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insisté sur l'obligation de trépaner la mastoide, de nettoyer l'antre et la caisse, avant d’agir sur le sinus thrombosé. Il n’y a même pas lieu de discuter, semble-t-il, et pourtant il s’est trouvé des opérateurs qui ont cherché à intervenir sur la phlébite (par ouverture du sinus ou même simple ligature de la jugulaire) sans vider le pus renfermé dans l’antre et la caisse. L'idée ne viendrait pas, je pense, de traiter une phlébite ophtalmo-faciale, sans débrider l’anthrax de la lèvre qui en est la cause.

Quoi qu’il en soit, comme en thérapeutique rien ne doit être négligé, je pose en principe que le premier devoir du chirurgien toutes les fois qu'il le peut et autant qu’il le peut, est de débarrasser le malade de la lésion infectieuse, source de la phlébite.

S KE — Phlébite des membres.

Localisée, la phlébite est presque toujours variqueuse. Je grouperai les observations suivantes que l'opération a porté sur des veines superficielles ou profondes, aux membres inférieurs ou supérieurs.

I. Phlébite variqueuse superficielle des membres inférieurs. — On obtient des résultats thérapeutiques remarquables à en juger par le nombre assez considérable déjà des observations ; les phlébites ont une prédilection marquée pour les dilatations ampullaires (Bro ca, 128), les paquets variqueux, si fréquents sur le trajet de la saphène interne près du tibia, au voisinage du genou.

Plus rarement on les observe sur la saphène externe, isolément ou en même temps (obs. I et IT). Dans la plupart des cas on note.un foyer phlébitique maximum, avec extension plus ou moins loin sur les troncs veineux qui y aboutissent. Une seule veine sinueuse peut être atteinte (Schwartz, 140 et obs. 27) et des rameaux très voisins peuvent être indemnes. La septicité de ces phlébites est souvent impossible à démontrer par l’examen bactériologique : aussi sont-elles d'ordinaire adhésives ; on a peu à craindre pendant l’opération une infection de la plaie par les caillots.

INDIGATIONS. — Elles sont fournies par la bénignité de l’interven-

tion, qui aseptique, ne compte pas un insuccès: par la rapidité

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de la guérison, qui contraste avec la durée parfois si considérable (obs. 1) de la maladie, par les résultats éloignés qui montrent l'absence de récidive et souvent la cure des varices, comme à la suite de résection lorsqu'il n'y a pas de thrombose ; enfin par la possibilité des embolies pulmonaires. |

L'intervention est parfois très limitée.

OBs. XX. — Varice anévrysmoïdale de la saphène interne au voisinage de son embouchure (Seconn, Bull. et mém. Soc. chir., 1894, p. 387, résumée). — Homme, 46 ans. Entré à l’hôpital pour accidents d’étranglement herniaire ; depuis trois ans il porte en effet une tumeur inguinale, suite d'effort, traitée pendant les deux premières années par un bandage, rendu inutile ensuite par l’irréductibilité de la tumeur et par des poussées douloureuses.

Examen. — Tumeur globuleuse, grosse comme une noix, dure, siégeant à trois centimètres de l’arcade crurale du côté droit ; consistance pâteuse. Elle est mate, irréductible, sans pédicule net, et ne subit pas l'impulsion de la toux. Pas de varices.

Diagnostic. — Kyste développé au-dessous ou au devant d’un sac herniaire déshabité.

Opération. — Incision de la poche, issue de caillots noirs : après

évacuation on trouve un orifice de communication circulaire avec la veine saphène ; résection de celle-ci ; sutures. Guérison rapide.

Pareille tumeur, véritable poche anévrysmale, n’eût jamais guéri, fait remarquer Segond, sans l'intervention au bistouri. Plus souvent on enlève des veines thrombosées sur une grande

étendue.

