ONE

il se rapporte à mon sujet puisqu'il prouve le danger des infections post-opératoires.

O8s. XLIIT (inédite, communiquée par un interne des hôpitaux), — Femme de 48 ans. Hémorrhagies abondantes dues à des hémorrhoïdes internes, ayant amené un état d’anémie et de cachexie grave.

La préparation de cette malade a été régulière; purgation trois jours avant l’opération ; lavement l’avant-veille. Chaque jour extrait thébaïque 0 gr. 05. |

Opération de Whitehead. Suture de la Hovucnee aux crins de Klo-rence.

Le lendemain, la malade a uneselle liquide ; nettoyage minutieux de la plaie ; 0 gr. 10 d’extrait thébaïque.

Le 2° jour, nouvelle débâcle plus abondante ; on constate que plusieurs points de suture ont lâché. Nettoyage.

Ze jour. Temp. 39°. La plaie a changé tre entre les fils, la muqueuse forme de petits bourrelets turgescents, violacés,les uns durs, les autres mous, avec œdème périanal. On enlève les fils, ce qui permet l'écoulement d’un‘liquide louche, jaune brun. Les points indurés sont déchirés au bistouri; ils ont l'aspect lardacé et il en coule de la sérosité. Pansement humide et lavages, répétés quatre fois par jour.

La température redevient normale à partir du dixième jour. Amélioration rapide.

Le 14° jour la malade se lève un peu ; le lendemain petite élévation thermique, douleurs à la cuisse droite. On assiste à l’apparition d’une phlegmatia de cette jambe ; à ce moment la plaie anale suintait encore notablement.

Les jours suivants symptômes graves d'infection générale : congestion pulmonaire double, vomissements, diarrhée, palpitations, température élevée. L’auscultation du cœur montre vers la pointe l’existence d’un

souffle, frottement rapeux, d’endopéricardite (il est à remarquer que

cette malade présentait auparavant un léger souffle, à la suite d’une attaque de rhumatisme)., Pendant huit jours la Ha fut regardée comme perdue; puis elle reprit peu à peu, la température baïssa ; en même temps que l’état général s’améliorait, la plaie anale se cicatrisait et la malade ne sortit de cet état infectieux que le jour où son anus fut guéri.

La phlébite dura deux mois.

Revue deux mois plus tard, cette malade était en parfaite santé ; lanus souple est en bon état, sauf deux ou trois petits bourgeons charnus exubérants.

En somme de cette observation, il y a à retenir ceci : infection postopératoire par les selles ; phlesmatia alba dolens par propagation, et

infection de l’organisme, spécialement du cœur.

$ EV. -- Phlébite des sinus, de la face et du cou.

I. Phlébite du sinus latéral et de la jugulaire interne.— On peut dire avec Broca et Maubrac(170),auxquels je ferai de nombreux emprunts, que la thrombose du sinus latéral abandonnée à elle-même, ne pardonne guère. Cette complication s’observe surtout au cours des otites chroniques mal soignées ; ses symptômes ne sont pas toujours des plus nets, et je les rappellerai d’abord.

En même temps que la cessation de l’otorrhée et l'apparition de signes de mastoïdite, on constate la présence d'accidents locaux et généraux, d'ordinaire graves: c’est une céphalalgie intense, profonde, tenace, souvent limitée au côté malade ; parfois surviennent des signes de méningite, comme la raideur de la nuque ; la névrite optique est très fréquente (N. Pitt, 207), et l’on a attribué à l'inflammation des nerfs du trou déchiré postérieur, la raucité de la voix, la dyspnée, le ralentissement du pouls, la déviation de la langue. Les symptômes physiques sont nuls le plus souvent ; d’autres fois il y a œædème de la région mastoïdienne et de la partie supérieure du cou, avec développement de la circulation veineuse ; l'œdème peut envahir un côté de la face avec turgescence des veines ; enfin on peut sentir sur le trajet de la jugulaire, un cordon dur entouré de masses ganglionnaires enflammées, indice certain de la thrombose de cette veine ; il en est de même de la jugulaire externe.

