Mieux. Un peu de chémosis

18, — Exophtalmie, chémosis prononcé ; œdème du front et de la paupière à droite. La phlébite ophtalmique est manifeste ; on craint qu’elle ne soit double. Etat de torpeur.

Jusqu'au 24, les phénomènes oculaires augmentent; surtout le chémosis et l’exophtalmie, au point de rendre la vision tout à fait nulle ; par contre l’état de la face s'améliore beaucoup. '

À partir du 5 octobre les accidents diminuent et finalement le malade guérit.

L'auteur à fait lui-même la critique de cette observation ; il croit seulement que la section de l’angulaire a contribué à diminuer la gravité de la phlébite ophtalmique. À

En pareil cas une intervention devrait surtout être précoce, et dès le moment où on sent une induration le long de la veine faciale, ou même dès l'apparition d’œdème palpébral, il faudrait aller chercher la veine angulaire par une incision longitudinale et la réséquer le plus haut possible, et sur une erande étendue, Le débridement hâtif

de lanthrax est indispensable,

IV. Phlébite du sinus caverneux. — Son pronostic ést à peu près fatal; c’est pourquoi le curage de l'orbite a été tenté comme moyen thérapeutique, sans grand succès d’ailleurs (Lancial, 197). Il paraît que Horsley en 1887 fit une fois sans succès la ligature de la jugulaire interne.

Je ne sais si une intervention chirurgicale est susceptible de guérir cette redoutable variété de phlébite ; elle doit en tout cas être tentée ; mais il faut l’établir d'une manière rationnelle.

Les sinus caverneux constituent avec le sinus coronaire,le confluent antérieur des sinus. Ils reçoivent spécialement l’ophtalmique (Festal, 221), et émettent le sinus pétreux inférieur, vers la jugulaire, le plexus veineux basilaire, en relation avec les veines intra-rachidiennes. D’autres voies efférentes sont indirectes: le sinus carotidien, le sinus pétro-occipital inférieur, aboutissent au confluent condylien antérieur de Trolard se déversant lui-même dans la jugulaire interne et dans les veines rachidiennes. On ne peut songer à atteindre les veines du rachis, mais la jugulaire peut être liée et réséquée. Seulement, comme il est difficile qu'un sinus caverneux soit enflammé sans propagation à l’autre sinus caverneux;il serait nécessaire de lier et réséquer les deux jugulaires simultanément. La ligature porterait au-dessus de l’os hyoïde.

L'action directe contre les sinus caverneux est difficile en raison de sa profonde situation. L’ablation des parties molles de l'orbite permet d’en atteindre la limite antérieure, et présente l'avantage de supprimer l’ophtalmique thrombosée, parfois des abcès phlébitiques.

Un accès plus large est très facile à obtenir. Comme tant d’autres j'ai été frappé de la fréquence des plaies du sinus caverneux au cours de la résection du ganglion de Gasser ; j’ai eu l’occasion cet hiver d'étudier comparativement sur le cadavre les procédés préconisés pour cette résection, et je pense qu'ils peuvent être utilisés pour aller ouvrir et nettoyer le sinus caverneux. Mais il faut aussi agir sur la veine ophtalmique et les tissus enflammés de l'orbite, pour les débrider ou les réséquer partiellement. Je recommanderai le manuel opératoire suivant, qui donne un large accès sur l'orbite et qui con-

duit sur le sinus caverneux par une brèche assez vaste et relative- ROBINEAU 6

ment bien éclairée. Il consiste essentiellement dans la résection temporaire de l’os malaire, et la trépanation du sphénoïde au niveau du trou grand rond, agrandie vers la fente sphénoïdale et au besoin vers le trou ovale. |

40 Incision circonserivant un lambeau quadrilatère, dont la base répond au bord inférieur de l'os malaire, et dont les trois bords suivent : l’arcade zygomatique et l’apophyse orbitaire externe, à mi-hauteur ; le rebord de l'orbite presque jusqu’au niveau du trou sous-orbitaire ; la suture maxillo-malaire. Cette incision désinsère l'aponévrose temporale du zygoma et de l’apophyse orbitaire, et comprend tous les tissus au niveau de l’orbite et de la face antérieure du maxillaire.

20 Ruginer le plancher de l'orbite et mettre à nu la fente sphénomaxillaire. Comme dans la résection du maxillaire supérieur, passer la scie à chaîne par cette fente et la faire sortir par la région temporale, sous le tubercule malaire; scier.

Attaquer à la scie l’apophyse orbitaire externe, un peu au-dessus du milieu, puis, à la cisaille, sectionner la paroi externe de l'orbite, à la rencontre de la fente sphéno-maxillaire. Un coup de cisaille sur le zygoma, en arrière du milieu, permet la bascule en bas de los malaire.

3° L’orbite est largement ouverte. Sur son plancher, dans la gouttière du maxillaire, ou plus en arrière dans la fosse ptérygo-maxillaire, on voit le nerf maxillaire supérieur, qu'un crochet peut soulever. Là aussi est à nu l’artère maxillaire interne, qu’on peut lier aisément pour se mettre à l'abri du sang.

