A ROSE

Le scrotum est rouge, tendu par de l'ædème ; à droite tumeur piriforme, fluctuante, se continuant avec un cordon triplé de volume. A gauche tumeur moins grosse, pâteuse, bosselée ; le cordon, dur, noueux, est gros comme trois doigts,

Diagnostic. — Orchiépididymite double, avec étranglement des cordons. Mort le quatrième jour.

AurTopsi£. — Côté gauche : testicule un peu atrophié ; vaginale adhérente. Le cordon énorme, étranglé à l'orifice inguinal profond, garde son volume jusqu'à 5 centimètres de la veine rénale. A la coupe, on voit qu’il est formé par des veines flexueuses, béantes, à parois épaisses, remplies de pus.

A droite: la vaginale renferme 100 grammes de sérosité purulente ; le testicule est petit, comprimé ; l'épididyme gros ; le cordon, du volume du pouce, reprend son aspect normal à 5 centimètres au-dessus de l’anneau inguinal profond. Une coupe montre des veines flexueuses, larges, épaissies, les unes pleines de pus, les autres de caillots noirs. Pas de péritonite. Les reins sont gros, congestionnés.

Si j'ajoute à ces exemples celui que j'ai cité p.31 (obs. 12), où les symptômes furent à peu près les mêmes et où la guérison survint parce que la plaie était drainée, et que le cordon sphacélé fut enlevé, on peut en tirer des déductions intéressantes au point de vue des signes cliniques et du traitement.

Au point de vue clinique cette forme de phlébite suppurée aiguë du varicocèle se caractérise par des phénomènes douloureux avec constipation, vomissements, simulantde loin l’étranglement herniaire, par des symptômes de septicémie, température élevée, petitesse du pouls, sécheresse de la langue, délire, etc. ; une fois il y eut complication pulmonaire et hémoptysie. Pas de propagation péritonéale. Gravité extrême, légitimant une tentative chirurgicale.

D’après les trois autopsies que j'ai rapportées, on voit que dans le premier cas la phlébite ne dépassait pas la région inguinale, dans le second elle atteignait le niveau de la 32 lombaire et formait là une deuxième tumeur volumineuse ; enfin chez le malade de Vallin d’un côté la lésion remontait peu au delà du canal inguinal, et de l’autre allait jusqu'à faible distance de la rénale. Dans tous les cas la dissection et l’ablation du cordon des vaisseaux spermatiques était aisée.

Il est bien difficile d’après ces données d'établir la conduite à te-

LABO

nir; l'idéal, comme toujours, serait de lier au delà de la phlébite et d'enlever tout le cordon. A cela on m'objectera qu'il faut sacrifier le testicule ; je montrerai tout à l’heure qu’il est destiné à l’atrophie, et je rappelle seulement ici que le malade est en danger de mort. Mais l'intervention est-elle possible ?

L’ablation aux lombes nécessite la laparotomie, et il faut s'attendre à des difficultés par la présence de l’Siliaque à gauche, du cæcum et du mésentère à droite, et à un délabrement étendu du péritoine. Dans la région inguino-scrotale au contraire tout se réduirait à une. castration avec section élevée du cordon. Mais aucun signe ne permet de reconnaître le niveau où s’arrétent les lésions. Je pense donc que le mieux serait d’agir ainsi :

TECHNIQUE OPÉRATOIRE, — 1° Incision sur la région inguinale, ouverture du canal ; décoller au fond le péritoine et explorer.

2° Si la limite est reconnue, ligature au-dessus des vaisseaux spermatiques ; puis ligature du canal déférent et des autres vaisseaux. Castration. Sutures et drainage.

30 Si au contraire on n’atteint pas la limite de la phlébite, deux partis sont à prendre :

Ou bien par laparotomie, chercher une région où les vaisseaux sont normaux pour les lier, puis isoler le cordon malade de haut en bas, et l’attirer au dehors par la plaie inguinale. Sutures du péritoine postérieur ; sutures de la paroi. On terminerait comme plus haut. Drainage, au moins les premiers jours.

Ou bien se résoudre à une intervention restreinte mais moins grave, l'évacuation du pus par incision au niveau du canal inguinal et du scrotum. Le thermo-cautère présenterait de grands avantages, Pas de réunion.

Ce dernier mode opératoire est hénin, et très susceptible de procurer la guérison, mais il n'aurait pu lutter efficacement contre la tumeur variqueuse lombaire du deuxième malade d'Escallier.

Une intervention encore plus restreinte a été pratiquée par Volkmann et fut suivie de guérison ; elle vient à l'appui de ce que je viens

d'exposer :

. Os. XXXVIT. — Mirrer (Arch. f. klin. Chir., 1897, p.. 399, résumée). — Garçon de 15 ans, à organes génitaux infantiles, Pas d’antécédents, pas de traumatisme. Porteur d’un varicocèle gauche.

