

En novembre 1940, à la suite d’une très forte hémoptysie avant duré onze jours et rebelle à tout traitement le malade consulte le D' CapÉéac, puis le DT DEsPeIGNES qui envoient le malade dans le service.

A l'entrée, 1l s’agit d’un malade au bon état général, sans fièvre ; deux recherches de baclle de Koch dans les crachats et une inoculation sont négatives dans le service.

A l’examen du cœur, du système nerveux, de l'abdomen, il n’y a rien à signaler.

Aux poumons, on constate une zone de matité suspendue, sise entre deux aires de sonorité, à la face postérieure du poumon droit et dans l’aisselle, correspondant à leur partie moyenne, à ce niveau, le murmure respiratoire est entièrement disparu. Cette zone semble correspondre à la scissure interlobaire.

La radioscopie simple montre une volumineuse ombre arrondie de la partie moyenne de l’hémithorax droit, si bien que l’on porte le diagnostic d’ « abcès froid pleural interlobaire responsable des hémoptysies présentées et coïncidant

avec une cicatrice fibreuse du sommet droit, vestige de la lésion tuberculeuse initiale guérie ».

Le 19 décembre 1940, on réexamine le malade : après ponction, on retire de l'hémithorax droit, en pleine région axillaire, 500 ce. d’un liquide jaune citron que le malade déclare identique à celui qui lui fut retiré en 1930. Ce liquide d’abord limpide et transparent, se transforme au bout de

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quelques minutes et après refroidissement : il acquiert alors des reflets mordorés et chatoyants, dus à la précipitation d’une infinité de petites particules brillantes, scintillantes et dorées, particulièrement bien visibles après agitation du liquide qui les contient en suspension. Il s’agit indiscutablement d’un épanchement dit à paillettes ou à cholestérine, car une goutte de ce liquide, déposé entre lame et lamelle, montre un aspect de paquet de lamelles de laboratoires brisées. Plus tard, les particules brillantes du liquide se déposent sur la paroi du verre qui le renferme, en donnant un aspect d'huile figée. A l’examen cytologique, cet épanchement renferme, en plus de cristaux de cholestérine, de très rares leucocytes ; il contient 28 grammes de cholestérine 0 /00.

Le sang renferme chimiquement TL gr. 70 de cholestérine 0 /00.

I y a 4.700.000 globules rouges par millimètre cube,

eo 8.000 globules blancs, 70 % d’hémoglobine, 0,80 de V. G.,

75 polynucléaires neutrophiles, 2 éosinophiles, 10 mononucléaires, 13 lymphocytes. La réaction de Wassermann est négative dans le sang, de même que le Kahn et le Meinicke.

L'examen des clichés radiographiques pulmonaires montre :

19 A la partie moyenne de l'hémithorax droit, l'existence d’une volumineuse ombre oviforme à grand axe vertical, d'aspect kystique, uniformément opaque et sombre, n’effaçant pas l'ombre des côtes, des dimensions de 11 em. 5 sur 8 centimètres, à l’extrémité supérieure arrondie, à limites supérieure, interne et inférieure linéaires, comme tracées au compas, séparée du hile droit par une mince bande claire de parenchyme, tangente en dehors à la paroi thoracique.

Après évacuation de cette poche liquide et insufflation d’air cette image kystique pleine se mue en une image hydroaérique, à niveau liquide horizontal, et l’on aperçoit au-dessus du liquide, dans l’atmosphère gazeuse de la poche, trois tractus linéaires longitudinaux issus du pôle supérieur de la tumeur et qui semblent cloisonner incomplètement le kyste à la façon de piliers ou de colonnes endocavitaires, véritables cloisons secondaires de refend. On voit de plus que le kyste est bordé en haut et en dedans par une coque dense et épaisse de plusieurs millimètres.

En position oblique antérieure droite, cette image toujours d'aspect ovoïde comble l’espace clair postérieur et ne se raccorde à la paroi thoracique que par une petite zone tangentielle.

La capacité de cette poche semble pouvoir être estimée à 1 litre environ, car après qu’on eut retiré par ponction 500 ce. de liquide à paillettes, le niveau horizontal occupe environ le milieu de la hauteur totale de l'ombre kystique.

20 Le lobe supérieur du poumon droit est entièrement occupé par de multiples cavités kystiques, arrondies, à bords linéaires, toutes tangentiellement disposées ou s’entre-

croisant et se coupant sous des angles divers, réalisant un aspect en grappe de raisin : il s’agit indiscutablement d’une transformation kystique totale du lobe supérieur.

Une radiographie après injection de Zipiodol a montré que celui-ci n’injectait ni les cavités polykystiques du lobe supérieur, ni le grand kyste de la partie moyenne.

Devant de telles images, on aurait pu penser à une pleurésie à paillettes consécutive au pneumothorax artificiel ; mais le pôle supérieur et inférieur arrondis de l’ombre, son affleurement tangentiel à la paroi thoracique, les cloisons secondaires visibles à son intérieur, le fait qu’en 1922, une pareille image arrondie était visible à la même place du poumon sous le collapsus du pneumothorax artificiel, l'absence de bacilles de Koch à presque tous les examens des crachats, la coexistence des kystes du: lobe supérieur, tout plaidait en faveur du diagnostic que nous avons alors porté Kyste pulmonaire à paillettes du lobe moyen, de nature cholestéatomateuse, associé à une transformation polykystique du lobe supérieur droit.

Vingt-cinq jours plus tard, le 10 janvier 1941, une étude tomographique des poumons était pratiquée : elle montrait, en premier lieu, une reproduction assez rapide du liquide, puisque le niveau horizontal de celui-c1 qui, le 16 décembre 1940, occupait le milieu de la hauteur du kyste, se trouve situé maintenant aux deux tiers de cette même hauteur. De plus, le kyste pulmonaire acquiert son plus grand diamètre vertical (14 centimètres) sur les clichés tirés à 15 et 13 centimètres du plan dorsal, clichés sur lesquels les kystes du lobe supérieur sont mal visibles. Ces derniers apparaissent au contraire avec la plus grande netteté sur les clichés tirés à 5 et 7 centimètres du plan dorsal, le kyste n’ayant alors qu'une hauteur de 11 centimètres. En troisième lieu, les films stratégraphiques montrent la coque fibreuse épaisse et dense, parfaitement arrondie qui limite en haut la poche kystique.

Le malade quitte le service et rentre chez lui,

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