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plus importantes : il se forme toujours un caillot, très petit dans les ligatures aseptiques, beaucoup plus volumineux, de coloration grisàtre, en cas d’infection. L'organisation du caillot dans le premier cas est très rapide, et dû au bourgeonnement des cellules endothéliales de la veine ; il commence dès le premier jour. Des néocapillaires constitués par ces cellules forment un réseau complet du quatrième jour au-sixième ; le caillot est alors solidement uni à la paroi veineuse. Enfin vers le 109 jour, la transformation des caillots avec disparition de la fibrine, est complète ; la cicatrice veineuse oblitérante est définitive.

En cas de ligature septique, tout en retrouvant la succession des mêmes stades histologiques, on constate cette différence capitale, que le travail cellulaire est très lent: un grand nombre de globules blancs infiltrent les caillots, et les phénomènes de prolifération des cellules endothéliales sont ralentis ou arrêtés; le caillot n’est pas solidement attaché à l’endoveine, il peut présenter des foyers de ramollissement, d’où la possibilité d’embolies. Une autre conclusion de ce travail indique que l’organisation du caillot est accélérée en raison de l'intensité du traumatisme veineux.

Ces notions précises comportent de sérieuses conséquences : pour n’exposer à aucun danger, la LIGATURE DOIT ÊTRE STRICTEMENT ASEP- TIQUE ; il est préférable qu’elle soit bien serrée ; enfin la guérison de la lésion veineuse est assurée en dix jours.

C’est ce qui va être confirmé par les observations cliniques.

Preuves cliniques. — J'écarterai les ligatures veineuses dans les moignons d’amputation ; les modifications circulatoires dues à la perte du membre sont trop considérables, pour que je puisse tirer de ces cas une déduction probante.

Sur ce sujet, les publications sont fort nombreuses : les unes se

rapportent à la ligature et résection des gros troncs veineux en gé-

néral (Langenbeck (95), Nicaise (100), Pilger (103), Bæckel |

(69), Chwolzow (76), Quénu (106), etc.); les autres ont pour objet la ligature ou l’oblitération d’une veine spéciale, Jugulaire interne et fémorale surtout.

JUGULAIRE INTERNE. — Gross (89) a fait en 1867 une étude détail-

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lée des plaies de la jugulaire ; c’est aussi l’objet de la thèse de Du ssutour (86) (1873). Ces mémoires, antérieurs à la méthode antiseptique ont par cela même peu de valeur. Il n’en est pas de même des travaux de Vaudey (122), Dobrovski (85), Rohrbach (111) et de la communication de Quénu (106). Rohrbach (111) à fait le relevé statistique de 91 cas de ligature avec résection de la jugulaire interne, 13 fois pour plaie avec 13 guérisons, 78 fois au cours de l’ablation d’une tumeur avec 14 morts. La plupart de ces morts sont de date ancienne, avant l'emploi de l’antisepsie ; 5 d’entre elles sont dues à l'épuisement (?) : les 9 autres peuvent être attribuées à l’infection, reconnue trois fois, déguisée dans les 6 autres cas sous les termes de broncho-pneumonie, hémorrhagie secondaire, œdème pulmonaire et cérébral, ramollissement cérébral ; la veine liée était en effet le siège d’un thrombus étendu, indice manifeste d’une ligature septique.

L'exemple personnel de Rohrbach (111) (opéré du professeur Bruns), suivi de mort, due, dit-il au ramollissement cérébral,est de date récente (janvier 1895) ; je le résume brièvement pour montrer

que l'infection n’y est pas étrangère.

Oss. IIT (RoxrBacu, Beitr. zur klin. Chir., 1897, Bd XVII, H. 3, S. 815). — Femme de 57 ans ; tumeur maligne du côté gauche du cou, étendue de la mâchoire à la clavicule ; opération le 11 janvier 1895 ; une adhérence intime à la jugulaire en nécessite la résection entre deux ligatures.

Syncope après l’opération. Etat de somnolence, qui devient le lendemain un coma dont la malade n’est tirée qu'avec peine. On constate successivement des mouvements automatiques des membres du côté droit, puis du côté gauche. Ce coma se termine par la mort le 17 janvier, 6 jours après l'opération.

Autopsie du crâne : Le sinus longitudinal et les veines qui s’y rendent contiennent beaucoup de sang noir et des caïllots couenneux. Un peu de liquide sanguinolent dans l’arachnoïde à gauche. Pie-mère injectée. Dans la partie moyenne du lobe frontal droit, la substance cérébrale est molle, parsemée d’hémorrhagies ; de pareilles altérations se montrent dans une étendue moindre dans la 2° circonvolution frontale gauche.