En dehors de ces thromboses, les autres signes peuvent induire en erreur et faire porter le diagnostic de méningite, ou de mastoïdite de Bezold; bien souvent ils font presque tous défaut, et la phlébite ne se révèle par exemple que par la céphalalgie tenace.

Les accidents généraux déroutent aussi le clinicien quand il observe des vertiges, des vomissements, des secousses convulsives, des signes d’excitation cérébrale, délire etc. Mais en même temps surviennent les frissons intenses avec ascension thermique rapide, caractéristiques de la pyohémie. Celle-ci donne lieu aux pleuro-pneumonies suppurées, parfois gangréneuses, aux arthrites suppurées, en un mot aux abcès métastatiques. La pyohémie est un signe certain

de l'inflammation veineuse ; elle peut d'ailleurs ne pas s’accompagner

pe.

de thrombose (Lane, 200) : mais au point de vue thérapeutique, peu importe ; il y a du pus ou des produits septiques versés dans le système veineux au niveau du rocher, il faut lui barrer la route et désinfecter la lésion. Zaufall (218), le premier en 1880, proposa dans ce but de lier la jugulaire et de drainer le sinus.

LIGATURE DE LA JUGULAIRE. — La nécessité de la ligature de la jugulaire est affirmée par Broca (170), contrairement à Jansen (187) ; beaucoup d'opérateurs ont trépané la mastoïde sans oblitérer la jugulaire, plusieurs sans même toucher au sinus (Jansen 187, Schwartz 224, Hecke 183, Lane 200, Knapp 192, etc.); il est vrai de dire que Lane tout au moins a abandonné ce mode d'opérer, Et en effet parmi les objections aux ligatures veineuses, il en est une qui conserve ici sa force ; la ligature de la jugulaire seule ne peut empêcher la diffusion septique car elle laisse ouvertes les autres voies de circulation. Ces voies de dérivation sont nombreuses, sinus crâniens et veines du côté opposé, veines rachidiennes, jugulaire externe et postérieure, etc. Mais de toutes ces veines on lie la plus volumineuse, celle qui d’ailleurs prolonge directement le sinus latéral enflammé, et par laquelle se font certainement la majorité des embolies septiques ; ce n’est pas parfait, témoin ce malade de Ballance (171), chez qui la pyohémie continua malgré la ligature de la jugulaire, et qui fit un ahcès de la fesse; mais aussi le sinus transverse n'avait été ni incisé, ni désinfecté, c’est-à-dire que l'acte le plus important du traitement faisait défaut ; j'y reviendrai tout à l'heure.

La ligature de la jugulaire peut encore étre faite d'une manière préventive pour permettre une action bien plus efficace sur le sinus.

Il est des cas où la phlébite n’existe pas, le diagnostic étant erroné ; d’autres où il y a pyohémie auriculaire sans thrombose ; le sang circule dans le sinus et la jugulaire. L'ouverture du sinus dans ces conditions, est dangereuse à cause de l’abondance de l’hémorrhagie par les deux bouts, mais surcout de la possibilité des embolies gazeuses, et, s’il n’y avait pas de phlébite, à cause de l’infection consécutive. Je détaillerai seulement ces deux derniers points, car je crois qu’on peut toujours se rendre maître d’une hémorrhagie sinusienne par le tam-

ponnement. L'embolie gazeuse doit être assez rare, et je ne connais

que l'exemple cité par Kuhn (195) où la mort en ait été la conséquence ; Schwartz (211) (obs. IT), Jansen (188) (obs. 18) et surtout Kürner (194) la signalent comme un gros danger. Sa possibilité est prouvée par les mouvements d'expansion et d’affaissement que présente le sinus mis à découvert, sous l'influence de la respiration. Il est à remarquer que Jansen (188) ayant constaté ce fait ponctionna le sinus, et du pus étant sorti, l’incisa sur l'étendue de cinq centimètres et put retirer des caillots fragmentés. I] n’y eut pas d’accidents ; je pense que la dénudation du sinus sur une grande longueur eut pour résultat son affaissement après ouverture, et que l'air ne put pénétrer. Mais quel est l'opérateur qui ne préférerait pas lier la jugulaire avant l'ouverture du sinus.

