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aussi par Budin, Verneuil) et cite encore un exemple de Velpeau et Zambaco, un autre de Hayem, celui de Trousseau dont j'ai parlé déjà ; enfin, une observation de Follin où la thrombose s'était propagée des veines superficielles à la fémorale et à la veine cave. Depuis, Browne (37), Gauthier (43) ont publié chacun un cas de mort par embolie; ce qui fait onze exemples, auxquels on peut ajouter ceux de Rig aud (58) et Isch-W all (45) guéris par l'intervention.

Bien plus graves que les embolies plus ou moins volumineuses sont les septico-pyohémies d'origine phlébitique. Elles se rattachent étroitement à cette forme de phlébite dite suppurée diffuse, mais se voient aussi dans la forme suppurée localisée. Leur fréquence est extrême dans les phlébites du sinus latéral, dont elles sont souvent l'indice. Tous les classiques parlent de la septicémie comme complication des phlegmatia surtout puerpérales : j'ai les notes d’une autopsie, faite à Necker en 1893, où les rameaux de la veine hypogastrique pleins de pus baignaient dans un abcès fessier, et où je suivis le pus mélé de sang dans l'iliaque primitive, la veine cave et l'artère pulmonaire ; ces lésions étaient d’origine puerpérale; la malade avait succombé avec des signes de septicémie et de petite embolie pulmonaire. Cette complication a été observée dans les phlébites variqueuses ; le malade de Valette (62) mourut au troisième jour de sa phlébite, celui de Broca (28) vers le dixième; tous deux avaient un ulcère variqueux. Le jars (432) cite un exemple ancien où l’incision d’une ampoule variqueuse thrombosée fut suivie de septicémie mortelle en 24 heures. C'est une complication habituelle dans la phlébite du varicocèle (Escallier, 148, Vallin, 158). On l’observait autrefois à la suite des opérations d’hémorrhoides (Quénu, 166).

A côté des septicémies aiguës je rappellerai les cas nombreux où l'infection suit une marche chronique ; la température s'élève peu, mais le malade pâlit, maigrit ; toutes ses fonctions sont troublées et cette sorte d'intoxication lente conduit à un état de cachexie grave, souvent mortel, demandant en tout cas de longs mois pour disparai-

tre. Une femme du service de Quénu, l'hiver dernier, atteinte de

phlegmatia double puerpérale, présentait ces symptômes graves d’infection chronique.

Lorsque le phlébitique a échappé aux complications que je viens d’énumérer il est encore exposé à des accidents d’ordre secondaire et principalement aux névrites. Quénu (49 et 20) a démontré qu’elles étaient engendrées par les varices des troncs nerveux ; à | plus forte raison succèderont-elles à l’inflammation aiguë des veines des nerfs. Le Dentu (12) a rapporté à la Société de chirurgie l’exémple d’un malade chez qui la sciatique envahit successivement les deux membres en même temps qu'apparaissait une phlegmatia simple d’abord, double ensuite. Ces névrites donnent lieu à des névralgies rebelles, des atrophies musculaires, parfois avec rétraction (pieds-bots), des troubles trophiques cutanés, maux perforants, ulcères (Gastou, 9), varices développées sur les veines indemnes de thrombose, etc., etc. Ou bien ce sont des sphacèles d'étendue variable, attribués les uns àla suppuration locale (Schwartz, 21), les autres à une artérite de voisinage (Dieulafo y, 6, OEttinger, 15), ou aux névrites (OEttinger, 15). Bien entendu le rôle de l’infection phlébitique dans la pathogénie de ces gangrènes, est considérable.

Rappellerai-je enfin, les suppurations péri-phlébitiques qui produisent soit un vaste abcès occupant un long segment veineux, soit des abcès en chapelet échelonnés le long de la veine (Phlébite sezmentaire, Broca, 128) à évolution successive. Chez un phlébitique, Lejars (132) incisa une série d’abcès pendant huit mois : la guérison peut donc être tardive ; l'infection purulente peut s'observer à la suite de pareils abcès. Mérieux (134) en cite quelques exemples (Obs. I, mort ; obs. IT, 23 abcès. Guérison).

Je crois que cet exposé est suffisant pour montrer les accidents liés à l’évolution des phlébites: septico-pyohémie, embolies, voilà les plus graves ; suppuration locale, troubles névritiques, diffusion de la phlébite, sont sérieux, rarement mortels ; enfin longue durée, possibilité d'accidents tardifs, récidives, assombrissent encore le pronostic. La phlébite a eu pourtant dans quelques cas une influence

heureuse et l’on a vu une inflammation variqueuse oblitérer les

veines et produire la guérison des varices. De tels faits sont malheureusement rares et inconstants: Schwartz (141), ne les admet guère et croit qu’il se produit de nouvelles varices à côté des veines oblitérées, souvent des varices profondes.

Ces accidents justifient les tentatives chirurgicales ; mais il est des phlébites auxquelles on ne saurait toucher: celles qui dépendent d’une maladie dont l'issue est fatale (tuberculose avancée, cancer), celles qui atteignent la veine porte avec suppuration intra-hépatique, les veines caves jusqu’au voisinage du cœur. On peut dire que toutes les phlébites localisées par contre, sont du ressort de la chirurgie ; -certaines phlébites diffuses, à complications graves, méritent de l'être. Jusqu’à ces dernières années, le rôle du chirurgien consistait simplement à ouvrir les abcès périphlébitiques ; c’est là un fait très banal et sur lequel je ne veux pas revenir. Mérieux (134) a étudié dans sa thèse ces suppurations liées aux varices enflammées. Je ferai seulement remarquer que l'existence d’une collection purulente autour d’une veine, est une contre-indication à une opération plus complexe que la simple incision ; mieux vaut remettre à quelques jours, après désinfection de l’abcès, une intervention qui réclame une asepsie rigoureuse.