CHAPITRE II

Des ligatures veineuses.

J’écarte de suite Les ligatures des veines superficielles, leur innocuité étant incontestable ; les opérations de chirurgie courante, les ablations de paquets variqueux étendus en sont la preuve. J'ai donc à examiner :

A. Les effets des ligatures des gros troncs veineux normaux. B. Les mêmes effets lorsqu'il y a thrombose au delà du point où est portée la ligature.

C. L'efficacité des ligatures contre embolies et septicémues.

$ I. — Ligature des veines normales.

On peut poser en principe que l'opération conduite avec asepsie n’entraîne aucun trouble circulatoire ; la plaie étant infectée, une thrombose veineuse peut se produire, s'étendre aux collatérales, et de ce moment seul la circulation veineuse est génée.

Telle est l'opinion que je me suis faite après avoir lu un grand nombre d'observations de ligatures veineuses ; je l’ai trouvée exprimée par Verneuil (123), Championnière (74), Bœckel (69), Quénu (106) entre autres. Elle s’appuie sur des preuves fournies par les injections cadavériques, des expériences sur les animaux, des faits cliniques. à

Preuves anatomiques. — Elles sont remarquablement exposées par Sappe y (222) à qui j'emprunte les deux passages suivants : « Les anastomoses ont pour destination d'établir entre les divers départements du système veineux, des communications plus ou

moins faciles. ; elles constituent des voies collatérales qui suppléent

Ep

à l'insuffisance momentanée ou définitive de la voie principale. » Que ces voies collatérales restent perméables et la circulation ne sera pas entravée. « La ligature emprunte son caractère de gravité à la phlébite qui pourra en être le résultat et nullement à l’oblitération du tronc veineux. »

Tous ceux qui sur le cadavre ont fait des injections solidifiables intra-veineuses au voisinage de la racine*d'un membre, en connaissent les difficultés ; elles tiennent à la présence de caillots dans les troncs veineux, et surtout dans leurs collatérales ; mais quand ces coagulations n'existent pas, lorsque le sujet très frais n’a pas subi d'injection conservatrice, la masse passe trop bien; on peut lier toutes les grosses veines possibles, il y a toujours diffusion et l’on injecte trop souvent des territoires éloignés de celui que l’on voudrait remplir.

Sappey (222) rapporte trois expériences, où une ligature étant posée sur la veine sous-clavière, Sur la jugulaire interne, sur le tronc brachio-céphalique, du suif fut injecté par une veine du territoire du tronc lié ; chaque fois l'injection « se répandit de proche en proche dans toutes les grosses veines et pénétra dans la veine cave supérieure et l'oreillette droite ». Dans une quatrième expérience une double ligature à trois centimètres de distance fut placée sur la sous-clavière, le résultat fut le même. Une ligature sur la veine fémorale à la base du triangle de Scarpa, arrête l’injection au suif ; mais quelle différence entre cette masse grossière et le sang? Et de fait, une injection liquide ordinaire franchit toujours l’obstacle, Il n°y à qu'à disséquer d’ailleurs la région fessière sur un sujet dont les veines sont injectées ou simplement pleines de caillots, pour se rendre compte du volume des veines fessières et ischiatiques recevant le sang de la région coxo-fémorale et postérieure de la cuisse (double voie anastomotique), en relation d’ailleurs avec les énormes sacrées latérales ; la circulation de retour trouve là une facile dérivation ; et je ne parle ni des organes génitaux externes, ni du périnée, ni de la région obturatrice.

En ce qui concerne la veine cave inférieure les résultats sont re-

marquables ; le suif passe toujours vers le cœur, et Sappe y (229) à

nl

posé jusqu’à cinq ligatures étagées : « On pourrait, dit-il, rendre ce tronc veineux imperméable dans toute son étendue, l’anéantir en un mot, sans que les liquides injectés cessent de parvenir facilement Jusqu'à l'oreillette droite. » La circulation de retour se fait par les veines extra-rachidiennes.

Ces expériences ont-recçu le contrôle de Beurnier (68).

Preuves expérimentales. — J'emprunte à Vaquez (28) l’exposé historique. En 1771, Hewson, en 1819, Thackrah {116), en 1824, Scudamor (114) montrent que le sang se coagule tardivement dans les vaisseaux après la mort de l’animal. Brücke (72), en 1857, par des expériences restées classiques, prouve que le sang immobilisé dans une veine par des ligatures, sur l’animal ou au dehors de l’animal, ne se coagule pas tant que la paroi vasculaire n’est pas altérée. Za hn (126) constate que le ralentissement de la circulation ‘est sans action sur la formation de la thrombose ; celle-ci débute toujours en des points où la tunique interne est lésée même d'une manière insignifiante. F. Glénard (88), Baumgarten (66) contrôlent ces expériences, et en étendent le champ; ce dernier insiste sur l'importance des précautions antiseptiques à prendre quand on veut éviter la coagulation. Enfin Vaquez (28) (p. 31) liant les veines sur l’animal de manière à amener leurs parois au contact n'obtient aucun thrombus après 12 heures, 1 jour, 3 jours ; il ne produisait en effet aucune lésion de la tunique interne, la ligalture n'étant pas serrée avec force.

Quénu (105) dit : « L’hémostase définitive semble subordonnée à un certain degré d’inflammation ; on concoit donc que dans une plaie opératoire parfaitement -aseptique, ce léger degré de phlébite venant à manquer, une veine sectionnée et non liée, se trouve demeurer dans les conditions d’hémostase provisoire et qu’une hémorrhagie secondaire tardive puisse être la conséquence d’une asepsie trop : parfaite. » Ce fait fut observé par Terrier.

Le professeur Cornil(19) a rapporté au Congrès de Mouscou de 1897 le résultat de ses expériences sur les ligatures vasculaires septiques et aseptiques, et le mode d'organisation du caillot. Tout ce qui concerne

les veines est intéressant pour moi, et je résumerai les notions les