C) APPAREILLAGE ORTHOPÉDIQUE

Les lésions guérissant habituellement en diminuant les mouvements de l'articulation tibio-tarsienne par englobement des tendons dans la cicatrice rétromalléolaire, il importe de

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mettre le pied à angle droit sur la jambe pour permettre la marche.

Pour.cela, dès que la plaie est en voie de réparation, c’està-dire dix à quinze jours en moyenne après l'intervention, il suffit d'appliquer un petit appareil orthopédique maintenant le pied dans la bonne position. Pour le Professeur Coslantini et son élève Liaras, il consiste en une planchette de bois (la semelle d’une attelle de Bækel; que lon place à la plante du pied et qui repose par son talon sur le plan du lit. À sa partie supérieure est fixée, à l’aide de leucoplaste, l'extrémité d’un drain de caoutchouc. L'autre extrémité de celui-ci passant en pont au-dessus du dos du pied s'attache à un collier large de leucoplaste entourant la partie supérieure de la jambe. Ainsi, par traction élastique facilement réglable, instantanément amovible pour permettre les pansements, la position à angle droit du pied sur la jambe est maintenue efficacement.

Si l’opération a été une astragalectomie, on emploiera un appareil plâtré à anse, permettant une immobilisation rigoureuse et des pansements faciles.

Résultats ionctionnels éloignés.

Nous ne parlerons évidemment pas des guérisons dues à une amputation. Dans le cas où le phlegmon plantaire n'a pas exigé de débridement jusqu’au canal calcanéen, le résultat est excellent. 11 ne persiste pas de déformation. La cicatrice opératoire, à moins d'être très externe, ne repose pas sur le sol, et l’on ne peut avoir d'inquiétude à son sujet. Si toutefois elle entre en contact avec le sol, l'expérience prouve qu'elle est indolore à la marche et de qualité telle qu'aucune ulcération ne se produit à son niveau.

Dans le cas de phlegmon propagé au mollet et guéri par la grande incision du canal calcanéen, élargie à la plante et au mollet, il subsiste des déformations inévitables : on peut avoir un pied creux discret dont l'empreinte plan-

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taire est peu modifiée, avec une souplesse du pied satisfaisante; on peut avoir une limitation absolue ou une amplitude égale à la moitié de celle normale des mouvements de la tibio-tarsienne.

En tout cas, le résultat fonctionnel est très satisfaisant, parfois inespéré, si l’on considère l’incision qui a été nécessaire pour maîtriser la suppuration. |

Dans le cas où l’on a dû faire l’astragalectomie, il y a raccourcissement du membre avec enraidissement de l’articulation tibio-tarsienne.

Traitement du phlegmon grave consécutii à une Synovite suppurée du gros orteil.

Le traitement sera le même que celui d’un phlegmon grave diffusé dû à une inoculation paramédiane interne. Pour l’incision de la synoviale digitale, il ne faudra pas latéraliser l’incision à la partie antérieure ou à l’orteil pour deux raisons :

1° Parce qu'on risquerait d’inoculer la lame celluleuse de la loge interne, tout en assurant mal le drainage de la synoviale;

2° Une telle incision, en raison de son siège et de sa discontinuité avec l'extrémité plantaire de l’incision rétromalléolaire, ne permettrait pas d'assurer le drainage du tissu celluleux plantaire fatalement plus ou moins infecté.

Il faudra donc faire tout d’abord une incision plantaire, qui sera centrée sur le trajet du fléchisseur du gros orteil, donc franchement paramédiane interne. Elle fendra la gaine digitale de bout en bout, de l’orteil à la plante. Elle sera ensuite étendue à la partie postérieure de la plante, puis au canal Calcanéen. On s'arrêtera lorsqu'il n’y aura plus de pus. S'il y a fusée jambière, on remontera jusqu’au gras du mollet, comme il est dit plus haut. On devra vérifier attentivement l’état de la synoviale du fléchisseur commun et'on

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l'incisera, car elle est le plus souvent infectée. L’articulation tibio-tarsienne étant dans ce cas très menacée, il importe de vérifier soigneusement son intégrité.

SOINS POSTOPÉRATOIRES. — On devra bien veiller à la mise du gros orteil en hypercorrection dorsale pour ne pas, après guérison, être gêné par un orteil fixé en flexion. On y parviendra en incorporant au pansement un gros amas de coton en regard de sa face plantaire, le tout combiné à l’appareil orthopédique déjà décrit pour la bonne position du pied. Dans le cas où il n’y aurait qu'une synovite digitale simple, on commence par débrider l’orteil et on prolonge, à la demande, à la partie antérieure de la plante. Pour avoir la limite postérieure exacte du pus, il faut absolument employer la bande d’Esmarch. Le traitement général sera le même que celui des phlegmons plantaires purs.

Traitement des phlegmons graves consécutiis à une synovite suppurée du cou-de-pied.

1° Consécutifs à une synovile rétromalléolaire interne. — C’est le même que dans les phlegmons profonds plantaires initialement localisés.

2° Consécutifs à une synovile rélromalléolaire externe : trois cas.

a) Synovites externes sans diffusion aux espaces celluleux profonds du pied.— L'intervention se fait toujours sous anesthésie générale, le champ étant rendu exsangue par la bande d'Esmarch, puis un garrot, le membre surélevé par un billot.

Il faudra tracer d’abord une profonde incision rétromalléolaire externe qui ouvrira largement la gaine péronière du

cou-de-pied, s’il y a diffusion à la loge externe du mollet, on

la prolongera largement vers le haut, en arrière du bord externe du péroné jusqu’à la limite des lésions. Puis l’on

s’occupera des fusées vers le pied. S'il existe une fusée dor-

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sale, on l’ouvrira également en entier par une longue incision branchée sur la première et cheminant, à la demande, sur la partie externe du dos du pied.

Vers la plante, par contre, il faudra se montrer plus prudent, on n’incisera progressivement, et de proche en proche, la synoviale plantaire du long péronier qu’à sa partie externe, jusqu’au niveau de la loge plantaire moyenne, en sectionnant la loge externe et son contenu, L'on terminera en méchant largement avec des compresses imbibées de Dakin.

b) Synovile externe avec diffusion aux espaces celluleux plantaires sans diffusion vers le mollet. — Dans un premier temps, on opérera comme précédemment. La présence de pus étant établie à la loge plantaire médiane, il conviendra de mener aux deux tiers postérieurs de la plante une incision longitudinale analogue à celle utilisée pour les phlegmons plantaires graves au début. Elle sera paramédiane interne, ne rejoignant pas l'extrémité plantaire de l’incision initiale plantaire de la gaine péronière, ceci afin de respecter les éléments médians du pied. A l’aide d’un clamp introduit en dehors dans la gaine du péronier, on effondrera complètement celle-ci au voisinage de sa terminaison sur la base du I" métatarsien.

c) Synovile externe avec diffusion aux espaces celluleux plantaires, au canal calcanéen et au mollet. — Ceci ne s’observe que dans les cas graves, cas où le processus évolutif n’est pas enrayé par la thérapeutique précédente. On a alors une fusée rétromalléolaire interne vers le mollet, dans ce cas 11 faut faire l’amputation.

Les soins postopératoires sont les mêmes que pour tous les phlegmons graves plantaires.