Ogs. XXI. — Quénu (inédite). — L... Ernest, 43 ans, entre à l'hôpital Cochin, service de M. Quén u, le 4 février 1892. Il est variqueux depuis l’âge de 14 ans, et vient se faire soigner pour phlébite siégeant au niveau de la saphène interne à gauche, étendue de la partie moyenne de la jambe jusqu’au tiers inférieur de la cuisse. Les bourrelets variqueux ‘indurés sont enlevés le 20 février par M. Quénu; lincision s'étend du 1/3 moyen de la cuisse à la partie moyenne de la jambe ; la veine est liée aux deux extrémités. Le malade guérit rapidement, mais refuse de se laisser opérer sa jambe droite où les varices ne sont pas enflammées. il quitte l'hôpital fin mars,

Rentré le 26 avril 189% pour phlébite variqueuse à droite,il est opéré le 7 mai par M. Sebilea u qui enlève après ligature de la saphène mterne, une tumeur siégeant au 1/3 inférieur de la cuisse, et une autre à la partie supérieure et interne de la jambe. On a constaté à ce moment l'ex-

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cellent état de la jambe gauche; la cicatrice est souple ; il n’y a plus de varices que sur le trajet de la saphène externe au mollet.

A la suite de cette deuxième intervention, il y eut du sphacèle des téguments; l'élimination des eschares et la suppuration durèrent un mois. Le malade sortit guéri le 44 juin 1894.

Ce malade n’a pas été retrouvé.

OBs. XXII. — Quénu (inédite). -— L.., jardinier, 35 ans, entre le 11 janvier 4894 dans le service de M. Quén u à l'hôpital Cochin, pour phlébite variqueuse. Il appartient à une famille de variqueux (père, mère, { frère) et lui-même, porteur depuis la jeunesse de varices aux jambes, a en outre un varicocèle et des hémorrhoïdes. Il n’avait jamais été gèné par ses varices, lorsque, à la fin de décembre, en même temps que survenait un abcès dentaire, il se forma à la partie supérieure et interne de la jambe droite, une petite tumeur rouge, dure et douloureuse. Après un repos de huit jours le malade reprit son travail, et aussitôt la tuméfaction s’étendit le long de la jambe, sur le trajet de la saphène interne : là on constate une tumeur allongée, avec bosselures noirâtres, adhérente à la peau, mobile sur les plans profonds.

Le 18 janvier 1894, M. Quénu pratique l’ablation de ce paquet variqueux enflammé, après ligature de la saphène au-dessus. Guérison sans incidents.

L'observation ne contient pas de renseignements plus détaillés. Le malade sortit en parfait état le 23 mars 1894 ; n’a pas été revu depuis.

OBs. XXIIL: — ScawanrrTz (Presse médicale, 1896, p. 57, résumée). — Homme de 34 ans, ajusteur, entré à l'hôpital Cochin pour phlébite variqueuse de la cuisse gauche.

Il est variqueux des deux membres inférieurs ; sa mère était aussi atteinte de varices. L'inflammation veineuse est attribuée par le malade à des fatigues. Il y a une énorme tumeur allant du milieu de la cuisse gauche à la partie supérieure de la jambe, présentant la forme d’un boudin allongé, bleuâtre en certains points, bosselé, s’accompagnant d’un peu d’æœdème de la jambe. Cette tumeur est noueuse, dure, douloureuse à la pression, adhérente à la peau, qui est amincie par places au point de iaisser voir les caillots noirâtres. Le malade souffre beaucoup et ne peut se tenir debout.

Malgré le repos au lit pendant trois semaines, des applications de compresses résolutives et l’'enveloppement cuaté, la tumeur phlébitique a Peu diminué.

Opération. — La saphène interne est liée d’abord près de son embouchure pour s'opposer à la migration d’un caillot.Une incision de 30 centimètres, circonscrivant les parties cutanées très adhérentes, met à nu la tumeur ; ligature au-dessus et au-dessous, et extirpation des veines. Drainage à la partie inférieure de la plaie après sutures de la peau.

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Profitant de l’anesthésie on résèque cinq tronçons veineux sur la cuisse | et Ja jambe droite, atteintes de varices.

La saphène thrombosée, une fois déroulée, atteint une longueur de 50 centimètres; son volume varie de celui du petit doigt à celui du pouce ; il y a des caillots partout.

Le malade est sorti guéri au bout de trois semaines.

Je ferai remarquer à propos de ce cas, que si l’on veut intervenir en même temps sur des varices non thrombosées du membre opposé, il convient de commencer par là l'opération, afin d'observer strictement les règles de l'asepsie.

O8s. XXIV (inédite). — T. Jean, 38 ans, palefrenier entré dans le service de M. Quénu à l'hôpital Cochin le 14 janvier 1898.