Le 5 juillet 1876, il est pris brusquement de violentes douleurs ses dominales, au point qu'il se roule par terre en criant.

Le lendemain, tuméfaction marquée de la moilié gauche du scrotuim ; les douleurs abdominales sont moindres et se localisent sur le testicule. Fièvre. |

Les signes locaux s ’aggravent.

Le 8. — Le malade est amené à la Clinique de Fan avec l’apparence d’un malade atteint de péritonite aiguë. Mais l'abdomen est flasque, indolent. Légère élévation thermique ; 100 pulsations. Le scrotum, tuméfié par un œdème inflammatoire dur, a le volume de deux poings d'homme ; la peau est de couleur rouge sombre, très chaude au toucher ; fluctuation vague à la partie antérieure ; partout ailleurs le scrotum a la dureté du bois. Du côté droit cependant, sa consistance est plus molle et on sent un (esticule normal.

Diagnostic. — Vaginalite aiguë suppurée.

Opération. — Chloroforme. Incision qui conduit à travers un œdème gélatineux jusqu’à la vaginale. Celle-ci est ouverte et donne issue à une cuillerée à bouche de sang liquide, pur, très foncé. Le testicule est énorme, augmenté de quatre à cinq fois, de coloration rouge noir. En haut le long du cordon se trouve un long diverticule rempli de sang fluide. Le plexus pampiniforme est thrombosé et plongé dans une infiltration sanguine régulière ; on voit des bosselures saillantes, muriformes, qui proéminent vers la cavité de la vaginale. Pas de gangrène du testicule nï de l’épididyme.

Pas de réunion ; pansement antiseptique ; guérison rapide, mais avec nécrose du testicule qui s’élimine à partir du 15e jour.

La limitation de la phlébite à la région inguinale, me semble étre prouvée dans ce cas, par l'absence de douleurs au niveau de labdomen, qui est flasque. Ce signe pourrait avoir en effet de la valeur.

Le sphacèle du testicule n'est pas étonnant avec de telles lésions qui ne doivent respecter ni l'artère spermatique, ni les nerfs. C’est pourquoi je disais plus haut qu'on pouvait châtrer ces malades, sans encourir grand reproche ; l’examen du testicule pourrait d’ailleurs précéder la castration et modifier au besoin la conduite du chirurgien.

Est-ce à dire que ces phlébites du varicocèle seront toujours mor-

telles ? non certes, et Forgues et Reclus (157) rapportent deux

Npar

exemples de Pott guéris avec atrophie du testicule; Vidal de Gassis (159) en 1846 avait soigné un malade qui guérit, mais après de réels dangers ; dans une édition ultérieure il signale encore deux guérisons. Enfin Kocher (150) reproduit la description et le dessin d’une pièce de phlébite ancienne avec phlébolithes. Mais les observations que j'ai citées montrent que des accidents terribles, aboutissant rapidement à la mort, peuvent être la conséquence de ces inflammations; leur apparition commahde un traitement hâtif et énergique. |

II. Phlébite du varicocèle, adhésive. — C’est une forme bien bénigne, comparée à la précédente ; elle détermine la thrombose limitée d’une veine, qui se présente comme une petite tumeur du cordon. En résumant l'observation suivante, je montrerai assez

quels sont les caractères de cette maladie et quel traitement lui convient.

Ops. XXX VIII. — Quénu (inédite).— F... Francçois,22 ans,entré le6 janvier 1891 à l'hôpital Cochin.Il a un varicocèle gauche depuis six ans. Il y a trois mois, blennorrhagie, suivie de l’apparition, il y a deux mois, d’une petite tumeur du cordon. Cette tumeur du volume d’une noix, irrégulière, dure, est indépendante de l'épididyme au-dessus et en arrière duquel elle est placée. Testicule et épididyme sains.

Opération. — On met à nu le cordon qui est dissocié ; La tumeur occupe le groupe veineux antérieur ; on l’isole et on la résèque entre deux ligatures à la soie; plus haut on en trouve une deuxième, plus petite, qui est également réséquée. Sutures de la peau.

Les deux tumeurs enlevées sont formées par des dilatations veineuses thrombosées.

Guérison sans incident.

La blennorrhagie chez ce malade parait avoir eu une grande influence sur le développement de la phlébite.

