CHEZ LES BLESSÉS DE POITRINE TRAITÉS SUIVANT LA MÉTHODE DÉCRITE

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Nous nous sommes. attaché, dans ce travail, à montrer que les plaies de poitrine de gravité moyenne, considérées comme devant être traitées

par l’abstention opératoire, devaient au contraire

dans de nombreux cas bénéficier d'une intervention précoce qui a pour but de mettre le blessé à l'abri des complications infectieuses. Si le blessé de poitrine a pu quitter le champ de bataille et parvenir à une formation sanitaire, il est loin d’être sauvé. Or la°

terminaison fatale tardive chez les blessés de poi-

trine, reconnaît comme cause la plus importante l'infection; cette infection est grave, puisque certaines stalistiques estiment que les 2/5 de ces pleu-

résies purulentes do ami ont une terminaison

fatale. | ) |

: Sur 16 blessés que nous avons opérés pour des blessures de poitrine qu’on peut classer dans la catégorie des bléssures de gravité moyenne mais que

nous avons opérés pafce- qu'il y avait fracture,gros

hémothorax où corps étrangers, nous avons obtenu

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14 guérisons primitives el définitives et due me Dans un cas, onze jours après l'intervention, une pleurésie purulente s’est développée.Drainée la plaie a guéri et le malade a été évacué en très bon état. Dans l’autre cas, le blessé est mort trois jours après l'intervention, emporté en quelques heures (début d'accidents à 5 heures matin, décés à 5 heures) par une crise d'æœdème pulmonaire suraiguë. £

Etudions ces deux complications, et cherchons à montrer si elles sont imputables ou non à la méthode appliquéé au traitement. de ces deux plâies de poitrine. | à ve Le

A4.— Dansun cas il s’agit d'une: He. transfixiante du thorax par éclat d'obus, l’orifice d'entrée est silué à la partie toute inférieure de la face postérieure du thorax droit, l'éclat est venu se loger dans la paroi antérieure, un peu en avant de la ligne axillaine antérieure. ‘

: Le radiographe à répéré le eue | décélé 5 présence d’un gros hémothorax. Les différents temps

opératoires sont les suivants : FR ist Excision de l’orifice d'entrée et du trajet.Résection. de la onzième côte fracturée. . : ART

Evacuation de l'hémothorax, asséchement. de. 1e plèvre et du cul- -de-sac. Suture d’une plaie du diaphragme.Suturé d’une plaie de 4centimètres environ du lobe inférieur, fermeture de la. “paroi en deux plans. Extraction de l'éclat dans la. paroi antérieure. Résection de la huitième côte fracturée, Suture.

Pendant les j jours qui suivent l'intervention la tem-

pérature reste élevée,oscillant entre 385 et 39 degrés. On note une expectoration mucopurulente très: abondante. L'examen du thorax droit décèle de la submatité au niveau des dernièrs espaces intercostaux. Plusieurs pete exploratrices répétées sont infructueuses. ns

Le 1% août la seringue retire un liquide purulent. L'examen fait au laboratoire d'armée révèle la présence de nombreux staphylocoques et streptocoques, Le jour même on désunit la plaie opératoire inférieure ; l'épanchement purulent est évacué, deux gros drains sont placés dans la brèche osseuse au niveau de la résection nécessitée par la fracture de la onzième côte. La température baisse progressivement et le malade est évacué en bon état à la fin du mois d'août. Pourquoi la pleurésie purulente est-elle venue compliquer cette plaie de poitrine, puisque les. foyers de fracture avaient été nettoyés, le corps étranger extrait, la plèvre asséchée, = Nous pensons que l'infection pleurale est secondaire à l'infection de la plaie pulmonaire, la plaie du bord inférieur du poumon avait été très probablement insuffisamment excisée. Remarquons que deux. à trois jours, après l'intervention, le blessé expectorait une grande quantité de pus odorant. L'examen bactériologique des crachats révéla l'existence d'une flore microbienne extrémement abondante,

B. — Dans l'autre cas, le blessé de poitrine est. mort trois jours après l'intervention, emporté par un accès d’æœdème pulmonaire.

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I1.s’agissait encore dans ce cas d’une plaie trans-

fixiante du thorax droit par éclat d’obus. A la radiographie on constate qu'il existe un volumineux

hémothorax, donnant à tout l’hémithorax une teinte très foncée ; l'éclat gros comme une noisette estrépéré dans la paroi antérieure, à 3 centimètres de profon-

deur. Les temps opératoires sont les suivants :

Excision de l'orifice d’entrée au niveau du troisième espace intercostal, un peu en dehors du bord axillaire de l’omoplate. Excision du trajet qui conduit sur les cinquième et sixième côtes fracturées,on

| les résèque. Nettoyage d’une plaie pleurale irrégulière;

évacuation d’un énorme hémothorax (plus d’un litre) et de nombreux caillots. Suture de la plaie pulmonaire postérieure, Fermeture de la paroi.

