V.— Suture de la paroi, fermeture de la cavité pleurale

L'épanchement intrapleural est supprimé, les corps élrangers qui pouvaient se trouver dans la

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plèvre sont enlevés, au besoin même, la source de lépanchement est tarie ; d'autre part, la menace d'infection de la plèvre par foyer septique de voisinage est écartée puisque la plaie thoracique a été

largement excisée : il faut alors fermer hermétiquement la paroi, empêcher/toute communication de la plèvre avec l’extérieur. Une plèvre qui communique avec l’extérieur est vouée à l'infection, il ne faut donc pas drainer ; d'autre part, la fermeture hermétique permet la résorptiou rapide du pneumothorax. Rien n’est plus caractéristique que de voir le soula-

gement éprouvé par un blessé qui était porteur d'un

hémothorax ouvert, et dont on a obturé la plaie thoracique.

Cette fermeture de la paroi thoracique est toujours possible, même ‘si l’orifice d'entrée, par ses dimen- sions, ou l'infection avancée des tissus a obligé à une large excision.

11 vaut mieux obturer la cavité thoracique en établissant trois plans pariétaux successifs : un plan pleural, un plan musculaire, nn plan cutané. Cette réunion pariétale peut rencontrer deux difficultés auxquelles il est facile d’obvier :

a) Une trop grande perte de substance pleurale; |

b) L’insuffisance du plan musculaire pour boucher

la brèche costale.

a) Grande perte de substance pleurale. — La perte

de substance pleurale est large, on ne peut réunir les deux lèvres pleurales. La plèvre pariétale est inextensible et se prête mal aux glissements. Si l’on

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veut rapprocher les deux lèvres par force on s’expose à faire des délabrements plus grands encore en déchirant la plèvre. ;

Il faut alors obturer la plaie pleurale au moyen des muscles pariétaux, les muscles intercostaux sont insuffisants, comme volume, pour remplir ce but. Au niveau de la région scapulaire, à la face antérieure du thorax, il est aisé d’élablir.une barrière musculaire. Mais au niveau des faces latérales thoraciques, les muscles extrathoraciques sont rares et ; moins développés, il faudra donc s'adresser aux régions voisines et leur faire un emprunt musculaire par glissement. La plaie musculaire qui obture la plèvre doit être imperméable à l'air ; il faut donc fixer les muscles les uns aux autres par un surjet très serré, ou avec des points séparés très rappro- ‘ chés. On se rendra compte que la cavité pleurale est parfaitement close quand on n’entendra plus le bruit que faisait l'air à chaque mouvement respiratoire à travers la brèche thoracique.

Par-dessus ce plan musculaire, il faut faire une suture cutanée également très soignée de façon à obtenir une réunion per primam, indispensable à la guérison totale et rapide de la blessure du thorax.

b) Délabrement costal et musculaire. — L'autre difficulté dans la réfection de la paroi est due à la ‘trop grande perte de substance pariétale : plusieurs côtes fracturées sur une grande longueur ; muscles largement réséqués parce que très contus, ou déjà envahis par l’infection. Chez un de nos blessés por-

Lou

teur d’un long sillon creusé dans la base du thorax droit, il fallait obturer une brèche thoracique d’une vingtainé de centimètres de long sur 5 à 5 centimètres de hauteur, la plèvre elle aussi était déchirée sur une grande hauteur, il fallut faire des glissements des tissus extrathoraciques, emprunter des muscles aux régions voisines, et maintenir la plaie fermée au moyen de fil de bronze. La fermeture de la paroi thoracique en trois plans, qui est de règle, n’était pas possible. Malgré cette large perte de substance et pleurale et musculaire, malgré la suture en un plan le blessé guérit parfaitement bien, il ne fit aucun accident du côté pleural, la nouvelle paroi thoracique au niveau de la perle de substance costale était solide et résistante ; elle ne se laissait que très peu déprimer ou bomber au moment de l'inspiration et de lexpiration. LE Insistons sur ce fait que dans le cas où il y avait large perte de substance pleurale, il ne nous à pas paru que cette discontinuité du revêtement séreux entrainât des accidents ; nous n’avons noté ni accidents infectieux, ni accidents mécaniques. On aurait pu craindre en effet le développement d’adhérences pneumo-pariétales, il n’en a rien été; aucune gêne respiratoire n’a été observée.

D'ailleurs dans les cas d’intervention d'urgence pour thorax ouvert celte suture en un plan par un point en U donne d’excellents résultats : suppression de la traumatopnée, séparation entre la plèvre et

l'extérieur. ”

Dans le cas envisagé, il ne reste plus qu’à extraire le projectile, une fois la paroi postérieure refermée, nous avons supposé le projectile dans la paroi opposée. Son extraction est facile, on procède à une rapide excision des tissus contus. Quelquefois il existe encore une fracture de côté qu’on doit régulariser.

. Toute cette technique opératoire, que nous venons de décrire un peu longuement, n’est applicable qu’au blessé susceptible de supporter. un shock opératoire d'une vingtaine de minutes. Si l’état du blessé ne permet pas une anesthésie générale, on peut à l’anesthésie locale exciser l’orifice d'entrée. On sera amené en cas de besoin à réséquer la côte, puis à évacuer l’hémothorax en faisant se pencher le malade. Cette intervention avec anesthésie locale, quoique rapide est préférable à l’abstention complète. Elle supprime le point de départ de l'infection, constitué par le trajet intrapariétal du projectile. Elle soulage le malade en évacuant l’hémothorax, elle diminue les chances d'infection pleurale. Une suture rapide en un Plan termine cette intervention.