C’est un ancien cultivateur, qui est atteint de varices depuis l’âge de 14 ans, et d’'hémorrhoïdes parfois douloureuses. Ses varices n'avaient jamais occasionné de troubles, lorsqu'il y a dix jours, brusquement, un paquet variqueux vint faire saillie à la partie moyenne de Ja cuisse gauche, sur sa face interne, avec induration en deux points. Souffrant uv peu de ces bosselures variqueuses dures, le malade cessa son travail le 9 janvier, et le repos n’amenant pas d'amélioration, il demanda son entrée à l’hôpital.

Examen. — Varices également développées sur les deux membres inférieurs, avec dilatations sinueuses ; pas d’œdème ; teinte violacée des téguments des pieds. Le malade n’a pas été traité pour ses varices.

La tumeur variqueuse de la cuisse gauche est ovoïde à grand axe longitudinal, de 10 centimètres sur 6. On y trouve deux à trois bosselures plus saillantes, indurées, douloureuses avec adhérence de la peau qui est rosée.

La saphène interne semble côtoyer cette masse, à sa partie postérieure ; elle présente une ampoule souple au voisinage de son embouchure, et la percussion sur cette ampoule, détermine un reflux du sang de haut en bas, qui dépasse le niveau de la tumeur.

L’essai des valvules par le procédé de Trendelenburg, montre qu’elles sont insuffisantes. Dans la station debout, turgescence de toutes les varices, la tumeur de la cuisse augmente du double ; on peut évacuer le sang qui la distend, lui rendre son volume primitif; on perçoit nettement alors les coagulations qui sont restées,

Un jour après l'apparition de cette phlébite, le malade a été mordu par un cheval ; on trouve à la face postérieure de la cuisse gauche une plaie avec croûte et zone inflammatoire autour. Le malade affirme que cette plaie eut lieu après la phlébite. En même temps que cette phlébite, il a eu pendant 24 heures une angine avec frisson et fièvre.

Pausement humide sur la plaie ; repos au lit, qui n’est pas strictement observé par ce malade. Pas d'amélioration.

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Le 19 janvier, opération. — Ligature de la saphène, en région saine, à quatre travers de doigts au-dessus de là tumeur, avec une soie ‘fine ; section de la veine. Mise à nu du paquet variqueux qui communique avec les veines profondes par deux ou trois rameaux veineux libres.

Ils sont liés comme les veines périphériques avec du catgut fin. Ablation de la tumeur. Suture d'une déchirure aponévrotique. Suture de la peau, qui n’a pas élé réséquée. Suites opératoires normales. Les fils sont enlevés le 8° jour. Réunion.

Le malade quitte l'hôpital le 10 février,,22 jours après l'opération.

L'examen de la pièce montre que la saphène est libre ; les coagulations peu adhérentes occupent des collatérales. Examen bactériologique négatif.

Ogs. XXV. — Scuwarrz (Bull. et mém. Soc. Chir., 1898, p. 126. — Présentation de malade, résumée). — Palefrenier, 56 ans; opéré le 26 décembre 1897 pour deux tumeurs variqueuses phlébitiques l’une de 15 centimètres sur 10, à la partie moyenne de la cuisse, l’autre plus petite à la partie interne de la jambe ; toutes deux sur le trajet de la saphène interne.

Après ligature au catgut et résection de la saphène à son embouchure dans la fémorale, les deux tumeurs variqueuses enflammées sont extirpées, en même temps qu’un grand lambeau de peau adhérent ; l’incision étendue du bas de la jambe au haut de la cuisse, permet d'enlever la presque totalité de la saphène ; sutures au crin de Florence. Le malade ‘est complètement guéri à la date de la présentation.

O8s. XX VI. — ScrwarTz (Bull. et mém. Soc. Chir., 6 avril 1898, p. 388. Présentation de malade, résumée). — Un Al RES est opéré le 5 mars pour phlébite variqueuse de la saphène interne à la cuisse ; elle constituait une grosse tumeur gênante et même douloureuse qui eût mis peutêtre deux ou trois mois à se résoudre. En même temps résection d’un long lambeau cutané de la jambe comprenant des veines variqueuses. L'opéré est sorti guéri, le 25 mars (1).

Au cours de ces deux interventions, Schwartz pratiqua de larges résections cutanées ; son but est de «constituer par la suture un

vrai bas élastique naturel formé par la peau ». Je me demande si ce

(1) Dans la même séance, Picqué rapporte deux exemples d’extirpation de varices ; le premier chez une femme qui avait eu une phlébite double pendant huit mois, et qui souffrait d'une tumeur variqueuse près de la rotule : le second chez un homme qui présentait une veine sus-pubienne variqueuse, transversalement étendue entre les deux fémorales, siège des douleurs. Ici la veine n’était pas thrombosée, et rien dans Ja première observation ne montre que les varices étaient enflammées au moment de l'opération.

