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consiste à essayer de pratiquer chez un tel sujet, un pneumothorax artificiel. Outre la prise de pression qui peut révéler une pression positive dans le kyste et la persistance du vide pleural, le pneumothorax ainsi créé, permet de refouler en masse le kyste et de faire apparaître, si elle se. confondait avec lombre radiographique de la paroi costale, la membrane propre du kyste.

20 LES CAVERNES TÜUBERCULEUSES.

Une caverne tuberculeuse pourra donner le change à un kyste surtout du sommet. Souvent l’aspect du malade, chétif, en mauvaise forme physique, l’auscultation pulmonaire et une radioscopie ont mis sur la piste d’une image ronde qui apparaît creusée dans du tissu pulmonaire. C’est avant tout dans ce cas, où l’on pense d’emblée à une lésion tuberculeuse (les hémoptysies n’ayant, à notre avis, aucune valeur diagnostique) que l’on doit songer à éliminer cependant tout ce qui n’est pas lésion tuberculeuse avant d'imposer au malade la cure sanatoriale ou même des traitements plus radicaux mais que nous verrons aussi ineflicaces.

On devra pratiquer de nombreux examens de crachats même après tubage gastrique surtout chez l'enfant, pour rechercher le bacille de Koch, examen simple, après homogénisation, inoculation au cobaye ; surveiller le malade durant ce temps, sa courbe de poids ; elle baisse peu en général. Sa courbe de température n’a aucune valeur. On fera, surtout

chez l'enfant, une cuti-réaction à la tuberculine.

Il faudra déchiffrer minutieusement les clichés radiographiques simples, de face et de profil, pratiquer des tomographies. Et si l’on a affaire à un kyste on verra que ce que l’on avait aux premiers examens étiqueté caverne tuberculeuse n’a pas une bordure dense mais est limitée par un fin liseré, ne présente aucune trace d’inflammation pulmonaire concomittante, mais au contraire montre un poumon sous-jacent absolument sain. Parfois aussi les tomographies montreront dans un autre plan une ou plusieurs autres cavités sphériques, plus petites, avec les mêmes signes qui seront aussi caractéristiques. |

Nous ne voudrions pas que l’on se figure que nous prétendons vouloir réformer l’idée classique de rechercher avant tout, devant une image ronde du poumon, la tuberculose. Il est bien évident que le nombre de kystes pulmonaires, tout en étant plus important qu’on le croyait 1l y a seulement quelques années, est infime par rapport à celui des lésions tuberculeuses. Mais il nous apparaît capital que le diagnostic du kyste soit fait, d’une part, avant que le malade n’aille au Sanatorium et y rencontre un praticien plus averti qui pense au kyste du poumon, et d’autre part surtout avant qu'on ait essayé un acte thérapeutique d’affaissement pulmonaire souvent dangereux et en tout cas toujours inopérant.

En effet, si l’on n’a jamais trouvé trace dans les examens histologiques des parois des kystes aériens congénitaux du poumon de lésions tuberculeuses

vraies (cellules géantes ou follicules), 1l n’en n’est pas moins vrai que dans sa revue générale, Koonrz en 1925, était déjà frappé de voir parmi les 108 cas qu'il avait rassemblés dans la littérature à cette date, cinq cas de tuberculisation apparaissant secondairement ; nous-mêmes dans notre statistique réduite avons à déplorer après une lobectomie pour kyste congénital du poumon vérifié histologiquement, une tuberculisation six mois après l’opération, qui après des suites simples, avait amené une guérison (obs. [1).

On nous répondra que l'intervention, en traumatisant les ganglions trachéo-bronchiques peut réveiller une histoire tuberculeuse ancienne endormie. Ceci est possible, mais certains auteurs ne pratiquentils pas avec succès ces mêmes interventions pour des lésions tuberculeuses vraies, et pourquoi en dehors de toute intervention, KoonTz a-t-1l trouvé cette atteinte tuberculeuse dans 5 % de ses cas. Nous croyons que ces malades ont une défense pulmonaire amoindrie, et que l’appel du bacille de Koch pourra se faire plus facilement dans ces cavités kystiques congénitales. C’est également l’opinion d’ArmAND- Derizze, Lesrocquoy et Huauenin. Aussi croyonsnous funeste pour eux le séjour sanatorial où, dans un milieu contaminé, ils pourront s’infecter ou réveiller des lésions latentes jusque-là.

90 L’EMPHYSÈME LOBAIRE.

À côté de ces deux diagnostics différentiels relativement faciles, 1l en est au contraire un fort difficile,

c'est l’emphysème lobaire, dù à une obstruction bronchique. Au moment où nous avons passé en revue les diflicultés du diagnostic différentiel entre la maladie kystique du poumon et les bulles d’emphysème lobulaires, nous avons vu quelles difficultés surgissaient. Les signes physiques sont là encore ceux d’un pneumothorax. Mais Degré, Lamy et Marie ont récemment mis en lumière les faits qui permettent d’en faire le diagnostic exact.

Les signes radiologiques, par contre, sont caractéristiques : Mances et Von ALzen les ont bien étudiés. Il faut surtout relever la transparence exagérée du ou des lobes atteints, une augmentation de la surface de ces lobes, un abaissement et une fixation partielle de la coupole diaphragmatique du côté malade et par contre, une excursion exagérée du diaphragme du côté sain. Quant au cœur et au médiastin, ils sont attirés du côté sain pendant expiration avec parfois un mouvement pendulaire particulier du cœur qui est entraîné du côté malade pendant l'inspiration et du côté sain pendant l'expiration... Enfin l’exploration radiologique fournit une constatation capitale, celle de la lésion qui est responsable du syndrome, corps étranger des voies aériennes ou avant tout autre, l’adénopathie tuberculeuse du médiastin.

À cet ensemble de signes radiologiques, on peut ajouter l’exploration lipiodolée des bronches ou la bronchoscopie. Le plus souvent le lipiodol est arrêté au niveau de l’obstacle. Quant à la bronchoscopie, prudemment pratiquée, elle renseigne sur l’état

de la bronche, montre l’obstacle (corps étranger ou éventuellement tumeur bronchique) et guide la thérapeutique ».

Mais si de prime abord le diagnostic paraît facile, dans certains cas il est difhicile de le faire. Et les auteurs eux-mêmes dans leurs conclusions y 1nsistent. Dans bien des circonstances l’absence de documents radiologiques précèdant l’apparition de signes révélateurs, l’impossibilité de mettre en évidence une cause d’obstruction bronchique, la persistance de l’image, laissent longtemps en suspens le diagnostic entre kyste et emphysème. Seule une longue observation permet de le résoudre.

Sauf l’observation prolongée, 1l est en effet presque impossible parfois de poser le diagnostic exact et 1l nous semble que dans les observations de certains kystes congénitaux publiées, on doive retrancher un assez grand nombre d’emphysèmes lobaires ou d’emphysèmes bulleux.