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Os. XVI. — Kraussuozn (Arch.f. klin. Chir., 1877, p. 965, résumée). — Homme de 29 ans, amputé dela cuisse pour fracture de jambe avec anévrysme énorme de la tibiale postérieure. Hémorrhagies secondaires répétées, nécessitant des manipulations nombreuses du moignon.

Quatre jours après l’amputation, grand frisson ; soupçonnant une thrombose de la veine fémorale, on débride la plaie, la fémorale est ouverte et il en coule une sérosité louche ; un caillot ramolli est retiré. Pour prévenir l'infection purulente par la veine ouverte, K. met à nu la veine fémorale sous l’arcade crurale, et en résèque trois centimètres entre deux ligatures. L’artère est aussi liée pour parer à de nouvelles hémorrhagies.

La température s’abaissa aussitôt, il n’y eut plus de frissons et la guérison survint sans incidents.

Je citerai encore sur ce sujet l’ohservation suivante de Desmons (41), qui n’est pas à l'abri de toute critique, mais qui se rapporte

étroitement à la pyohémie.

Ogs. XVII. — Desmons (Bull. et Mém. Soc. chir., 1881, p. 838. Rapporteur M. TERRIER, résumée). — H..., 44 ans, s’ouvre les veines du pli du coude. Hémorrhagie arrêtée par la compression, puis par une quadruple ligature au catgut. Pas de réunion. Le deuxième jour, température 380. Les jours suivants l'état général s’aggrave, frissons ; plaie grisâtre, gonflement du bras sans collection purulente.

Diagnostic. — Phlébite suppurée. Incision blanche sur la partie antérieure du bras. Nouvelles incisions sur le trajet des veines, qui sont fendues aux ciseaux. Compression circulaire au-dessus et au-dessous pour assurer l’'hémostase. Les parois veineuses épaissies, friables, sont suppurées ; on retire des caillots adhérents, noirâtres, avec une éponge imbibée de chlorure de zinc à 1/12° ; on nes’arrête qu’en région saine. Le bout supérieur de la médiane basilique, qui saigne, est seul lié ; hémostase par compression.

Deux jours après, température 3705, état général meilleur. Malgré une pneumonie intercurrente, le malade guérit au bout d’un mois.

Dans cette observation il s’agit bien plus de désinfection de veines enflammées, que de ligature s’opposant à l'infection purulente ; le rapporteur eut soin de faire remarquer la complication de pneumonie, preuve manifeste de la continuation de la septicémie. Comparée à la technique de Krausshold, celle de Desmons est très inférieure ; c’est à mon sens la justification de la ligature avec résection de la veine. Je pourrais m'appuyer encore sur des faits de ligature de la jugulaire contre septicémie otique ; j'en ai cité déjà quel-

ques-uns, je dois y revenir plus tard.

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Telles sont les notions que m'a fournies la littérature médicale sur les moyens proposés pour lutter contre la septico-pyhoémie suite de phlébite ; ils ont été couronnés de succès et constituent un appoint d'autant plus sérieux à la thèse que je soutiens, qu'en perfectionnant la technique, on obtiendra des résultats d'autant meilleurs.

Contre la migration des caillots, les tentatives chirurgicales ont été plus heureuses encore. Nicaise (100) (p.77) avait entendu dire à W eber que chez les chevaux la thrombo-phlébite de la jugulaire,consécutive à la saignée, était traitée avec succès par l’excision de la veine.

Le professeur Terrier (41, 45) à deux reprises, a déclaré à la Société de Chirurgie, avoir vu lier et réséquer la jugulaire du cheval dans ces conditions ; c'est une pratique courante à Alfort.

Trousseau (61), à propos de ce malade qui succomba à des embolies répétées et dont j'ai parlé déjà, disait : « Peut-être dans ce cas le médecin devrait-il essayer de mettre une barrière entre le caillot et les portions plus larges du système veineux. »

Rigaud (de Nancy) (58) sauva de cette manière son malade. Son observation est je crois la première en date ; j’en rappellerai les points principaux.

