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D. — Traitement des phlegmons sous-aponévrotiques médians superficiels.

Une fois le diagnostic posé, l’anesthésie générale faite et la bande d'Esmarch et le garrot appliqués, l’incision sera menée suivant la porte d'entrée, sagittalement et parallèlement à l'axe de la plante. En arrière, on ne dépassera guère le milieu de celle-ci. En avant on ira jusqu’au talon antérieur du pied. On incisera l’aponévrose plantaire superficielle et l’on tombera sur le pus. On nettoiera soigneusement la région. Il sera bon alors de récliner soit en dedans, soit en dehors, le muscle court fléchisseur plantaire et de vérifier sa face profonde pour s'assurer que la suppuration n a pas évolué en deux temps et qu’en profondeur il n'existe pas un foyer au niveau des autres lames cellulaires médianes. Quand on aura acquis cette certitude, on terminera en laissant en place des mèches imbibées de Dakin.

Soins postopératoires. — [ls n'’offrent rien de particulier à signaler. Cependant, il est prudent de faire une injection

systématique de propidon, surtout si le phlegmon évolue

depuis un certain temps, afin d'éviter ou d’enrayer une diifusion microbienne par les voies lymphatiques.

S'il se produit une métastase du côté du mollet, on sera conduit à intervenir à nouveau. On incisera, suivant le cas, à un travers de pouce en arrière, soit du bord interne du tibia, soit du bord postérieur du péroné, ce qui est exceptionnel. L'incision sera commandée par la prédominance des signes soit en dedans soit en dehors. On effondrera l’aponévrose superficielle, puis la lame présoléaire, et l’on sera à pied d'œuvre pour traiter la complication locale. Pour éviter l'équinisme, il faudra employer dans les jours qui suivent un petit appareil orthopédique. On traïtera aussi la septicémie possible par le propidon.

PI ONE E. — Traitement des phlegmons plantaires profonds graves.

Ici le traitement sera conservateur ou radical; il recevra des solutions variables selon les lésions.

La vaccinothérapie (propidon) sera le EE indispensable de l’acte chirurgical.

Après l’anesthésie générale, l’application de la bande d'Esmarch et du garrot, on fera de longues incisions. Il faut, dans ces cas graves, absolument rejeter les petites incisions, celles qu'on a malheureusement d’habitude de faire encore et que préconise Grodinsky, d’une manière toute théorique d’ailleurs.

1° Dans l'éventualité du phlegmon à son débue la longueur de l’incision est commandée par la profondeur du pus et par la résistance de l’aponévrose plantaire moyenne, qui se laisse difficilement récliner par les écarteurs et rend malaisé l'accès du foyer. De plus, l'existence de clapiers postéro-internes, jouant un rôle capital dans la propagation au canal calcanéen, de larges incisions sont nécessaires à leur drainage. En outre, les faits cliniques montrent que les longues incisions plantaires se réparent parfaitement et permettent ultérieurement la marche.

2° Dans le cas de phlegmon plantaire étendu au mollet, l’incision doit être très longue. Le foyer purulent est très étendu, la seule incision susceptible de le mettre à plat aura au moins 30 centimètres, c’est la profonde incision du canal calcanéen avec grand prolongement au mollet et au pied et parfois débridement superficiel dorsal. I faut que les lésions soient mises à plat de bout en bout. Il est également absolument nécessaire d'ouvrir sur toute leur longueur les synoviales en sectionnant complètement le ligament annulaire interne afin de les drainer largement. On rejettera le principe des incisions discontinues défendues avec chaleur par Iselin au niveau de la main, car il faut aux phlegmons du pied diffusés au mollet un drainage parfait. La fonction statique sera cependant conservée en mettant le pied à angle droit

sur la jambe. Le résultat sera très Salisfaisant, même si la cicatrice, adhérente aux tendons des Synoviales du coude-pied, diminue considérablement le jeu de l'articulation tibio-tarsienne.

Technique opératoire.

Ges principes généraux étant respectés, nous allons envisager les diverses circonstances offertes par la clinique.

À. — Phlegmon au début: localisé aux régions profondes de la plante, le canal calcanéen est intact.

Deux types d’incision sont à adopter, suivant que la piqüre a un siège interne ou externe par rapport à l’axe du pied. Cette incision doit toujours être prolongée en haut et en dedans, aux qrigines plantaires du canal calcanéen. Il faut toujours mordre sur le muscle adducteur du premier orteil et sur sa gaine. Etant données la convergence des vaisseaux plantaires externe et interne au niveau du canal calcanéen vers l'artère tibiale postérieure et la profondeur de l’incision, la section de l’un de ces vaisseaux est obligatoire. Une incision légèrement paramédiane interne ou externe permet de les couper assez en avant, de sorte que ceci n’a aucune influence sur le processus physiologique de défense locale.

En arrière, l’incision devra aller suffisamment loin pour découvrir la corne postéro-interne du canal calcanéen où se collecte habituellement un clapier purulent important. On devra voir dans une telle incision la partie postérieure du paquet vasculo-nerveux plantaire externe qui en constitue l’axe.

Dans ces conditions, en arrière, on devra remonter jusque vers la pointe malléolaire et nettement en arrière d'elle.

En avant, l’incision me doit pas être prolongée trop loin. Elle ne doit pas rompre la barrière fibreuse commissurale postérieure.

Superficiellement, l’incision ne sera pas prolongée au-