Incision le long de la face antérieure de la troi-

sième côte, dénudation de la côte qui est frac-

turée. Résection. Extraction de l’éclat enchassé dans

le troisième espace intercostal. Suture.de la plaie

pulonaire antérieure. Fermeture de la paroi.

Le lendemain de l’intervention (7 août), blessé en

très bon état, demande à s’alimenter, apyrexie,

pouls à 90. : CE ne.

Le 8 août au soir, ascension de température à 40 degrés. Blessé trés dyspnéique, visage anxieux.

Expectoration mousseuse très abondante, l'examen

du thorax, ne révèle rien de particulier, ni du côté

lésé, ni du côté sain. L'épanchèement ne s’est pas reproduit. Le lendemaïn matin le blessé est pris vers cinq heures, d'un accès de suffocation extrêmement

violent. Orthopnée, expectoration mousseuse,aérée, légèrement rosée, très abondante. L'examen du thorax montre du côté lésé la présence du preumothorax opératoire, l’absence d’épanchement et du côté sain une pluie de râles fins sur toute la hauteur du poumon. On pratique lune saignée immédiatement. Malgré des inhalations et desinjections sous-cutanées: d'oxygène, le blessé meurt rapidemtnt d’asphyxie.

(Dans un cas de blessure grave du thorax opéré par nous, la mort a été également produite par l’œdème aigu du poumon).

Peut-on incriminer l'intervention, ou la technique opéraloire suivie. Il s'agissait d’un malade très dyspnéique, porteur d’un volumineux hémotorax ; pa part le projectile était de taille moyenne.

Fallait-ils’abstenir? faire une ponction évacuatrice et attendre quelques jours pour inciser l’orifice, extraire le projectile intrapariétal, |

La dyspnée mise à part, le facies du malade, la tension artérielle, nous autorisaient, croyons-nous, à intervenir. L’affluence de blessés ce jour-là était tombée au chifire normal. Il n’y avait pas encombrement, l'intervention semblait présenter toutes les garanties nécessaires. Remarquons d’ailleurs,que le blessé n’a pas été emporté par une complication infectieuse. Cet œdème pulmonaire nous semble plutôt une complication mécanique, parirritation ‘du système nerveux pulmonaire. Est-ce le pneumothorax opératoire qui a entraîné les lésions dans l’autre ao Nous ne le croyons pas, le pneumothorax

opératoire a fait place à un volumineux épanchement qui comprimait le poumon. Nous sommes amené à peuser que dans ce cas, les dégâts faits par le passage du projectile dans le parenchyme pulmonaire, ont été le point de départ de l’accès d’œdème aigu.

‘Ainsi donc sur 16 cas de plaies de poitrine de gravité moyenne, nous avons observé une compli- | cation par plettrésie purulente et terminée par guérison et une mort par œdème aigu. Encore croyonsnous que ce cas de plaie de poitrine doive rentrer dans la catégorie des blessures de grande gravité. Les 14 autres cas ont évolué rapidement vers leur guérison définitive. Bon nombre de nos opérés nous ont donné de leurs nouvelles plusieurs mois après leur blessure.

En même temps que nous recevions cette série de blessés atteints de plaies de poitrine de gravité moyenne,d’autres nous arrivaient porteurs de lésions graves du thorax. Les uns étaient porteurs de gros éclats intrathoraciques, les autres de larges plaies pariétales, faisant communiquer directement la cavité pleurale avec l'extérieur ; enfin dans la dernière catégorie il s’agissail de plaies thoraco-abdominales. Tantôt ces blessés arrivaient quelques ‘heures après leur blessure, tantôt deux et trois jours’ : s’écoulaient entre le moment où ils étaient frappés, et le moment où ils étaient hospitalisés. (Dans les derniers mois, avec l’éloignement rapide du front de bataille, augmentaient les difficultés de l'évacuation). À leur arrivée à la salle de préparation, les blessés

étaient classés en non opérables et opérables. Mais beaucoup de ces grands blessés de poitrine opérés, mouraient soit dans les vingt-quatre heures consécutives à l'intervention, soit dans la semaine suivante. C’est ainsi que sur 10 grands blessés de poitrine notre statistique comporte 6 décès, ce qui donne une proportion formidable. Sur ces 6 soldats décédés, 3 appartenaient à l’armée américaine. Nous avons observé que, toutes proportions gardées, le soldat français résistait mieux aux gros trauma- tismes que les soldats étrangers, mis à part les soldats allemands, dont la faculté de résistance au traumatisme nous a toujours surpris.

Les causes de ces 7 décès se répartissent ainsi :

Quatre shocks. Les 3 blessés sont morts dans les vingt-quatre heures consécutives à l'intervention. a avaient un thorax largement ouvert avec grosses lésions pulmonaires. 1 avait un énorme éclat de 9 centimètres de long, sur a centimètres d'épaisseur, à bords acérés et hérissés de pointes.

Les autres décès sont dus :

À une pleurésie purulente. Le blessé est mort en quinze jours, très infecté. Sa température décrivait une courbe analogue à celle qu'on observe au cours des septicopyohémies.