O8s. XVIIE. — Ricaup (Bull. et Mém. Soc.Chir., 1875, p.464, résumée). — Dans le courant de l’année 1865 ou 66, R... est appelé auprès d’un malade de 30 ans, qui en quinze jours avait eu trois accidents graves d'embolie pulmonaire. Le point de départ en était une phlébite de toutes les veines superficielles du membre inférieur gauche, qui étaient énormément dilatées et flexueuses, depuis les malléoles jusqu’au triangle de Scarpa et jusqu’à l’abouchement de la saphène interne dans la crurale. En outre il existait à la partie inférieure de la cuisse, au-dessus du genou, un phlegmon aigu de la grosseur d’une orange, et qui enveloppait certainement la saphène. R... procéda à l'isolement de la saphène à la partie moyenne de la cuisse, en ayant bien soin de ne pas ouvrir cette veine à parois minces comme une pelure d’oignon ; puis il passa au-dessous une bandelette de linge. Pansement à la charpie.

Cinq jours après, chute de la bandelette par rupture de la veine ; dix jours plus tard la petite plaie est cicatrisée.

Le phlegmon qui a suppuré a été ouvert. Les embolies ne se sont pas reproduites, et l’état général a été satisfaisant depuis.

La guérison est confirmée trois mois après : Les veines de tout le membre gauche sont remplies de coagulum ; le malade monte à cheval et a repris depuis longtemps son métier de cultivateur.

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Si l'on veut bien maintenant se reporter à l'observation de Trousseau (61), on aura la ferme conviction que le malade eut été sauvé par une intervention analogue à celle de Rigaud.

Dans les Æléments de Pathologie et de Clinique médicales de Laveran et Teissier (51), je trouve en note la phrase suivante : « Nous avons observé dans le service de N. Guéneau de Mussy un fait très intéressant : un caillot de la saphène détaché dans un mouvement intempestif, fut arrêté au passage à l’aide d’une ligature ; le malade échappa ainsi aux graves accidents de l'embolie pulmonaire. » L’effet heureux de la ligature est ici prouvé jusqu'à l'évidence.

Enfin je rapporterai un troisième fait publié par Isch-W all.

O8s. XIX. — Iscu-Wazc (Bull. et Mém. Soc. Chir., 1893, p. 553. Rapporteur, REYNIER, résumée). — Malade atteint de varices emflammées de la partie supérieure du mollet gauche. Repos au lit ; enveloppement ouaté, Puis la saphène interne est envahie par la phlébite et se dessine comme un cordon dur, remontant plus haut chaque jour. La peau est rouge ; la température le soir 40°, le matin 39°. Application de compresses au chlorhydrate d’'ammoniaque.

Le 29 avril 1893, douleur vive dans la poitrine, lipothymie, hémoptysie ; on diagnostique une embolie pulmonaire. La saphène interne était alors entièrement remplie par un caillot inégalement dur et paraissant fragmenté.

Les jours suivants nombreuses crises d’embolie ; pour les arrêter, Isch-Wall pratiqua le 6 mai, la ligature de la saphène, à 2 centimètres de son embouchure ; anesthésie à la cocaïne ; le malade était anhélant, crachait du sang ; sa température était de 390. Il lia ensuite la saphène à 10 centimètres plus bas, et réséqua le cordon intermédiaire. Dans ce segment existait une masse caillebotée, de consistance assez fluide pour expliquer la persistance des embolies.

Deux jours après la température devient normale, les hémoptysies ont cessé ; les crachats ont la couleur du vieux sang.

La jambe et le pied très œdématiés au moment de l'opération, reprennent vite leur volume normal. Au bout d’un mois, le malade partait pour la campagne.