Le sinus transverse gauche est sur un long espace rempli de sang liquide et d’un caillot sanguin peu dense ; le sinus transverse droit a les dimensions d’une aiguille à tricoter ; il aboutit à une jugulaire intenre

atrésiée, qui ne se développe qu’au cou, après avoir recu ses collatéra-

les. Asymétrie de la base du crâne.

La partie supérieure de la jugulaire gauche liée est remplie de thrombus les uns rouge sombre, et les autres gris.

L'auteur attribue le ramollissement cérébral au défaut de circulation veineuse dù à l’arrêt de développement de la jugulaire interne et du sinus transverse à droite. Je crois que si le thrombus caractéristique de la phlébite, ne s'était pas étendu à toute la jugulaire gauche réséquée, au sinus transverse de ce côté, au longitudinal supérieur (et l’autopsie ne parle pas des autres sinus ou des veines rachidiennes) et si ce thrombus n’avait pas obstrué les voies collatérales de ces gros canaux, comme le fait est signalé pour les afférents du sinus longitudinal supérieur, la circulation aurait continué à se faire normalement. Et en admettant même que certains troubles se soient manifestés après l’opération ils n'auraient pas duré et n’auraient pas entraîné la mort.

Je crois donc qu’on peut classer ce cas parmi ceux où une thrombose étendue est produite par la ligature veineuse ; ce sont des cas de phlébite opératoire ; ils montrent tout le danger des fautes d’asepsie. Ils sont d’ailleurs rares, puisque Rohrbach (411) compte sur 18 cas, 64 guérisons, quelques-unes il est vrai avec quelques troubles passagers.

L'exemple heureux le plus typique que je puisse citer est celui de Quénu (106) qui réséqua la jugulaire interne adhérente à une tumeur, depuis son golfe jusqu'à son embouchure dans le tronc brachiocéphalique. Cette ablation totale de la jugulaire ne fut suivie d’aucun trouble. Je n’ai pas trouvé d'exemple de ligatures simultanées des deux jugulaires ; les ligatures et résections successives laissent aux voies Collatérales le temps de se développer ; on n’en peut rien conclure au point de vue des effets circulatoires (P ilger 103, obs. 3, 4, 5).

FÉMORALE. — Voici quelques observations relatives à la ligature de cette veine :

Os. IV (Roux, Bull. Soc. Chir., 1854, p. 35). — Résection de la veine fémorale, au cours de lablation d'une tumeur de laine récidivée pour

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la cinquième fois ; ligature au-dessus et au-dessous. Le membre devint très vite violet, puis reprit sa coloration normale et sa température. Vers Le 4e jour un œdème énorme se produisit; quelques jours après. érysipèle, avec abcès sur les côtés du pied. Le malade guérit en un

mois.

J'ai résumé cette observation à cause de l'apparition tardive de l'æœdème ; n'est-il pas manifeste que la cause en est l’envahissement par la thrombose, des veines collatérales, envahissement qui mit trois ou quatre jours pour être complet, et non la ligature même du vaisseau. Il prouve en outre que les phlébites opératoires n’ont pas toujours une terminaison fatale. Dans ces dernières années, Hirsch (92) a fait des ligatures de la veine fémorale l’objet de sa thèse. On en trouve bien des observations dans la science Niehergall (401), en à relevé 35 ; j'écarte encore ici celles qui sont antérieures à l’an-

tisepsie, et je citerai comme exemple un cas de Brohl.

O8s. V (Brouz, Centralb. für Chir., 1896, p. 407). — Femme 56 ans Au cours de l’ablation d’un sarcome ovarien avec prolongement dans le canal inguinal, la veine fémorale adhérente à la tumeur est blessée ; ligature au-dessus et au-dessous avec résection du segment blessé. Huit jours après l’opération, léger œdème du membre, totalement disparu huit jours plus tard, époque à laquelle la malade est complètement

gucrie.

Dans ce cas il s’agit de la veine iliaque externe plutôt que de la

fémorale, En voici un autre inédit, doublement intéressant par l'apparition tardive de l'infection.

Ogs. VI (Quénu, comm. orale). — Un homme, amputé de la verge deux ans auparavant pour néoplasme, est opéré de nouveau pour adénopathie inguinale intéressant le ganglion de Cloquet, de volume considérable. Au cours de l’opération, la veine fémorale adhérente est réséquée sur une longueur de six à huit centimètres. La plaie n’est pas réunie.

Pendant les trois premiers jours, aucun œdème ; le quatrième, léger œdème de la face interne de la jambe, mais n'intéressant pas le pied, et qui disparut les jours suivants. Au bout de cinq semaines, l'énorme plaie inguinale, bien que pansée rarement, s’infecta secondairement. Le lendemain, œdème prononcé du pied et de la jambe, qui augmenta

les jours suivants.

Le malade succomba plus tard, le néoplasme ayant récidivé.