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but est bien réellement rempli ; je sais bien qu’on résèque le scrotum

pour former un suspensoir naturel dans les cas de varicocèle ; mais c'est autre chose de soutenir deux testicules qui pèsent peu, ou de vouloir comprimer d'une façon permanente les veines variqueuses d'un membre, D'ailleurs les résections n’empêchent pas toujours le scrotum de s’allonger dans la suite ; j'ai vu récemment dans le service de M. Ch. Monod, un'malade chez lequel le scrotum avait repris les dimensions qu’il avait avant l’opération ; une seconde intervention fut nécessaire. Enfin les effets de la simple résection des varices sur la circulation du membre, chez les malades revus longtemps après l'opération (par exemple obs. 28, 29 et 31), ont été assez satisfaisants pour que le port d’un bas à varices ne füt pas nécessaire.

La résection de la peau est surtout indiquée lorsqu'il y a des altérations inflammatoires, ou des adhérences solides avec la tumeur variqueuse ; la dissection amincit tellement la peau qu’on pourrait en craindre le sphacèle ; de plus cette dissection même est fort difficile, et exige une opération lente. Dans l'observation suivante, la peau fut enlevée en même temps que l’ampoule veineuse thrombosée sousjacente ; elle fut disséquée, malgré l’adhérence au niveau de la veine serpentine qui faisait suite à cette ampoule ; bien qu’elle fût réduite à une minime épaisseur, sur une grande étendue, et de coloration livide, la réunion par première intention fut obtenue ; il y eut seulement un peu de sphacèle épidermique, qui ne ralentit pas la guéri-

son.

Ogs. XX VII linédite) (1). — À. Nicolas,33 ans,journalier, entre le 7 avril à l'hôpital Cochin, dans le service de M. Quénu; il est variqueux depuis 4892 ; la dilatation veineuse est plus prononcée sur la jambe droite, où s'étaient développés une ampoule au-dessous du condyle interne du tibia, un paquet variqueux assez gros, croisant le tibia pour aller aboutir en bas à la région antérieure de la jambe, enfin un paquet plus petit au-dessus de la malléole externe. Le malade n’avait jamais ressenti aucun trouble lorsque, huit jours avant son entrée à l'hôpital, il éprouva brusquement, pendant la marche, une douleur assez vive dans sa jambe droite ; les jours suivants les dilatations décrites plus haut devinrent

(1) J'ai vu ce malade dans le service de M. Quénu et j'ai assisté à son opération ; les renseignements cliniques ont été recueillis par mon ami le D' Barnsb y, interne du service.

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turgescentes, dures, la peau rougit, et le malade dut cesser de marcher.

Il est aisé de reconnaitre une phlébite variqueuse, à l’induration, aux

bosselures, à la coloration rougeâtre de la peau. À aucune cause ne peut être attribuée cette inflammation. La tumeur la plus élevée, au-dessous du genou, est placée sur le trajet de la saphène interne ; son volume est celui d'un petit œuf de poule. Au-dessus, derrière le condyle fémoral, la saphène est souple, de même qu’au milieu de la jambe, derrière le tibia. Sur le tibia on sent une veine serpentine, plus grosse qu’un crayon, thrombosée ; ses sinuosités occupent une largeur de 4 centimètres environ ; en bas elle aboutit à la malléole externe, au niveau de laquelle se trouvent trois à quatre collatérales également indurées.

Opération, le 13 avril. — Petite incision qui met à nu la saphène interne derrière Le genou ; ligature à la soie fine, et résection de la veine ; trois points de suture cutanés aux crins de Florence, permettent 4 protéger la ligature supérieure contre toute infection.

L'incision est alors agrandie par en bas et circonserit un segment de peau très adhérent à l’'ampoule, qui est disséquée et enlevée; ligature au catgut des collatérales. L'incision est poursuivie, ainsi que la dissection du cordon sur ie tibia. Enfin une incision indépendante permet d'enlever les veines thrombosées de la région de la malléole externe ; les veines enflammées sont ainsi réséquées dans leur totalité. Ligatures au catgut et sutures aux crins de Florence.

