DES

Ces inconvénients de la non-réunion des plaies sont encore prouvés par ce fait similaire de Volkmann.

O8s. VII (Vozkmann in Bœokez, Rev. Chir., 1881, p. 132). — Ablation d'un cancer de la verge et des ganglions inguinaux, résection de la veine fémorale et ligature de la fémorale profonde. Pas de réunion. Suppuration légère, 24 jours après, érysipèle ; suppuration abondante ; 43 jours plus tard on draine le bout périphérique de la veine fémorale qui sécrète du pus; 10 jours plus tard, un mois et demi après l’opération, mort.

Auropsie. — Les bouts de la veine fémorale sont atteints de phlébite suppurée qui s'étend d'une part jusqu’au-dessus de l'articulation du genou, d'autre part jusqu'à la veine cave ; malgré cette oblitération complète, on n'avait pas constaté d'œdème, ni aucun autre trouble de la circulation. La veine iliaque externe et l’iliaque primitive sont transformées en une poche puriforme, séparée de la veine cave par un thrombus, et dans laquelle l’iliaque primitive, également oblilérée par un thrombus vient s’aboucher.

Je rapporte cet exemple, malgré son ancienne date (1873) parce que la ligature même de la fémorale n’a occasionné aucun trouble, que l'infection aidée par l'absence de réunion, donna lieu tardivement à une phlébite, enfin parce que l’oblitération des voies de retour ordinaires du sang n’amena même pas de modifications dans la circulation ; les voies collatérales avaient pu se développer peu à peu.

Je crois que l’innocuité des ligatures même de la veine fémorale au point de vue des troubles circulatoires est suffisamment prouvée.

AXILLAIRE. — Celle-ci a été liée un nombre si considérable de fois, qu'on n’en publie même plus les observations ; c’est presque toujours en vidant une aisselle de ses ganglions cancéreux, souvent pour récidives, que la veine blessée est liée, ou que adhérente, on en fait la résection.

Gross en publiait déjà en 1867, 15 exemples sans une mort. Quénu m'en a cité 7 ou 8 exemples personnels, sans jamais constater autre chose qu’un œdème très léger et fugace de la main, vers le 2° ou 3° jour, et encore dans un très petit nombre de cas. Ch. Monod à lié une veine axillaire, alors que J'étais son interne ; un œdème à peine marqué et très passager s’ensuivit.

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TRONC BRACHIO-CÉPRALIQUE, — VEINE SOUS-CLAVIÈRE. — En voici un exemple très remarquable.

Os. VIIT (Bronr, Centralbl. für Chir., 1896, p. 408). — Femme de 52 ans, se plaignant d’ane petite tumeur qui, depuis quatre semaines, s'était montrée un peu au-dessus de la clavicule gauche. Le siège de cette tumeur, dure, grosse comme une noix, laissait penser qu’elle dépendait de la veine jugulaire interne ; et comme la plupart de ces tumeurs sont malignes, l’auteur opéra très vite, Le 40 octobre 1895.

Après dénudation de la tumeur, ligature de la jugulaire interne audessus de la tumeur noirâtre. Mais en la soulevant on vit qu'elle était unie aussi, sur une étendue considérable avec la veine sous-clavière et la veine innominée. Il n’y avait plus qu’à abandonner le patient à son sort, ou à lier également les susdites veines. L’auteur se résolut à cette dernière entreprise, car 1l avait fait d'autres ligatures de grosses veines sans aucun danger, en étant bien aseptique. Après avoir scié la clavicule, il lia d’abord la veine sous-clavière, puis, après avoir séparé la tumeur des couches sous-jacentes, le tronc innominé. Suture de la clavicule, tamponnement de la plaie.

Après l’opération aucune gêne, même pas d'œdème du bras gauche. Quatre mois après l'opération, on constate tout au plus un léger développement de la circulation veineuse de la moitié gauche du thorax.

La tumeur était un mélano-sarcome.