Suivre le nerf repère jusqu'au trou grand rond ; ruginer et écarter le muscle temporal, le chef supérieur du ptérygoïdien externe ; la fosse sous-temporale étant mise à nu, trépaner juste en dehors du trou grand rond, de préférence avec la fraise de Doyen, mais au besoin à la gouge et au maillet. Agrandir le trou à la pince gouge, tout en décollant la dure-mère, en dehors et en arrière vers le trou ovale qu’on peut atteindre, en dedans et en haut vers la fente sphénoïdale,

Le trou ainsi obtenu doit être assez grand pour y voir clair, c’est

pourquoi je conseille de se donner du jour en dehors.

reg

La pointe du lobe temporo-sphénoïdal se montre au fond, mais ne gêne nullement les manœuvres suivantes :

4° En décollant le nerf maxillaire supérieur, dont l’orifice de sortie à été agrandi, de la base du crâne sur laquelle il repose, on pénètre très vite dans le sinus caverneux ; cette ouverture peut être agrandie vers la fente sphénoidale aux dépens sans doute des nerfs de la paroi externe du sinus. "

Le drainage du sinus serait facile à établir par la partie antérieure de la région temporale. L'intervention sur l’orbite serait aussi aisée que possible.

Je crois que ce procédé opératoire ne pourrait servir à la résection du ganglion de Gasser; car je dois dire que sur le cadavre je n’ai jamais pu éviter la blessure du sinus caverneux, ni atteindre commo-

dément la racine bulbaire du nerf.

$ V. — Phlegmatia alba delens.

J'ai montré les avantages de l’intervention chirurgicale dans les phléhites, adhésives comme celles des varices, suppurées comme celles du varicocèle, du sinus latéral. Ne puis-je maintenant du groupement de ces faits, déduire la possibilité d’une opération pour phlegmatia alba dolens ? L’envahissement des veines pelviennes n’est pas pour nous arrêter, et je ne crois pas que la ligature de la veine iliaque primitive ou même de la cave à son origine doive effrayer le chirurgien, lorsqu'il y a thrombose des veines afférentes. L’étendue des lésions ne permettrait pas une intervention complète : on pourrait toutefois drainer les veines suppurées soit par la fémorale, soit par l’ischiatique.

Qu'on n'aille pas croire que je veuille traiter chirurgicalement toutes les phlegmatia. J'ai déjà dit qu'il faut respecter celles du cancer et de la tuberculose. Dans les phlegmatia des maladies aiguës, l'apparition d’embolies graves, de pyohémie, lorsque la mort n’est pas immédiate, autoriserait je crois une tentative opératoire, Il faudrait donc une surveillance très exacte des malades, et être prêt à

agir à la moindre menace d'accidents.

agir à

ol

La difficulté est d'opérer un malade dont il faut remuer le moins possible les membres, pour ne pas déterminer la migration des caillots ; il y a là des précautions à prendre, que l’opérateur ne devrait pas perdre de vue.

L'intervention serait variable suivant les causes de la maladie et devrait porter soit sur l'iliaque externe, l’iliaque primitive, ou la veine cave ; et on doit se rappeler que la thrombose peut se prolonger dans cette dernière veine, même dans la phlébite unilatérale. L'opération sur plan incliné me paraît nécessaire, pour n'être pas géné par l'intestin ; la jambe ou les jambes malades ne pouvant être fléchies, seraient supportées par des rallonges, et le point d'appui porterait sur les épaules du malade (taquets, écharpes, etc.).

L'opération elle-même ressemblerait beaucoup à celle que lon pratique sur le cadavre pour les injections veineuses du bassin : laparotomie médiane ; recherche du promontoire, puis de l'artère iliaque primitive dont il faut se rappeler les rapports avec la veine : à droite l'artère passe sur l'angle de bifurcation de la veine cave et est croisée par sa veine satellite qui vient derrière puis en dedans d'elle ; à gauche la veine est parallèle et sous-jacente à l'artère.

Je crois qu'avant toute manœuvre sur la veine, il serait bon de faire la compression digitale de la veine cave, très haut, peut-être aussi de la veine iliaque saine. La ligature serait alors posée au delà des lésions, facile à reconnaître par la coloration et l’épaississement des parois veineuses ; mais après s’être assuré par l'exploration digitale qu’un thrombus flottant ne se prolonge pas plus loin (dans ce cas il faudrait le retirer, par une incision sur la veine). Ligature double et résection (section au thermocautère), suture du péritoine incisé au-devant de la veine.

En cas de suppuration endo-veineuse, ouvrir la veine fémorale sous l’arcade crurale, la drainer ; ouvrir même l’ischiatique à son entrée dans l’échancrure en dedans du nerf sciatique (technique de Quénu, 219).

Voilà je crois ce qu’on peut essayer, mais je le répète encore, seulement en présence d’accidents considérés comme devant avoir une

issue fatale.