À un ictère grave. L'anesthésie à l’éther. Opération rapidement menée/ayant pour but, l'évacuation d’un gros hémothorax, la régularisation d’une fracture du sternum, et la fermeture d’une grosse brèche pariétale.

ÆEnfin à une crise d'œdème aigu du poumon.

Comme dans le cas precédemment étudié, il s’agissait d’un gros éclat d’obus. Peut-être faut-il incriminer là aussi l'importance des lésions faites au parenchyme pulmonaire lésions qui retentissent peut-être sur lout le système d’innervation pulmonaire.

Les 4 autres plaies graves de poitrine ont guéri. Les 3 premières par première intention, sans que l’épanchement se soit reproduit ou qu’un signe d’infection se soit montré, Il s’agissait dans un cas de fracture des cinquième et sixième côte et d’un éclat intrapéricardique ; dans l’autre d’une longue brèche faite au thorax droit ; la troisième était une plaie thoraco-abdominale avec perforalion du côlon transverse-et de l’estomac. Les deux séreuses pleurales et péritonéales promptement débarrassées des corps étrangers qui s’y trouvaient ont manifesté là leur faculté de résistance, à condition qu’on les aide par une intervention précoce.

La dernière plaie a évolué vers la guérison, mais après l'apparition d’une pleurésie purulente. Dans ce cas, il s'agissait d’une plaie transfixiante du thorax. gauche, la balle extraite était venue se loger dans la face postérieure du péricarde.Mais le malade très indiscipliné enlevait constamment son pansement portait sa main à la plaie antérieure du thorax, et finit par l'infecter. La plaie postérieure, au niveau de la fracture de côte réséquée avait évolué aseptiquement vers la réunion. |

En comparant les deux séries, on est frappé de la

grande disproportion des succès. Dans une série 3 succès complets sur 10. Dans l’autre, 14 succès sur 16. \

Pourrait-on dire que dans la série des cas dits de moyenne gravité, le pourcentage de succès aurait été le même si l’on avait. appliqué le traitement médical, quitte à intervenir ultérieurement en <as de complication infectieuse, ou pour extraire ün projectile. En étudiant tout à l'heure quelques cas de plaies de poitrine guéries par abstention nous verrons quelle différence de niveau sépare les deux types de blessures, dans l'échelle de l’importance des lésions. S'il y a des cas où une plaie transfixiante du poumon,détermine le minimum de lésions,il y a des cas où «es lésions sont graves, et cela sous le couvert de deux orifices d’entrée et de sortie ponctiformes, et un bon état général. |

Cette grosse mortalité dans les 10 cas observés semble donc justifier la classification des plaies de poitrine en :

Plaies de grande gravité.

Plaies de gravité moyenne.

Plaies de poitrine légères.

Il est classique à l'heure actuelle de la guerre, de’ dire que le traitement des plaies de poitriné de grande gravité est un traitement chirurgical, quand l’état du blessé lui permet de supporter le traumatisme opératoire. |

Il est'classique de dire que le traitement des plaies de gravité moyenne et des plaies de poitrine légères,

est un traitement médical. Pour la dernière catégorie le chirurgien n'intervient jamais.Pour la seconde : il n'intervient que tardivement : soit pour évacuer une pleurésie purulente, soit pour réséquer une côte frappée d’ostéite, soit enfin pour extraire un projectile intrathoracique, par les procédés multiples et différents au sujet desquels les discussions ne sont pas encore terminées.

La tâche du chirurgien serait extrêémememt simplifiée, si les cas étaient aussi rigoureusement distincts. Cela nous semble presque impossible de dire a priori tel cas est grave, tel cas est moins grave. Dans les cas bien tranchés, quand il s’agit par exemple d’un gros projectile, ou enfin quand il faut - fermer une paroi largement ouverte, il n’y a évidemment pas de doute. L'examen rapide du thorax, même sans le secours du radiographe, l'aspect du blessé, commandent l'intervention.

Mais quand des lésions graves sont cachées sous des plaies en apparence de peu d’importance, ne. faut-il pas intervenir ? Le sens clinique est certainement le meilleur facteur de décision, surtout lorsqu'un bon examen radiographique a été pratiqué. Mais souvent, dans les formations d'avant le nombre: des blessés ne permet pas la temporisation. Et le chi-. rurgien qui a observé beaucoup de plaies de poitrine, sait à quels dangers expose dans un certain nombre de cas, l’abstention. Il sait quelle complicacation d'importance est la suppuration pleurale. Si une intervention rapide, mais précoce permet au

blessé d’éviter cette complication, n’aura-t:il pas de regrets de s’être abstenu.Notre conviction qu'il fallait intervenir plus souvent dans les plaies de poitrine, prenait de jour en jour des forces, quand en opérant des blessés du thorax, nous découvrions des lésions osseuses, des corps étrangers qui, certes, constituaient de graves menaces d'infection. Nous n’avons jamais regretté d’être intervenu dans les cas rapportés dans ce travail. Si nous avons eu des . échecs, nous croyons fermement qu’on peut en imputer une bonne part à la gravité primitive des lésions, gravité qu’il n’est pas toujours facile de: soupçonner.