PRÉPARATION

Bien que, dans la majorité des cas, les lobectomies pour kystes du poumon aient lieu chez des malades peu infectés ou tout au moins dont l'infection kystique est précoce, puisque le plus souvent c’est elle qui a révélé au malade, à son entourage, souvent même au médecin qui pouvait le bien connaître la malformation dont 1l est porteur.

Bien que, d'autre part, la flore microbienne rencontrée est peu virulente : bacille de l’influenza (Pearson) pneumocoque, mais on ne voit Jamais relater dans les crachats, l’expectoration gangréneuse, putride, des dilatations bronchiques où la virulence microbienne est terriblement dangereuse.

Il nous paraît cependant important de réaliser chez ces malades une désinfection aussi soigneusé que possible de leurs bronches.

On le fera par le postural drainage, qui le plus souvent moins fructueux et moins bien supporté que dans la dilatation des bronches, a pu cependant transformer des malades et faire même refuser à certains des opérations radicales, le résultat qu'ils avaient obtenu par ce traitement leur paraissant suffisant. Dans la préparation pré-opératoire, quelques semaines sufliront le plus souvent pour amener une diminution considérable de lexpectoration journalière, expectoration de drainage étant d’abondance fort variable.

La broncho-aspiration, surtout par l’anesthésie bronchique, aide le postural drainage. |

On lui adjoindra les moyens anti-infectieux classiques. | .

mn

La vaccinothérapie. — Le vacein de Wercz et Durourr, les vaccins spécialisés, l’auto-vacein abaisseront souvent la température.

La chimiothérapie. — La sulfamidothérapie (Da- GENAN, 2090), devra toujours être essayée par voie buccale ou en injections intramusculaires, mais

il faudra toujours prendre soin de contrôler son efficacité et son élimination par le dosage du sulfamide au moins dans les urines et mieux dans le sang de façon à ne pas mettre par un usage trop prolongé ou une attaque trop massive, le malade dans un état de moindre résistance globulaire au moment de l’acte chirurgical.

Enfin, 1l faudra souvent amener le malade à l’idée de l’intervention. Certains, qui se considèrent comme de véritables infirmes pulmonaires, Pacceptent volontiers, voulant faire cesser, surtout s’il dure depuis longtemps, ce tableau de cracheur et de tousseur qui les gène et finit par leur être presque une obsession. Au contraire, surtout pour les malades que l’on voit au début de la manifestation clinique de la malformation kystique, l’exérèse pulmonaire leur paraît hors de proportion avec les troubles qu'ils ressentent.

Bien plus, on devra parfois persuader le médecin qui soigne le malade chez lequel on à découvert le kyste et qui, pourtant bien informé, porte sur la lobectomie le même jugement craintif.

20 LEs CONDITIONS OPÉRATOIRES.

Sans vouloir étendre à tous les malades porteurs de kystes du poumon l'indication opératoire, dans des cas cependant nombreux, 1l nous apparaît que

. Ro re plusieurs facteurs diminuent le danger de l’exérèse pulmonaire.

Il faut opposer les conditions de sécurité dans

lesquelles s’effectueront les opérations d’exérèse des kystes avec celles beaucoup plus instables qui sont l'apanage des bronchiectasies.

L’infection minime du lobe ou des lobes malades.

Bien que ce soit l'infection qui révèle le plus souvent une maladie kystique jusque-là ignorée, elle n’est pas en général très marquée ni très virulente.

Les microbes qui sont en cause ne réalisent pas les associations microbiennes à virulence effroyable des bronchiectasies.

Dans les cas où la flore microbienne. a été recherchée, on a trouvé des microbes d’infection rhinopharyngée banale. Les crachats gangréneux sont pour ainsi dire inconnus dans les kystes congénitaux du poumon.

Or nous avons vu les moyens préparatoires qui permettaient encore d’atténuer la virulence déjà si faible de l’infection : sulfamides, postural drainage, broncho-aspiration. Aussi à moins d’intervention d'urgence on sera le plus souvent amené à opérer des malades dont la virulence microbienne est fort atténuée.

L’infection minime de la bronche de drainage.

Au cours de la section du pédicule d’un lobe pour bronchiectasie, on sait que le liquide muco-purulent qui s'écoule de la bronche est souvent très virulent. Il semble que ce fait soit à l’origine des pyothorax infectés graves qui compliquent malheureusement

trop souvent les suites opératoires des lobectomies pour bronchiectasies.

Dans les kystes du poumon, nous savons que la virulence microbienne du contenu kystique est minime, aussi l'infection qui remonte la bronche infectera relativement peu celle-ci, et au cours de la lobectomie, le liquide qui sortira de la bronche au moment de sa section sera moins infectant. En corollaire, lorsqu'on aura capitonné la bronche avec le parenchyme pulmonaire avoisinant, ce qui est facile et fréquent puisque la lobectomie pourra être subtotale à cause de la topographie périphérique des kystes, le tissu pulmonaire aura moins tendance à s’infecter, à former une escharre qui donnerait ultérieurement fistule bronchique et pyothorax.

L’infection est localisée.

Enfin, l’exérèse pulmonaire sera facilitée dans les kystes congénitaux du poumon par la topographie nette de la malformation.

On connaît, dans les bronchiectasies du lobe inférieur gauche la fréquence de l'atteinte de la lingula. Difficile à reconnaître à l’examen radiographique, elle peut facilement échapper à l’examen opératoire sinon elle entraîne une résection assez étendue du lobe supérieur, avec une tranche de section qui pourra être une source d'infection. D'autant plus que la libération de la lingula infectée et du lobe supérieur sain ne peut être qu’artificielle, le seul repère anatomique étant une petite veine souvent peu

visible.

La maladie kystique a le plus souvent une limite topographique nette. Un lobe, un poumon entier peuvent être atteints mais à côté les lobes restant sont sains et l’opération d’exérèse permettra l’ablation de toute la malformation kystique mais uniquement de cette malformation.

La plèvre le plus souvent libre donne deux avantages.

La création du pneumothorax pré-opératoire sera simple.

La technique de la lobectomie en sera facilitée et moins dangereuse. On sait quelles diflicultés de dissection surgissent parfois dans les lobectomies des bronchiectasies (toujours des lobes inférieurs) adhérentes au diaphragme et à la paroi.