EMBOLIES GRAISSEUSES. — Jusqu'à présent les ligatures veineuses n'ont pas donné de résultats heureux contre les autres variétés d’e m: bolies. Je ne parlerai pas des embolies gazeuses, accident des plaies des veines que l’on a arrêté, lorsqu'il n'était pas immédiatement mor-

tel, par n'importe quel procédé d’obturation, liquide versé dans la

plaie, compression, ligature. Les seules tentatives que je connaisse pour obvier aux embolies graisseuses, sont dues à Czern y (40) qui lia les veines efférentes, provenant du foyer de fracture, sans succès d’ailleurs. Peut-être faut-il chercher la raison de cet échec dans ce fait que la graisse fluide prend n'importe quelle voie pour gagner les centres cireulatoires, étqu’un petit nombre de veines seulement étaient oblitérées ;condition bien différente d’une thrombo-phlébite qui possède un domaine bien défini, une seule voie d'échappement vers le cœur en général, et une circulation ralentie ou annihilée, ce qui diminue les chances de transport des caillots ou des éléments septiques. Ÿ aurait-il avantage à lier plus haut la veine collectrice de tout un membre (iliaque primitive) ? Je ne crois pas, la graisse étant assez fluide pour prendre le chemin des collatérales. La cause de l’insuccès peut encore étre attribuée à la continuation des phénomènes d’embolie qui permet à la graisse de s’accumuler peu à peu dans le poumon, fait prouvé par la fréquence extrême et le peu de gravité ordinaire des embolies graisseuses (Meeh, 55) et par la présence de graisse dans l’urine dès les premières heures après l'accident (De Groubé, 44).

L'intervention, quelle qu’elle soit, ne me paraît donc pas légitimée. Une grande quantité de graisse éliminée par le rein, l’abaissement thermique et des phénomènes de collapsus annonçant une mort prochaine, autorisent il est vrai, à toutes les tentatives.

EMBOLIES NÉOPLASIQUES. — Je serai encore plus bref. Il est arrivé de réséquer des veines envahies par des bourgeons néoplasiques, surtout sarcomateux ; on connaît la prédilection de ces tumeurs pour les canaux à sang noir. De telles interventions sont très justifiées, mais assurément s’il y a des bourgeons saillants dans l’intérieur des veines, battus par le courant sanguin, au moment où on les résèque, les embolies se sont déjà faites et l’on assistera à la généralisation de la tumeur à bref délai. Le fait est malheureusement trop fréquent, alors que l’envahissement du système veineux n’est pas évident.

J'ai ainsi passé en revue les résultats obtenus par la ligature vei-

neuse dans les diverses variétés d’embolies. Ses avantages sont in-

ane mea

. discutables dans les embolies gazeuses, et connus depuis fort longtemps : elle ne paraît pas s'opposer aux embolies graisseuses, à cause de la diffusion trop facile de la graisse. En ce qui concerne les phlébites, trois exemples nous montrent que la ligature est un obstacle suffisant pour arrêter les caillots volumineux; de nombreux faits enseignent que la section des veines enflammées, leur isolement de la circulation, s’oppose à la propagation de la pyohémie à son début. Je puis maintenant donner la conclusion générale de ce chapitre.

Coxczusion. — Technique générale des ligatures veineuses pour phlébites.

L'utilité d'établir une barrière entre une phlébite et le cœur, pour combattre les complications d’embolies, est incontestable. L'’occlusion d’une veine, même volumineuse, sa résection, sont exemptes de dangers, et n’exposent pas en particulier à la gangrène ni à la phlébite.

Nous sommes donc autorisés à oblitérer les veines, et le moyen le plus usuel consiste dans la ligature ; je fais abstraction de tous les procédés anciens, injections coagulantes, compression, section souscutanée, isolement, acupressure etc. La technique opératoire peut se résumer en deux mots : assurer l'asepsie de la ligature. Pour y parvenir, je poserai les principales règles suivantes : © 4° La ligature constiluera le premier temps de toute opération pour phlébite occupant un long segment veineux. Il serait puéril de vouloir agir d’abord sur la région inflammatoire des veines, souvent septique, parfois à un très haut degré (otite), et d'espérer ne pas infecter ensuite et la région saine des veines, et son fil. Pareil cas arriverait-il par suite d’une erreur de diagnostic, il faudrait faire pratiquer la ligature par un aide n'ayant pas participé à l'opération septique, avec des instruments et des fils n'ayant pas encore servi; on pouvait encore remettre la suite de l'opération au lendemain, s’il n°y avait pas urgence.