La septicémie consécutive aux plaies du sinus latéral n’est pas rare et ici encore le nombre des exemples publiés doit être bien inférieur à celui des cas observés, les opérateurs n’aimant pas rendre publiques leurs maladresses. Je connais deux morts par infection suite de plaie du sinus au cours d'un évidement pétro-mastoïdien ; je les tiens de deux internes des hôpitaux ; tels sont aussi les cas de Spira (213), LucetJ cquin (202); je résumerai l’observation suivante qui est absolument typique.

Os. XLIV. — Rivière et Erxévanr (Congrés de chirurgie. Paris, 1896, p. 273. Ons. IT). — H.., 53 ans, otite aiguë à gauche il y a un mois 1/2 avec perforation spontanée du tympan, qui devient chronique et s’accompagne de douleurs mastoïdiennes, vertiges etc. Un peu d’empâtement de la région mastoïdienne, Température normale.

Trépanation de l’antre, 4 novembre 1895 ; abcès sous-périosté ; antre plein de pus ; ablation de deux ou trois séquestres, dont l’un met à nu le sinus. La paroi fongueuse du sinusest crevée par la sonde cannelée, Hémorrhagie abondante ; tamponnement.

6 jours après signes de pyohémie sans méningite ; température matinale 37°5, vespérale 40° avec grand frisson ; céphalalgie hémicränienne.

44e jour ; même état ; délire.

19° jour ; douleur au niveau du genou droit ; rougeur des téguments.

21e jour ; arthrotomie, évacuation de pus.

32 jour ; mort dans le coma,

Auropsie. — Pas d’abcès viscéraux. Méninges congestionnées à gau-

es yl

che, avec adhérences de la dure-mère au crâne, dé la pie-mère au cerveau ; exsudatarachnoïdien. Le cerveau est sain.

Le sinus latéral gauche est comblé par un liquide purulent épais; parois peu modifiées. Du côté du pressoir se trouve un caillot noirâtre de 1 centimètre environ de longueur, semblant obstruer complètement sa lumière. Jugulaire saine.

On trouve la communication entre le sinus et la plaie opératoire.

La ligature de la jugulaire aurait-elle empêché la phlébite du sinus ? Certes non, mais je crois qu’elle eut mis à l'abri de la diffusion du pus, surtout si consécutivement, on eut vidé et nettoyé le sinus enflammé. Et étant donné que les suppurations de l’oreille moyenne sont très septiques, que les plaies accidentelles du sinus, nécessitant le tamponnement, établissent une communication entre lui et la plaie de trépanation, la phlébite doit en être la conséquence fréquente. Aussi la conduite à tenir en pareil cas me semble étre la suivante : . Après hémostase, ligature de la jugulaire au-dessus de l’os hyoïde en tenant compte des précautions antiseptiques que j'indiquerai plus loin ; ilserait utile aussi de lier le sinus près du pressoir, suivant ici le conseil de H. E. Jones (190), et la technique de Chipault (176). On agit en effet sur des veines encore saines ; il y aurait donc avantage à cantonner la phlébite, si elle apparaît, à la combattre dès les premiers jours par le drainage du sinus, rendu facile par la double ligature. Cette conduite deviendrait obligatoire en présence d’accidents septiques.

Tels sont les accidents auxquels peut s'opposer la ligature de la jugulaire ; elle est absolument indiquée quand la phlébite est limitée à cette veine sans que le sinus soit pris. Ces cas ne sont pas exceptionnels ; Kürner (193) les avait expliqués par les rapports intimes de la caisse avec le golfe de la jugulaire. Burckner (174), Jacobson (158), Kee n (191), en ont publié des exemples. Je résumerai celui-ci, dû à B ro c a (468), et instructif en ce que l'exploration du sinus, d’ailleurs entouré d’un abcès extra-dural, ne montra pas qu'il était libre, et en ce que son ouverture ne fût pas suivie d'accident.