VEINE CAVE SUPÉRIEURE. — Je ne sache pas que cette veine ait été liée sur le vivant. Mais je puis tirer parti des oblitérations de ce vaisseau étudiées surtout par Oulmont (102), qui en rapporte 19 exemples, puis par Co mb y (77) à propos d'un malade qui présentait de l’œdème avec cyanose de la face et du cou, des membres supérieurs et du tronc ; on pouvait percevoir les veines jugulaire externe gauche et axillaire, thrombosées ; sur le thorax la circulation collatérale était très marquée. Ges oblitérations sont dues parfois à une phlébite cave, plus souvent aux compressions exercées par les tumeurs du médiastin, les anévrysmes volumineux de l’aorte ascendante surtout. Ici encore la question des collatérales joue un grand rôle ; on constate une différence capitale dans l’étendue et le volume de l’æœdème, lorsque l’azygos est ou n’est pas envahie par la thrombose (Dieulafo y, 84) ; elle est assez grosse et reçoit assez d’affluents thoraciques et rachidiens, pour suffire avec les anastomoses du sys-

tème cave inférieur, au rétablissement de la circulation. Je pense

BLOG donc qu’une ligature aseptique de la veine cave supérieure, près de son origine, n’entraînerait que peu de troubles circulatoires, passagers d’ailleurs.

VEINE CAVE INFÉRIEURE. — VEINE ILIAQUE PRIMITIVE. — Je n'ai pas non plus d'observation à citer, mais les travaux sur l'oblitération de ces vaisseaux ne manquent pas, et entre autres je citerai R a ynaud (110), Vimont (124), Haushalter et Etienne (90), Bohm (70), Lombardini (98). Les voies de circulation collatérales sont fort bien exposées par Vimont (124) ; récemment Cavasse (73) en a donné un nouvel exemple. De tous ces faits, deux surtout (Leroux, 97, Poirier, 104) sont remarquables, car aucun trouble, aucune modification de la circulation veineuse, n’avait révélé l’oblitération de la veine.

De grosses différences existent suivant le siège de l'obstacle ; je laisse de côté le segment de la veine sus-jacent aux rameaux sushépatiques, pour n’envisager que la région des rénales. M. R a ynaud (107) liant sur des animaux la veine cave au-dessus des rénales, constate rapidement une albuminurie énorme ; de même quand la ligature est mise au-dessus et au-dessous des rénales, La ligature simple au-dessous des rénales donne lieu à une albuminurie légère, que le professeur Verneuil(cité par Vimont, 124) expliquait par la congestion rénale due au reflux du sang à chaque systole dans la veine cave oblitérée à son extrémité inférieure. Hutinel (93) à signalé l’anurie dans les oblitérations à marche rapide de la cave et des rénales. Lécorché et Talamon (96) liant la veine rénale obtiennent rapidement des lésions de néphrite interstitielle. Comparant ces notions à celles fournies par les observations qui nous montrent souvent l'intégrité des reins malgré l’occlusion de la veine cave ou des rénales, je crois que l’on peut en conclure qu'un développement lent de la circulation supplémentaire du rein peut seul assurer le bon fonctionnement de cet organe ; ce qui porterait à rejeter toute ligature de ka veine cave au-dessus des rénales.

Les notions expérimentales établies par Sappey (222) me portent à croire à l’innocuité de la ligature de ce vaisseau au-dessous des

rénales.

De

VEINE POPLITÉE. — LIGATURE DES VEINES ET DES ARTÈRES SATEL- LITES. — Je n’ai point parlé jusqu’à présent de la ligature simultanée d’une artère, à cause des modifications apportées à la cireulation par l'oblitération artérielle. Les cas en sont nombreux, souvent terminés par gangrène. (Gensoul, 87). Langenbeck (95) obtint un résultat heureux après ligature de l'artère et de la veine fémorale. En voici un autre de Smith (115) que je cite à cause du nombre et de l'importance des vaisseaux réséqués.

O8s. IX. — Th. Suirx (St-Bartholom. Hosp. Rep., 1894, p. 223, Résumée). — Georges C... est porteur depuis vingt mois d'une tumeur de la cuisse, à développement progressif, empêchant tout travail. Cette tumeur lobulée, se localise dans la masse des adducteurs, et s’étend sur toute la longueur de la cuisse : pas d’adhérences à la peau ni à l'os ; on diagnostique un sarcome et on se décide à l'enlever. Au cours de la dissection, on constate que la tumeur est en rapport avec les vaisseaux fémoraux, qu'on est obligé de réséquer jusqu’à l’origine de l'artère et de la veine poplilée ; on résèque aussi une grande étendue de l'artère et de la veine fémorale profonde.

Au niveau du canal de Hunter, les tuniques des vaisseaux étaient envahies ; il n’y avait pas de bourgeons dans l’intérieur de la veine. L’artère est diminuée de calibre.

Aucun trouble circulatoire, ce que l’auteur explique par le développement progressif de Ja circulation collatérale.