Au huitième jour, pansement et ablation des fils. La réunion est obtenue ; l’épiderme est par endroit sphacélé sur la ligne de sutures; on l’enlève avec un tampon et un deuxième pansement est appliqué.

Les veines enlevées renfermaient descaillots sanguins noirs, en bouillie,

non adhérents ; il en était de même dans l’ampoule. De celle-ci se détachent deux gros rameaux allant déboucher isolément dans la saphène interne qui est libre ; l’un d’eux renferme des caillots solidement adhérents, fibrineux au centre ; l’autre contient des caillots mous non adhérents,et l'oblitération de cette veine n’existant pas, on reconnaît que ces caillots auraient bien pu s’emboliser. La longueur de la veine réséquée atteint 39 centimètres, sans qu'on la déroule.

On ensemence du sang pris dans les caillots de l’ampoule, et dans un fragment du caillot adhérent. Un segment de la veine avec les mêmes caillots est examiné au microscope. Résultat négatif.

Voici enfin deux exemples qui montrent que l’extirpation des phlébites variqueuses peut être faite sans inconvénients chez des femmes enceintes, contrairement à l’opinion de Schwartz (141). Les phlébites étant très fréquentes en cas de grossesse, et présentant bien des dangers inhérents à cet état, il est important de savoir qu’on

peut opérer sans dangers, tout au moins dans les premiers mois,

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Os. XXVIIT (inédite). — 0... Joséphine, 27 ans, domestique, entrée à l'hôpital Cochin, service de M. Quénu, le 20 novembre 1896. Elle est enceinte de deux mois et demi. Pendant sa première grossesse, il y a deux ans, elle eut des varices, plus prononcées à la jambe gauche, qui diminuèrent après l’accouchement ; pas de troubles fonctionnels. Ces varices ont augmenté depuis qu’elle est enceinte, déterminant quelques douleurs et un peu d'œdème; puis survint une petite ulcération à la partie inférieure de la‘face interne de la jambe gauche. Une huitaine de jours avant son entrée, les varices s’enflammèrent ; la peau rougit, et les cordons veineux devinrent durs. La malade ressentit de vives douleurs irradiées jusqu'à la cuisse, et dut cesser de marcher.

On constate sur le trajet de la saphène interne au-dessus de l'ulcère qui est grand comme un france, un paquet variqueux formé de cordons sinueux, bosselés, durs, et remontant jusqu’au voisinage du genou.

La peau écailleuse autour de l’ulcère, est rouge et adhérente dans toute l'étendue de la phlébite.

Repos au lit, pansement humide.

Opération, le 7 décembre. — Incision longitudinale sur la tumeur variqueuse. Ligature à la soie de la saphène en région saine, Dissection et ablation de la tumeur ; ligatures des collatérales à la soie, suture de la peau aux crins. On ne touche pas à l’ulcère.

Les veines renferment des caïllots noirs, non adhérents, Examen bactériologique négatif. Au bout de huit jours le pansement est renouvelé ; la réunion est obtenue, l’ulcère est recouvert de croûtelles. Le quinzième jour, il est lui-même cicatrisé, et la malade est envoyée au Vésinet le vingtième jour.

Au mois de mars 1897, cette femme étant dans le sixième mois de sa grossesse, fit une fausse couche et fut soignée dans le service de Bar à

Vhôpital St-Louis; l'enfant vivant, de 30 centimètres de long, pesait 480 grammes,

Revue en mars 1898; la malade ne se plaint plus de ses varices, qui sont très peu marquées ; l’ulcère ne s’est pas reproduit. Elle souffre de douleurs dans les deux pieds, qu’on attribue à un pied plat valgus ; on conseille le port d’une chaussure spéciale.

Os. XXIX (inédite). — C...Joséphine, ménagère, 33 ans,est variqueuse depuis sa première grossesse, il y a quatre ans. Elle est devenue enceinte pour la seconde fois,en juin 1896,et les varices augmentant beaucoup depuis, l'ont fait souffrir. Au début de novembre, de vives douleurs apparaissent dans la jambe droite, sans cause appréciable, et la malade ne pouvant plus marcher entre à l'hôpital Cochin dans le service de M. Quénu le 12 novembre.

Signes de grossesse de cinq mois et demi environ. La jambe droite est fortement œdématiée, douloureuse, la saphène interne variqueuse est