OBs. XLV. — Broca (Bull. et Mém. Soc. Chir., 1896, t. XXIT, p. 651, obs, V, p. 659, résumée). — Sadi Ch... 8 ans 1/2. Otite moyenne sup-

UNE Ne

purée depuis 5 ans. Le 20 août douleurs auriculaires et fièvre ; le 13 septembre, aggravation, épistaxis, vomissements, tremblement. Ù

Examen. — Dilatation des veines auriculaires ; région sterno-mastoidienne supérieure tuméfiée, douloureuse ; bosselures ganlionnaires. La mastoide n’est pas douloureuse. Etat semi-comateux, dilatation pupilla ire.

Diagnostic. — Phlébite.

Opération. — Incision devant le sterno-mastoïdien ; l’ablation des ganglions conduit sur la jugulaire, souple, mince, bleue au-dessous du tronc thyro-linguo-facial, dure, blanche, épaisse au-dessus. Double ligature et résection.

Trépanation de la mastoïde ; antre plein de pus ; vaste abcès extradural entourant le sinus. Celui-ci est fendu de bout en bout: énorme jet de sang arrêté par la compression, puis le tamponnement.

Le bout supérieur de la jugulaire est alors incisé ; flot de pus ; drainage de la veine.

En deux jours la température tombe ; on assiste à une véritable ré-

: surrection de l'enfant.

La question se pose maintenant de savoir s'il est bon de fermer aussi le segment veineux du côté du crâne, de lier le sinus transverse près du pressoir d'Hérophile. J'ai dit que tel était le conseil de H. E. Jones (190), de Chipault(176) qui a décrit minutieusement le manuel opératoire ; enfin Lambotte (201) a obtenu un succès remarquable en suivant cette technique ; je le rappellerai en quelques mots.

Os. XLVI. LamBorre (Travaux de neurologie chirurgicale, 1897, p. 83, résumée). — Fillette de 13 ans. Otite suppurée depuis six mois.

7 mai. — Brusquement, douleurs de tête, vomissements suivis bientôt de frissons, délire; tuméfaction mastoïdienne, puis œdème de la face et du cou.

Le 11. — Ligature et résection de la jugulaire interne à la base du cou. Trépanation mastoïdienne et mise à nu du sinus, incisé ; pas de sang. Trépanation à côté de la protubérance occipitale.

Ligature du sinus. Agrandissement de la plaie à la pince gouge, mise à nu de tout le sinus qui est ouvert ; on en retire un caillot fibrino-purulent. Irrigation de sublimé à l’aide d’une sonde molle introduite par la jugulaire ; le liquide ressort par le sinus entrainant des caiïllots et du pus. Tamponnement.

La température tombe à 370 ; l’'&dème de la face disparaît en 4 jours; irrigation de sublimé deux fois par jour. Le 12° jour, réunion secondaire de la plaie du cou. Le 20° jour, plaie presque cicatrisée. Le 10 juillet (30° jour), guérison complète

Malgré ce bon résultat, cette technique ne me semble pas à l'abri de toute critique ; son but est de remplacer par une ligature un caillot oblitérant peu digne de confiance et de parer ainsi soit aux hémorrhagies, soit à la septicémie prenant son origine au bout crânien du sinus. Or d’une part, la disposition anatomique du pressoir ne peut que difficilement favoriser les embolies par les autres sinus qui en partent; d'un autre côté, la phlébite envahit bien souvent le confluent, le dépasse et atteint d’autres sinus, et on ne sait jamais en quel point précis elle s’arrête ; alors la ligature ne fait que scinder en deux le caillot dont une portion, au delà du fil, garde ses propriétés infectantes. Enfin, j'ai déjà montré qu’on ne peut établir une barrière cerlaine à la phlébite que par les résections veineuses : une simple ligature près d’un foyer septique, d’une plaie ouverte et pansée, s’infecte secondairement, une nouvelle thrombose se constitue plus loin. Sur ce dernier point je ne veux pas revenir; il me faut détailler les premiers.