La veine poplitée a presque toujours été réséquée dans les interventions pour anévrysme, et sans troubles circulatoires consécutifs dans les cas de Chaput (75), de Tuffier (120); Heurtaux (91) a même réséqué chez un enfant de 11 ans, 16 centimètres d’artère fémorale, et 14 centimètres de veine ; la ligature inférieure portait sur la poplitée, il n’y eut pas d’œdème.

Voici une récente observation inédite.

Os. X (Quénu, inédite). — F. Omer, 22 ans, entré à l'hôpital Cochin, salle Boyer, le 27 novembre 1897 pour un anévrysme diffus poplité, consécutif à la rupture d’un anévrysme artériel. OEdème considérable du membre.

Opération le 4 décembre. — Le nerf sciatique étant mis à nu et écarté, M. Quénu sectionne la veine poplitée à la partie supérieure, puis l’artère dissèque la tumeur du haut en bas et lie de nouveau les vaisseaux à la partie inférieure.

roger

En huit jours, l’œdème du membre a disparu ; le malade guérit rapidement et quitte l'hôpital le 13 janvier 1898.

A plus forte raison, si on lie seulement la veine poplitée, n’observera-t-on aucun accident.

Tels sont les faits qui prouvent l’innocuité des ligatures veineuses aseptiques. Il me reste à discuter deux objections qui leur ont été souvent adressées: La gangrène, à propos de laquelle j'ajouterai quelques remarques aux ligatures simultanées d’artères et de veines, et surtout la phlébite.

Ligature veineuse et gangrène. — En 1669, Lower (cité par M. Raynaud) (108) avait prouvé par expériences que la ligature des veines donnait lieu à l’ædème, aux épanchements, non à la gangrène.

Cruveilhier (80) écrit: « Je puis affirmer qu’il n’existe pas un seul fait positif de gangrène par oblitération veineuse. » Nicaise (100) nous dit d'autre part: « Non seulement cette complication ne survient pas à la suite de la ligalure, mais on ne l’observe pas non plus comme conséquence des thromboses étendues. » Voilà qui est rassurant, et qui me paraît vrai en ce qui concerne les ligatures aseptiques des veines ; je n’oserais pas en dire autant des thromboses, puisqu'il en existe quelques exemples dans la littérature. Trousseau (118) rapporte deux observations de Gigon d'Angoulême, où la phlébite de la sous-clavière et de ses branches collatérales fut suivie de sphacèle des doigts.M. Ra ynaud (108) cite un exemple observé dans le service de Trélat père en 1855, relaté d'ailleurs dans la thèse de Despaignet (82), où la phlébite des veines fémorale et iliaques donna lieu à un début de gangrène de plusieurs orteils ; et sur ces malades l’autopsie montra l'intégrité du système artériel, Damaschino(81) présenta une pièce d'oblitération dela veinecaveinférieure avec sphacèle des deux orteils du pied gauche ; pas de thrombose artérielle. Enfin Tissier (26) dans sa thèse rapporte des exemples non moins probants, Gastou (9) a décrit des ulcères phlébitiques. Ce sont toujours des gangrènes humides, septiques par conséquent, et la phlébite était toujours aiguë, consécutive à une maladie infec-

tieuse ; « n'est-il pas tout aussi logique, disait M. Raynaud (408),

ro

d’invoquer l’inflammation, comme cause de la gangrène, que l’oblitération veineuse ? » Il faut encore y ajouter les lésions dn système nerveux périphérique, dues à la thrombose, et qui retentissent d’autant plus aisément sur des tissus œdématiés, à circulation ralentie.

Rien de semblable n’a lieu dans les ligatures veineuses non suivies de phlébite ; et nous n'avons pas à redouter la gangrène. Il y a donc un contraste manifeste sur ce point entre les ligatures des veines et des artères, et je suis surpris de voir Kraske (94), Tilmans (117), reprenant les idées de Gensoul (87) et Langenbeck (95), conseiller tout au moins pour la fémorale la ligature de l'artère lorsqu'on est obligé d’oblitérer la veine ; ils pensent par cette manœuvre éviter mieux la gangrène, l'équilibre circulatoire n’étant pas rompu, et les collatérales pouvant se développer lentement ; lorsque ces dernières ont eu le temps de s’accroître par la compression progressive de la veine principale, la ligature artérielle serait inutile.