2 La ligature sera placée sur deux points éloignés d'au moins 2 à

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3 centimètres, avec résection du segment intermédiaire ; (suivant les cas le bout périphérique est enlevé ultérieurement avec les veines thrombosées, ou laissé en place). Nous savons en effet que la phlébite se propage; une ligature simple laisserait l'inflammation parvenir jusqu’au fil, l’infecter, et envahir le bout central de la veine. La résection s'y oppose absolument. | 3° La plaie de la ligature sera toujours réunie. J'ai prouvé l'effet des infections secondaires sur les veines liées (phlébite secondaire). Comme elles peuvent déjà se produire pendant l'opération au cours des manipulations sur la partie thrombosée, je conseille de protéger immédiatement la ligature du bout central par la suture partielle de la plaie avec pansement, laissant libre au contraire le bout périphérique, afin de pouvoir agir sur lui ultérieurement.

4° La ligature devra porter sur un segment de la veine indemne de phlébite. C'est là un précepte auquel on ne peut toujours satisfaire ; j'ai discuté longuement ce point ; le chirurgien qui ne s’y soumettra pas, court le risque de voir continuer les accidents septicémiques.

59 L'agent de la ligature sera le fil de soie de préférence. Le catgut, qui convient mieux à certains chirurgiens, sera au contraire employé si la ligature est faite sur partie enflammée ; dans ce cas la section de la veine sera faite au thermo-cautère.

6° La ligature avec résection seule, ne suffirait pas pour guérir la phlébite ; elle doit être complétée par une opération sur les veines enflimmées, résection totale, ou partielle, simple ouverture avec net-

toyage. Cette étude va faire l’objet du chapitre suivant.

technique opératoires spéciales. — Observations.

J’examinerai successivement le traitement des phlébites des membres, des organes génitaux, de l’anus, de la tête, face et cou. Mais auparavant je dirai qu'il est de toute nécessité de supprimer la cause de l'inflammation veineuse, lorsqu'on le peut. Certes, il est des infections à distance contre lesquelles on ne peut agir directement, comme celles de l'appareil respiratoire, grippes, broncho-pneumonie, dont parlent Quénu (219), Letulle (133), etc. ; bien souvent aussi, un interrogatoire minutieux du malade, un examen approfondi ne permettent pas de découvrir une source d’infection minime. Restent les cas où la cause de la phlébite est reconnue : plaie septique d’un point quelconque du corps (Quénu, 219), ulcères de jambe infectés (Broca, 128, Valette, 62), plaies contuses (Obs. I); ou encore un simple abcès dentaire, comme chez ce variqueux soigné par Quénu qui deux fois, à un an de distance, fit un abcès dentaire, et chaque fois eut une poussée de phlébite quelques jours après ; etc.

On doit s'attacher à désinfecter par des moyens appropriés ces plaies septiques, ces abcès, sinon avant, tout au moins au moment de l'intervention ; en laissant se continuer l'infection locale, on risquerait de voir d’autres territoires veineux s’enflammer après l’opération, et des sortes de récidives se produire. N’agit-on pas de la méme manière par le curettage utérin, contre la septicémie puerpérale ? Dans les plaies des membres, il y aura bien rarement une indication thérapeutique spéciale ; tout se bornera d'ordinaire à un pansement humide sur la région enflammée, point de départ de l'infection phlébitique. Dans les thrombo-phlébites du sinus latéral d’origine otique, il n'en est plus ainsi et Broca et Maubrac(170) ont