La disposition anatomique du pressoir d'Hérophile, se présente de la manière suivante (Du mont,220) : dans 50 0/0 des cas, le sinus longitudinal se continue avec un des sinus transverses (le droit de préférence), le sinus droit s’abouche dans l’autre sinus latéral ; une anastomose d'ordinaire petite, relie le système de droite à celui de gauche. C'est-à-dire que chaque sinus latéral continue à la manière habituelle des vaisseaux sanguins, l’un des sinus afférents. Dans 30 0/0 des cas le sinus longitudinal se bifurque et donne naissance aux deux latéraux ; le sinus droitse jette dans l’une ou l’autre branche de bifurcation ; là encore, ou le sinus longitudinal sera thrombosé et la circulation arrêtée, ou il sera libre, mais les chances d’embolies seront bien minimes étant donnée sa bifurcation angulaire. Dans 12 0/0 des cas, le pressoir est formé par la confluence des sinus longitudinal supérieur et latéraux, le sinus droit n’y prenant point part. Dans 40/0 des cas, on observe la confluence de tous les sinus.

J'accorde qu'il faille tenir peu compte de ces considérations anatomiques. En sera-t-il de même de la seconde objection ? Voici quel-

ques exemples de thrombose atteignant ou dépassant le pressoir.

LD RAS es EAN AL br ete

DEN, us

Rivière et Etiévan t (209) (obs. 44, p. 10): un caillot de 4 cen- … timètre obstruait complètement la lumière du pressoir.

Lambotte (Travaux de Neurologie chirurgicale, 1897, p. 88, obs. I) : le sinus latéral droit renferme un caillot se prolongeant dans le sinus longitudinal supérieur.

Newton Pitt (207): dans 4 cas le caillot s’étendait dans le sinus longitudinal ; dans 3 cas, dans le sinus transverse du côté opposé; dans un cas, dans ces deux sinus à la fois.

Ch. Martin (204). La phlébite du sinus latéral atteint le pressoir ; il eut été impossihle de lier en région saine.

Je citerai enfin l’observation d’un malade que je soignai chez Quénu pour mastoïdite aiguë avec pyohémie ; aucune intervention ne fut faite sur le système veineux ; à l’autopsie, suppuration du sinus latéral qui s'étend jusqu’au golfe de la jugulaire et dans le sinus pétreux supérieur d’une part, d’autre part jusqu’à l’origine du sinus transverse du côté opposé, du longitudinal supérieur et du droit.

Je crois donc qu’il faut rejeter d’une manière générale la ligature du sinus près du pressoir, parce qu’elle ne peut remplir son but (1). Elle trouverait au contraire son application dans les plaies opératoires du sinus latéral (et on devrait alors l’isoler autant que possible de la plaie mastoïdienne), dans les pyohémies sans thrombose du sinus, enfin, dans les cas où la phlébite se limite à la jugulaire, elle permettrait d'explorer, d’inciser le sinus sans risque d’hémorrhagie ; toute la difficulté consiste à reconnaître que le sinus est sain. Il est vrai que la ligature serait le plus souvent secondaire à l'exploration.

Je considère donc que l’opération réglée par Ghipault (176) vise des cas exceptionnels, et je ne répéterai pas la technique opératoire qu’on trouvera dans son traité.

Je n'ai donc plus à examiner que ce qui concerne la jugulaire seule, en quel point il faut la lier, et quel est le manuel opératoire.

Suivant les cas, la jugulaire interne est indemne de lésions, ou bien la phlébite s'étend à son segment supérieur jusqu’au niveau du tronc

thyro-linguo-facial, envahi ou non, ou encore à sa totalité ; et il me

(1) Si la pyohémie continuait malgré une intervention bien exécutée, il serait préférable à mon sens de lier l’autre jugulaire,

semble que c’est l'ordre de fréquence de ces lésions ; et maintenant qu'on ne perd plus en hésitations, en demi-interventions un temps précieux, la phlébite totale deviendra de plus en plus rare. Dans les deux premiers cas la ligature peut être placée en région saine, soit au-dessus du tronc thyro-linguo-facial, soit au-dessous, suivant sa participation aux lésions. |

J'ai déjà discuté le troisième cas (p. 33) et montré les défauts de la ligature, mais je le répète encore une fois, mieux vaut lier la veine et la réséquer, même thrombosée que de ne rien faire ; la section serait portée le plus bas possible. D'ailleurs le lieu de la ligature possible à prévoir ne sera déterminé avec exactitude qu’au courant de l'opération.