Avant ces remarques, Kraske (94) publie un cas de ligature de l'artère et de la veine crurale sous le ligament de Poupart, pour plaie par arme à feu, suivie de gangrène momifiante profonde du membre,avec autopsie ; cette gangrène sèche et aseptique est un type de gangrène artérielle, et ce cas contredit sa théorie. D'ailleurs Niebergall (401) comparant les ligatures des vaisseaux fémoraux compte 1 gangrène sur 35 ligatures de*la veine et 44 sur 24 ligatures artérielles et veineuses : ces chiffres sont éloquents.

J'ai déjà cité des exemples de ligatures de l'artère et de la veine fémorales suivies de succès ; le malade de Tilmans (117) guérit ; on trouve aussi de nombreuses observations de ligatures heureuses de la carotide et de la jugulaire ; de même dans bien d’autres régions.

Cette digression est légitimée par la conclusion que j'en tire (4): en présence d’une veine à lier dans le traitement d’une phlébite, il

n’y a pas à craindre de voir survenir la gangrène si la ligature est

(1) Cette conclusion condamne la suture veineuse des gros troncs qui exige une perte de temps inutile. La suture sera réservée aux plaies de la veine cave inférieure (Scueene, Arch. für klin. Chir., 1892, t. XLIII) ou de veines ayant ce calibre et cette importance.

RD

aseptique ; il n’est pas indiqué de lier l'artère satellite dans le but d'éviter cette complication.

Ligature et phlèbite. — Ce fut un des plus gros reproches adressés autrefois aux ligatures veineuses. J'en ai montré un exemple dans l'observation de Roux (p. 22). Cette crainte des anciens chirurgiens était si forte que la plupart d'entre eux ne liaient pas les veines des moignons d’amputation (Nicaise) (100), craignant que la ligature ne favorisât la production de la phlébite, plus que l’abstention. Le rôle des fils de soie forcément infectés n’y était pas étranger et Bæœckel (69) lui attribuant tous les méfaits, montra les avantages du catgut résorbable. Peu importe la nature du fil s’il n’y a pas d'infection secondaire : dans ce dernier cas le catgut présente une supériorité incontestable.

Si la ligature exposait réellement à la phlébite, ce travail n’aurait pas raison d’être ; à quoi bon traiter chirurgicalement une phlébite si par l’opération on détermine la formation d’un thrombus volumineux un peu plus loin. C’est l’opinion exprimée par Levrat (th. 1880, p. 109). Déjà en 1856, une intéressante discussion à la Société de Chirurgie montra que bien des chirurgiens, Verneuil (123), Larrey, Deguise, etc. n'étaient pas opposés d’une manière absolue à la ligature veineuse. Actuellement avec le secours de l’antisepsie, je crois qu'il n’est personne qui songe à mettre en avant le danger de déterminer une phlébite, pour combattre le procédé d’oblitération des veines à l’aide d’un fil.

Si j'ai soulevé cette discussion, c’est que je veux insister sur la nécessité absolue d’être parfaitement propre quand on se mêle de chirurgie veineuse. Au cours d’une opération septique toute plaie ou ligature veineuse prend les caractères de gravité qu’elle avait autrefois, avec cette différence que les antiseptiques luttent mieux contre les complications, que ne le faisaient les procédés chirurgicaux anciens. Et par opération septique, j'entends les opérations au cours desquelles les mains du chirurgien, les instruments, les fils sont souillés d’une manière quelconque, souvent inappréciable ; et non

seulement les opérations en région septique, où l'infection devient

Que

évidente et inévitable. Cette phlébite opératoire est assez rare au-

jourd’hui pour que j'en rapporte les deux exemples suivants :

Oss. XI (Scawarrz, Tr. Chir. cl. et op., t. IV, p. 435, résumée). — Un homme est opéré de ses varices par résection multiple des veines.

Au 10° jour, point de côté, dyspnée, légère élévation thermique ; signes de congestion pulmonaire. On pensait à de la grippe, lorsque quatre à cinq jours après, l’apparition d’une phlegmatia du membre opéré vint montrer la nature embolique des accidents. Guérison.

Ogs. XIT (inédite, recueillie par un interne des hôpitaux). — H. H..., 20 ans, opéré pour hernie inguinale droite et varicocèle gauche (novembre 1897).

La hernie est d’abord curée ; en disséquant le sac, une veine variqueuse du cordon droit est déchirée, puis lice et réséquée. La suture est faite en un seul plan aux crins de Florence, qui enserrent peau, grand oblique, arcade crurale et muscles petit oblique et transverse, au devant du cordon. Pansement iodoformé.