III. Pénitis. — On trouve peu de renseignements sur l’inflammation aiguë et totale de la verge. Monod et Brun (153), Reclus (156) en citent quelques faits. Au milieu de phénomènes généraux graves, la verge en érection devient rouge et chaude ; formation d’eschares qui en tombant livrent passage au pus ; le sphacèle peut être profond et détruire les corps caverneux en partie ou en totalité :

la mort peut en être la conséquence.

et (os

L’indication thérapeutique consiste en débridements précoces, avec le thermo-cautère puisqu'on a affaire à une lésion gangréneuse ; les pulvérisations antiseptiques rendront des services.

IV. Phlébite du varicocèle ovarien. — Elle doit être bien rare à titre de lésion isolée, et bien difficile à reconnaître cliniquement ; je n’en ai pas trouvé d’exemple. Lancere aux (151) donne la description d'une phlébite ancienne bilatérale avec phléholithes, trouvée à l’autopsie d'une femme de 70 ans. Liée à la phlébite des veines utérines, s'étendant ou non aux autres veines pelviennes et à celles du membre inférieur, elle perd tout intérêt. Si au cours d’une opération, on trouvait un varicocèle enflammé, je pense que la castration serait indiquée, en raison des altérations si fréquentes de l’ovaire.

V. Phlébite vulvaire. — Elle peut s'observer sur des varices vulvaires, dont on sait la fréquence chez la femme enceinte. Michaux (223) cite un exemple (de Holden) où, à la suite de varices des grandes lèvres du volume d’une tête de fœtus, la malade mourut de phlébite. Je pense que l’extirpation pourrait en étre pratiquée sans plus de danger que pour les tumeurs variqueuses non thrombosées.

$S XII. — Phiébite hémorrhoïdaire.

Ma tâche est facilitée par les publications de Quénu (163-166) sur ce sujet, et je ferai de nombreux emprunts à son Ætude sur les hémorrhoîdes et à l'article Hémorrhoïdes de la Chirurgie du rectum.

La fréquence de la thrombose hémorrhoïdaire est extrême et due le plus souvent à une infection locale, parfois à une infection éloignée. Sur les hémorrhoïdes externes, quoique pouvant être indolente, « à froid » (une observation de Quénu) la phlébite détermine ordinairement la turgescence douloureuse de la tumeur, souvent avec spasme du sphincter et difficultés de la défécation. Au bout de six à huit jours, les symptômes s’amendent, l’hémorrhoïde devient flasque ; elle peut suppurer et devenir le siège d’une fistule ou d’une ulcéra-

tion.

La thrombose hémorrhoïidaire interne est encore plus pénible pour

ÉNEK 2

le malade ; elle donne lieu à la procidence avec fluxion des bourrelets variqueux, à leur irréductibilité, accompagnée de douleurs atroces, éveillées par le moindre contact, et de ténesme, suivie d’ordinaire de gangrène ; enfin aux ulcérations. La guérison spontanée est habituellement suivie de récidive.

Tels sont les accidents en somme sérieux, liés aux phlébites des hémorrhoïdes ; l'intensité des phénomènes douloureux justifierait à elle seule l'intervention, s’il n’y avait pa encore les complications d'ulcérations, gangrène, fistules.

La méthode générale du traitement des phlébites ne peut étre appliquée ici, et doit être modifiée en raison des dispositions anatomiques des veines de l'anus; on ne peut en effet songer à pratiquer la ligature des veines au delà des hémorrhoïdes dans un premier temps; ce serait impossible et inutile. Il faut se rappeler en effet que les coagulations veineuses occupent des ampoules veineuses, d’où elles n'ont guère de chance de s'échapper pour former un embolus ; je ne connais pas d’ailleurs d'exemple d’embolies à la suite de thrombose hémorrhoïdaire. Dans l’ablation de ces tumeurs, il faudra, après la dissection, pincer et lier les veines efférentes.

Aucune différence n’est à établir entre les phlébites externes et internes, au point de vue du traitement, sauf que ces dernières nécessitent la dilatation de l'anus pour les faire apparaître, ou pour faciliter l'opération, quand elles sont irréductibles.

Par contre il faut distinguer les cas.

Voici un exemple intéressant de phlébite externe traitée par inci-

sion, désinfection et sutures.

O8s. XXXIX. — Quénu (Rev. chir., 1893, p. 471, résumée). — R..., 31 ans, entré à l’hôpital Cochin, le 6 février 1893, se plaint depuis 7 à 8 jours d’un peu de gêne à l’anus quand il se baisse ; la défécation n’est pas troublée, pas d’hémorrhagie. Sur le côté droit de l'anus, petite tumeur comme une noisette, violacée, lisse, indolente au toucher ; consistance élastique. C’est une hémorrhoïde externe thrombosée, indolente.

7 février. — Anesthésie à la cocaïne ; incision, évacuation des caillots ; nettoyage de la poche avec des tampons imbibés de sublimé ; deux points de suture sans drainage.