La technique opératoire est la suivante : il ne faut pas, contrairement à ce que dit Chipault (176) suivre les préceptes du professeur Farabeuf pour la ligature de la carotide, plus interne que la veine et d'autant plus profonde que l’on descend plus bas ; il faut suivre des règles spéciales que je résumerai ainsi :

Ligne opératoire. — Etendue du creux sous-angulo-maxillaire, à l'intervalle des deux chefs du sterno-mastoïdien ; ce dernier point est environ à un travers de doigt en dehors de l’extrémité sternale dela clavicule.

Ligature en haut. — Rotation très prononcée de la tête vers le côté sain, le sujet et l'opérateur étant placés d’ailleurs comme pour la ligature de la carotide externe. L’incision èst la même. Section du peaucier, mise à nu du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien qui est disséqué, rejeté en dehors et confié à un écarteur. L’opération diffère ensuite suivant que la veine et les tissus sont sains, ou qu’elle est thromboséé et adhérente.

Si la veine n’est pas enflammée, en débridant à la sonde cannelée l’'aponévrose profonde et réclinant de petits ganglions, on apercevra de suite sa paroi bleue, lisse, mince, on la verra bomber pendant l'expiration ; disséquant un peu vers la partie antérieure, on trouvera le tronc thyro-linguo-facial un peu au-dessous de los hyoïde.

Il y a phlébite et périphlébite. — Sous le sterno-mastoïdien on

trouve des ganglions volumineux, enflammés, peut-être suppurés au

centre. Ils serviront de guide pour atteindre la veine, c’est-à-dire qu'il faut les enlever un à un ou par paquets à l’aide de ciseaux courbes ; la place faite on cherchera un cordon dur, épais comme une artère, de coloration blanc gris ; c’est la veine malade, mais à la limite dela lésion on peut trouver la veine normale, et ce sera d’un grand secours.

Pratiquer d'abord la ligature inférieure, à la soie fine par exemple ; une pince au-dessus et couper. Tirant sur cette pince on dénudera la veine de bas en haut pour appliquer une deuxième ligature à deux ou trois centimètres de la précédente ; on laissera les choses en état, afin d'ouvrir plus tard et désinfecter la veine malade ; je conseillerai de suturer la partie inférieure de la plaie pour éviter toute inoculation de la ligature.

Ligature en bas. — C'est au niveau du confluent qu'il faut lier. Sur la ligne opératoire, incision empiétant sur la clavicule. Section des couches superficielles et de quelques veinules, puis de l’aponévrose ; dissocier de bas en haut le chef sternal du sterno-mastoïdien, de son chef claviculaire, et les récliner chacun de son côté. On tombe directement sur la jugulaire qui peut étre encore masquée par des ganglions enflammés.

En cas de thrombose la ligature sera faite au catgut.

Si on voulait lier le tronc brachio-céphalique, on suivrait la jugulaire jusqu’à l'entrée du thorax ; une incision transversale faciliterait les manœuvres,

DÉSINFECTION DU SINUS. — Je n'insisterai pas sur ce point que la désinfection du sinus doit être précédée du nettoyage de l'antre et de la cuisse, dont les lésions ont occasionné la phlébite ; ni sur l’obligalion d'ouvrir le sinus pour évacuer son contenu septique, nt enfin sur l’inutilité d'aller chercher une autre voie que celle de l’antre mastoïdien pour aborder le sinus. La discussion n’est plus de mise depuis les publications de Broca (168) et je pense qu'aucun chirurgien ne songerait à la soulever. Il faut aborder le sinus par l’antre, parce que le plus souvent, en grattant l'os friable, on est amené à un fin canal qui conduit jusqu’à la gouttière du sinus, occupée bien

souvent, sinon toujours (Lane, 200) par un abcès extra-dural ; quel-

quefois même ce pertuis conduit l'opérateur jusque dans la cavité du sinus (obs. de Ch. Martin, 204, obs. I de Rivière et Etiévant, 209, etc.). En somme il faut suivre la voie que s’est tracée l’inflammation en allant de l’antre vers le sinus : en l'absence d’un diagnostic ferme de phlébite, on est ainsi mené en droite ligne jusqu’à la lésion veineuse .