Dans la même séance le varicocèle gauche est traité par la résection scrotale, médiane. Les tuniques vaginales ne sont pas ouvertes. Suture de la peau par un surjet au catgut avec quelques crins de Florence comme soutien. Drainage à l'extrémité périnéale.

Le soir de l’opération, élévation thermique.

2e jour. — Etat typhique de l’opéré qui tousse. Congestion de la base du poumon gauche (ventouses, alcool). On remarque une eschare sacrée. Pas de douleurs abdominales. E

L'observation n'indique pas ce qui s’est passé les jours suivants ; elle reprend le 10° jour. À ce moment la plaie inguinale est complètement désunie ; au fond, des lambeaux aponévrotiques et musculaires sphacélés, sont enlevés aux ciseaux ; la plaie scrotale présente un point de désunion avec sphacèle. Pansement humide. Dans la région lombosacrée, eschare de la dimension des deux mains.

20° jour. — La plaie inguinale s’améliore : on la traite chaque jour par la teinture d’iode. La plaie scrotale est désunie, en voie de sphacèle. Au fond on aperçoit une masse sphacélée rougeâtre qu’on enlève ; Pexamen montre que c’est une partie du testicule.

22e jour. — Par la plaie inguinale, on enlève un long lambeau sphacélé ; c'est le cordon dans lequel on reconnait sans peine plusieurs veines thrombosées. Par la plaie scrotale on retire encore des fragments de testicule sphacélé. On arrive presque à rejoindre les doigts introduits par les deux plaies.

Finalement le malade guérit mais avec un testicule de moins.

Chez cet opéré je ferai remarquer les détails suivants. L'opération

n’a pas été aseptique ; une veine variqueuse est blessée et réséquée.

A9 re

On constate de la phlébite du cordon suivie d'élimination du testicale (ce n’est pas un fait rare dans ces thromboses ; nous le verrons plus tard). Je ne veux pas dire que tous les accidents chez ce malade relèvent de la phlébite des veines spermatiques; mais on peut lui attribuer cette infection grave survenue dès le lendemain, avec état typhoïde, eschare sacrée, accidents pulmonaires (embolie septique ?) sans qu’il yaitrien du côté de l’abdomèn, aucun accident péritonéal. Et pourtant l'opérateur était rompu aux opérations chirurgicales, et aux cures de hernie.

Conclusion : Ne touchez pas autant que possible au système veineux, si vous n'êtes pas sûr de votre asepsie, car vous risquez de

voir survenir des phlébites pouvant se compliquer de septico-pyohémie grave.

$S II. — Ligature des veines thrombosées.

J'ai admis que la ligature dans le traitement d’une phlébite, devait être placée au delà de la limite de la thrombose. Les grosses veines qui furent ainsi liées sont la poplitée (Quénu, obs. 33, p. 70) et la jugulaire interne (nombreux cas).

Dans ces conditions quel sera l'effet sur la circulation du membre ? nul, bien entendu : non seulement parce que nous venons de voir. que la ligature d’une veine saine n’amenait pas de troubles circulalatoires,mais de plus la veine principale étant déjà oblitérée, si on l’oblitère de nouveau quelques centimètres plus loin, la gêne circulatoire qui pouvait exister du fait de la thrombose ne sera pas accrue pour cela. Et quand même on lierait aussi une ou deux collatérales libres, s’abouchant dans-la veine entre le caillot et la ligature, ces collatérales ont des anastomoses par lesquelles refluera le sang, la circulation du retour ne sera pas entravée davantage. Cette conduite revient à remplacer par une oblitération définitive rapide et sûre, une oblitération, parfois peut-être aussi complète, mais dans la fixité de laquelle on ne peut avoir qu’une confiance relative ; celle-ci était sep-

tique, souvent dangereuse, celle-là est aseptique, inoffensive,

sm à AA

Ainsi donc qu'il y ait ædème, gangrène ou autres troubles trophiques, ce sont là des accidents relevant plus ou moins directement de la thrombhose ; la ligature surajoutée ne saurait les modifier.

