ÉTIOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Actuellement les plaies de poitrine sont réparties en trois catégories.

-Plaies de poitrine graves ;

Plaies de poitrine de gravité moyenne ;

Plaies de poitrine légères.

Les plaies de poitrine graves sont celles qui s’accompagnent soit d’une grosse hémorragie, soit de la rétention d’un gros projectile, soit d’un volumineux

orifice d’entrée ou de sortie.Le traitement chirurgical

de ces plaies s'impose le plus souvent, il faut intervenir au plus vite, souvent sans anesthésie générale.

Remarquons cependant qu'Hartmann à la Société de Chirurgie en 1917, étudiant la thoracotomie d’urgence pour hémorragie abondante, et la méthode abstentionniste, semble partisan de cette dernière méthode comme donnant une mortalité moindre.

Les plaies de poitrine dites légères commandent l’abstention, soit que l’épanchement de sang intrapleural est minime ou nul, soit que le projectile inclus est de très pelites dimensions. |

Les plaies de poitrine de gravité moyenne, celles que nous étudierons dans ce travail, étaient considérées comme commandant l’abstention opératoire, Ce n’est qu’un certain temps après la blessure qu'on intervenait, soit pour extraire le projectile par la méthode de Petit de la Villéon,ou une autre, soit pour

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évacuer et drainer une pleurésie purulente, soitenfin: pour réséquer une côte frappée d’ostéite.

Le traitement médical de ces plaies de poitrine de gravité moyenne consistait surtout dans l’immobilisation. Le blessé amené dans une formation sanitaire à quelques kilomètres des lignes, était immédiatement couché, on lui faisait prendre la position assise, on injectait un centigramme de morphine, le ealme aussi complet que possible était recommandé. Ce traitement avait pour but d’aider l’hémostase spontanée de la plaie pariétale ou endo-thoracique. Puis quand on jugeait que l’hémorragie était entièrement arrêtée on évacuait l’hémothorax.Quelquefois une- ponction suffisait, mais très souvent il fallait renouveler à maintes reprises cette ponction évacuatrice.

Ce mode de traitement, s’il favorise l’hémostase, laisse cependant dans la cavité thoracique les corps étrangers,projectiles de dimensionsmoyennes,débris vestimentaires, esquilles costale ou scapulaire,et surtout un excellent milieu de culture : le sang épanché dans la cavité pleurale. Nous avons vu un certain nombre de blessés traités par l’abstention opératoire, porteurs quatre ou cinq semaines après la blessure, de plaies suppurahtes à l’endroit de l’orifice d’entrée

ou de sortie du projectile. Ou bien ces blessés traités dans des services de médecine sont envoyés

dans des services s de chirurgie pour y subir la pleurotomie. 1 Nous nous proposons de: montrer dans ce travail

que bon nombre de blessures de poitrine étiquetéesblessures de gravité moyenne, bénéficieraient d’une . intervention immédiate, rapide mais complète. Nous. espérons démontrer que quand l’état du blessé le: permet les risques de cette intervention immédiate ne peuvent pas se comparer aux risques que font. courir les complications des plaies de poitrine traîtées trop souvent par l’abstention.

L'intervention immédiate protège le blessé contre l'infection, elle permet en outre d'éviter une complication moins fréquente mais non négligeable : l’hémothoreax chronique par pleurésie exsudative.

Cette interventioniprécoce permettra en outre au blessé de la poitrine de guérir le plus souvent sans la menace d’une de ces nombreuses complications éloignées dont parlent Heric et Cordier dans leur article de Lyon médical, mars-avril 1915 ; symphyse pleurale, déformations thoraciques, fistules thoraciques, gêne de la mécanique pulmonaire.

Notre eonviction que l'intervention dans les plaies de poîtrine de gravité moyenne sera de plus en plus fréquente s’appuie sur les trois observations suivantes.

Les deux premières observations ont trait à des plaies de poitrine qu’on considère couramment comme non justiciables d’une intervention. L’épanchement est peu abondant, le projectile est de petit , volume, ou il s’agit d’une plaie transfixiante par balle.

L — Roz..., 30° d'Infanterie, blessé le 30 septembre, plaie ,transfixiante du tiers supérieur du thorax gauche par balle. Abstension opératoire basée sur ce fait que l’'épanchement est peu considérable ; d'autre part les orifices d’entrée et de sortie sont de petites dimensions, l’orifice d'entrée. sous-claviculaire, l'orifice de sortie dans la fosse sus-épineuse. Au bout de quelques jours le blessé arrive dans notre service. L'examen du thorax gauche montre que dans la fosse susépineuse il existe une plaie (correspondant à l'orifice de sortie), plaie qui n’a aucune tendance à la cicatrisation, et . qui est le siège d'un léger suintement séro-purulent, L'auscultation décèle la présence d’un épanchement remontant un peu au-dessus de l’angle de l’omoplate ; la ‘ponction exploratrice retire quelques centimètres cubes d’un liquide hématique ; l'examen du liquide révèle une polynucléose importante, mais ne décèle pas de germe. Ce blessé est observé attentivement pendant quelques jours, en raison de plusieurs signes qui attirent l'attention thermique, pâleur du visage, émaciation, dyspnée, mais surtout une courbe thermique audessus de 38. Plusieurs ponctions exploratrices sont pratiquées jusqu'à ce que celle du {15 octobre ramène du pus : l'intervention est alors décidée, Elle comprend deux phases, l'excision de la plaie sus-épineuse, qui permet de curetter une ostéite des première et denxième côtes, et du bord supérieur de l’omoplate, et la pleurotomie avec résection costale qui évacue un épanchement purulent de plus d’un litre. IL. — Mot... René, 261° d'Infanterie, blessé le 25 août par un éclat d’obus entré sur la ligne axillaire postérieure droite à la hauteur de la huitième côte. Traité par l’abstention opéra.

toire, le blessé nous arrive le 8 novembre d’un service de

} médecine, la fiche porte, pyopneumothorax à opérer d'ur. gence ; l'intervention faite immédiatement consiste dans la

résection des huitième et neuvième côtes fracturées et frap=

pées d'ostéite au niveau de la ligne axillaire postérieure -

droite. Pleurotomie qui évacue un volumineux pyothorax, On

retire du cul-de-sac costo-diaphra gmatique antérieur un éclat du Vs d'un petit pois et un gros lambeau de ne de capote.

‘ Ces deux blessés auraient donchénéficié d’une intervention immédiate. Cette intervention, nettoÿait chez l'un l’orifice de sortie, enlevait les esquilles costales ; chez l’autre elle enlevait un morceau de vêtement et l’agent vulnérant: l’intervention les mettait à l'abri de la suppuration dont ils ont ‘fait les frais pendant plusieurs semaines.