L'exploration du sinus latéral est un temps important de l’opération, et doit être pratiquée, pour éviter autant que possible son ouverture, s’il n’est pas thrombosé ; nous savons que la phlébite du sinus n’accompagne pas forcément celle de la jugulaire ; elle peut ne s'être révélée par aucun signe ; on peut enfin croire à tort à son existence. Une fois le sinus mis à nu on ne peut pas toujours dire ce qui en est : les meilleurs signes de phlébite sont l’absence de battements, la coloration grisâtre de la paroi veineuse épaissie, peutêtre enfin la consistance quand un caillot dur occupe la cavité; ce sont là des moyens peu sûrs et l'on préfère une exploration plus directe par ponction ou incision. La ponction ne prouve rien, ici comme ailleurs: Scott et Lane (212) en rapportent une preuve manifeste ; au cours d’une trépanation avec évacuation d’un abcès extradural, la ponction du sinus mis à nu donna du sang ; la jugulaire ayant été liée, une nouvelle ponction ne donna plus rien ; incision et ablation d’un caillot. La ponction à un autre défaut : la possibilité d’infecter un sinus sain (Parker, 206, obs. Il). Il n’y a donc guère que l’incision exploratrice qui puisse lever sûrement les doutes. Mais comme le fait remarquer Broca (158) très justement, dans ces cas douteux rien ne presse en général; on peut temporiser un jour, deux jours, et n’intervenir sur le sinus que si les accidents ne cessent pas ou reprennent plus intenses. C’est la conduite la plus sage ; Broca et d’autres que lui, n’ont eu qu'à se louer d’avoir remis au lendemain la suite de leur intervention.

Quoi qu’il en soit,en admettant que la phlébite du sinus soit avérée il faut ouvrir le sinus et le nettoyer. L'ouverture doit être étendue et c’est pourquoi il y a avantage à agrandir en arrière la brèche mastoïdienne et à mettre à nu quatre à cinq centimètres de sinus : sa paroi

externe sera réséquée. S'il y à un caïllot, il faut le saisir délicate-

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ment, le mobiliser peu à peu et le retirer ; le bout inférieur vient d'ordinaire plus facilement ; du côté du pressoir il en reste très souvent un fragment qui joue le rôle de corps obturant.

Si le caillot se brise en petites parcelles, on conseille de curetter doucement l’endoveine. Si le contenu est purulent uneirrigation modérée en amènera aisément l'évacuation.

Faut-il traiter spécialement le bout crânien ? Plusieurs opérateurs ont cherché à enlever à la curette la totalité du caillot, jusqu'à ce qu’il vienne du sang ; l'énorme jet qui se produit contribue à balayer les derniers fragments ; l’hémorrhagie est arrêtée par le tamponnement à la gaze, ou au catgut de préférence puisqu'il se résorbe. Telle est la technique indiquée par Broca et Maubrac (170). Elle ne me paraît pas justifiée : au niveau des portions curettées du sinus, un nouveau caillot se forme secondairement ; de sorte qu’on en revient à l’état primitif. Le drainage, toujours établi du côté jugulaire, me semble bien supérieur aussi du côté du pressoir, après avoir débarrassé le sinus de ses caillots jusqu’au voisinage du confluent ; mais d’autre part, il n’y a pas à redouter les conséquences d’une hémorrhagie qui se produirait du côté du pressoir.

C'est le moment de revenir à la jugulaire et d'ouvrir son bout supérieur ; la plupart des auteurs sunt d'accord sur ce dernier temps de l'opération. Je crois que si la veine saigne, ce qui indique la perméabilité des collatérales, il est bon de la lier et de n'y plus toucher, on pourrait alors suturer la plaie. Si au contraire elle est à nu, à plus forte raison si elle renferme des caillots ou du pus, il faut,après lavoir vidée, la tenir ouverte en drainant. Faut-il pratiquer de larges irrigations comme le fit Lambotte (obs. 46, p.72) ? Au moment de l'opération, pour vider complètement le segment veineux ouvert aux deux extrémités, le lavage est certainement utile ; je préférerais le diriger du sinus vers la jugulaire. Au moment des pansements son emploi serait indiqué par l’abondance de la suppuration.