Quel peut être l'effet d'une ligature placée au niveau même de la thrombose? Nul, au point de vue circulatoire, nous venons de le voir ; défectueux à bien des égards. |

Je montrerai tout à l'heure que la FREE bien placée s'oppose utilement à l’embolie et à la septicémie ; posée sur Le segment thrombosé de la veine, elle laissera au delà d’elle une partie du caillot, peut-être même en favorisera-t-elle la migration ; mais à coup sûr si ce caillot est septique, il continuera à infecter l'économie. Et au lieu de remplacer un mode d’oblitération par un autre plus avantageux, on ne ferait que superposer l’oblitération par un fil à l’oblitération par la thrombose ; sur une veine à contenu purulent et qui verserait ce pus dans le courant circulatoire, faute de mieux on pourrait poser une ligature pour prévenir la migration de nouvelles quantités de pus; c’est je le suppose un cas d'exception, à résultat bien problématique. Mais une telle conduite présente bien des inconvénients, lorsqu'il s'agit d’une coagulation intraveineuse ; en voici quelques exemples.

Ogs. XII (0obs. II de Lawuuorre, Travaux de neurol, chirurg., 2 année, 1897, p. 83, résumée). — Otite aiguë. Frissons, délire, état typhique. Empâtement douloureux de la région sterno-mastoïdienne.

Opération. — Ligature de la jugulaire tout en bas; mais elle est thrombosée et la section ne donne pas de sang. Trépanation mastoïdienne avec ablation de l'os temporal nécrosé. Ouverture du sinus latéral, libre ; hémorrhagie arrêtée par le tamponnement puis par la ligature.

Ponctions du cerveau et du cervelet. Mort 4 jours après.

AUToPsiE. — Pus sanieux dans le golfe de la jugulaire ; dans le bout inférieur de cette veine se trouve un caillot fibrineuxæ se continuant dans le cœur droit. Infarctus des deux poumons, double pleurésie purulente.

Ogs. XIV. — Vizcanrp et Rivière (Congr. fr. de chir., 1897, in Rev. Chir., 1897, p. 1005, résumée). — Garçon de 16 ans. Otorrhée chronique. Huit jours avant accidents graves, céphalalgie, vomissements, torticolis douloureux, demi-coma. Exophtalmie double, surtout à gauche, circulatién veineuse de la face développée surtout à gauche. Temp. 40e,

[eu

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Opération. — Trépanation. Le sinus latéral thrombosé, puriforme, est ouvert jusqu’au pressoir qui est libre ; jet de sang arrêté par tamponnement. Ligature de la jugulaire qui est thrombosée.

Au 3° jour, signes de pleuro-pneumonie septique.

Au 7° jour, mort.

Aurorsie. — Foyers multiples de pleuro-pneumonie suppurée. Lésions arrêtées du côté du crâne. Un caillot descend de la jugulaire dans le

tronc brachio-céphaliqne. x Je trouve d’autres observations fort intéressantes dans le mémoire de Voss (217). f

Os. XV. — Voss(obs. V, Archiv. f. Ohrenheilk., 1895, p. 89, résumée). — Opération pour thrombo-phlébite du sinus latéral et de la jugulaire

interne, suite d’otite chronique.

La ligature de la jugulaire est d’abord pratiquée ; la thrombose s’étend si bas que le fil placé tout près du confluent avec la sous-clavière, porte cependant sur une région malade. Trépanation et nettoyage du sinus transverse. Résection de toute la jugulaire interne jusqu’à la base du

crane. Mort.

L’autopsie de la tête fut seule permise : méningite suppurée diffuse.

La thrombose du sinus transverse s’étend par le pressoir d’'Hérophile dans le sinus longitudinal supérieur ; le sinus pétreux inférieur est éga-

lement oblitéré.

Dans cet exemple les lésions ne furent pas arrêtées du côté du crâne ; il n’y a pas de renseignements sur les complications pyohémiques. Chez trois autres malades de Voss, la ligature fut encore placée sur une région malade de la jugulaire, parce que la thrombose descendait jusqu’à la base du cou. Un des malades mourut à la suite d’infarctus pulmonaire et de septicémie. Les deux autres guérirent. Chez l’un d’eux, trente heures après la ligature du bout inférieur de la veine, oblitéré au moment de l'opération, une transsudation sanguine se fit à travers le lien; Voss fait remarquer que le reste du thrombus s'était ramolli, détaché, et de fait il constata un petit infarctus pulmonaire qui se résorba plus tard.

Doit-on se baser sur ce dernier exemple heureux et ne pas craindre de placer une ligature veineuse en région thrombosée, laissant se faire de parti pris une petite embolie ? Oui, faute de mieux, mais tout en sachant que cette conduite n’est pas exempte de reproches : il est

cependant préférable de lier que de s'abstenir, malgré l'avis contraire