La technique doit être modifiée dans la succession de ses temps lors: qu'au cours d’un évidement pétro-mastoidien, on est conduit par les lésions jusqu’au sinus atteint de thrombose restée méconnue ;

et ce n’est pas rare. Il faut alors interrompre l'opération crânienne,

pour lier la jugulaire au cou, puis pratiquer la désinfection du sinus.

Dans ces conditions, les précautions antiseptiques seront plus rigoureuses que jamais. Aucun instrument, aucun fil ayant servi à la trépanation, ne sera employé pour pratiquer la ligature veineuse. Celle-ci sera exécutée de préférence par un assistant n'ayant pas pris part à l’opération, sur la mastoïde ; à son défaut le chirurgien ne ferait la ligature qu'après un nettoyage minutieux de ses mains. Il y aurait même avantage, sauf urgence, à remettre au lendemain le deuxième temps de l'intervention.

Je ne me suis point occupé des causes de phlébite du sinus transverse, autres que les olites moyennes, à cause de la fréquence extrême de celles-ci. Je laisse aussi de côté tout ce qui concerne les complications encéphaliques, méningite, abcès cérébraux ou cérébelleux.

Les résultats des interventions pour phlébites du sinus latéral sont généralement heureux, et d’après Broca (170), je citerai 20 succès sur 27 opérés (Macewen, 203), 6 guérisons sur 13 cas (Jansen, 186), enfin 10 opérations donnèrent à Lane (200) deux morts seulement et dans ces deux cas l'intervention avait été très incomplète.

Enfin pour terminer je citerai ces mots de Broca (168): « Dans les accidents de ce genre, la clef du succès est dans la rapidité du diagnostic » ; il faut y ajouter : à condition d’être muni d’une bonne technique opératoire et d’être familiarisé avec la chirurgie de l'oreille moyenne.

Il. Phlébite du sinus longitudinal supérieur. — Elle peut être traitée chirurgicalement, par la ligature au pressoir et l’incision. Mais je doute qu’elle puisse être diagnostiquée avec certitude et donner lieu à une intervention réglée, On ne sera donc guère appelé à agir contre elle que pendant une opération pour une lésion qui l’aurait déterminée (1).

IIT. Phlébite ophtalmo-faciale. — On l'observe surtout à la suite des anthrax de la face, spécialement de la lèvre supérieure,

et des affections septiques des fosses nasales et des cavités annexées.

(4) Volkmann cité par Quénu (105), Ghipault(176), a constaté l’embolie gazeuse au cours d’une intervention sur ce sinus.

S'adresser à la source de l'infection est le premier devoir du chirurgien. }

La phlébite guérit lorsqu'elle se limite à la faciale, et même aux veines de l’orbite; sa propagation au sinus caverneux est considérée comme généralement mortelle.

Je dois rapporter l'observation de Lancial (199) qui fit une tentative chirurgicale contre cette variété de phlébite.

O8s. XLVII— Lancia (Congr. français de chir., 1896, p. 309, résumée). — Un jeune homme de 19 ans est atteint de furoncle anthracoïde de la lèvre supérieure, à droite, et guérit. Six jours plus tard, le 41 septembre, paraît un autre furoncle de la lèvre, à gauche.

14 septembre. — OŒEdème augmenté. Ponction d’un phlegmon près de l’anthrax, au niveau de la commissure labiale.

15. — Gonflement énorme qui s'étend au menton et au cou (la jugulaire n’est pas thrombosée). Douleurs excessives ; temp. 40°.

Le malade est endormi, et la lèvre est débridée au thermo-cautère ; son épaisseur atteint 4 centimètres.

46. — OEdème encore augmenté, étendu à la paupière supérieure ; injection conjonctivale. Nouvelle anesthésie: Deux incisions transversales au thermo-cautère, l’une au niveau de la commissure, et l’autre au menton. Section au thermo-cautère de tous les tissus le long du bord inférieur de l'orbite, allant en dedans jusqa'à l'os nasal pour diviser l'angulaire.