III. — La troisième observation envisage le cas de l’hémo

thorax récidivant, ou plus exactement de la pleurite chro- ! L /

nique exsudative.

D... sergent au 2° zouaves, est blessé par l'éclatement d'un mortier de tranchées. Orifice d'entrée au-dessus de la fourchette sternale, projectile localisé dans le bord inférieur

\ de l’aisselle gauche, teinte grise de l’hémithorax gauche, emphysème sous-cutanéfde la paroi thoracique, surtout du côté gauche, dyspnée assez marquée, cyanose de la face,

L'intervention se borne à l’excision de l'orifice d'entrée et

à sa ponction après constatation de l'intégrité de la trachée,

et à l'extraction du projectile. On ne se préoccupe ni des.

lésions costales, ni de l'épanchement que la radioscopie a révélé abondant, Pendant les deux mois, passés par ce blessé dans notre service, il nous a fallu pratiquer tous les cinq ou six jours, une P. Wilmoth 2

ponction évacuatrice de plusieurs centaines de centimètres

cubes; le liquide séro-hématique de moins en moins teinté n'a

jämais contenu de germes, le blessé était toujours dyspnéi-.

-que, il ne pouvait conserver la position horizontale, la température vespérale pendant la nuit atteignait 38. A son évacuation à l'intérieur, le blessé était encore porteur d’an épanchement.

Nous pensons que dans ce cas le blessé aurait hénéficié d’une intervention immédiate pluscomplète, qui aurait pour but l’asséchement de la plèvre.

Les plaies de poitrine de moyenne gravité peuvent <voluer suivant deux processus.

Un processus aboutissant à la guérison, guérison qui n’est complète qu'après ponctions évacuatrices, «et extraction retardée du projectile par différents

procédés. Un processus aboutissant plus ou moins

rapidement à l'infection de la séreuse pleurale. L'infection de l’hémothorax reconnaît une double

-origine. Tantôt l'infection part de la plaie pariétale, orifice d'entrée si le projectile reste intratho-.

racique, orifice de sortie plus souvent qu'orifice d'entrée dans les plaies transfixiantes. Au niveau de

L e L 1 LJ cet orifice plusieurs facteurs se combinent ou s’ajou-

tent pour entretenir un foyer septique. Le projectile

y a laissé des débris vestimentaires,des débris métal-

liques, il y détermine une suffusion sanguine plus

ou moins considérable qui sert de pâture à l’infec-

tion. Enfin et surtout il y a des lésions osseuses, et à notre avis ce sont ces lésions osseuses qui le plus

souvent favorisent le développement de l'infection et l’entretiennent. Il nous a semblé que ces lésions “osseuses étaient extrêmement fréquentes, tantôt elles “sont réduites au minimum, simple encoche dans le bord costal, tantôt c’est une véritable fracture compliquée. Les lésions osseuses ‘ont-elles un rapport avec la nature de l’agent vulnérant ?

Dans les 42 observations de plaies de poitrine nous relevons 14 plaies par balle. Sur ces 14 plaies 10 s’accompagnaient de lésions osseuses costales.

D'une façon générale il nous semble que les dégâts osseux sont plus considérables quand l'agent vulnérant esi un éclat d’obus de dimensions moyennes.

L'éclat d’obus entraîne le plus souvent avec lui grâce à ses aspérités des débris vestimentaires. Il est fréquent d'extraire des éclats encore enrobés de bourre. |

Nous n'avons jamais observé de plaies de poitrine par armes blanches, baïonnette ow couteau de tranchée. Il s’agit dans la grande majorité des cas de fractures de côtes. L'espace intercostal est parfois suffisamment large pour laisser pénétrer le projectile, mais méme dans les plaies transfixiantes par balle

ou par petits projectiles à’grande vitesse, il existe au niveau d’un des orifices soit une simple encoche dans le bord inférieur de la côte sus-jacente, soit dans t bord supérieur de la côte sous-jacente, soit une véritable fracture esquilleuse. LA fracture complète de la côte se présente sous plusieurs aspects, c'est ou une fracture esquilleuse, les esquilles sont

encore rattachées au foyer de fracture par un lambeau périosté ou périosto-musculaire, ou elles sont libres complètement; les unes restent au foyer de fracture sous forme de petits spicules, les autres sont entraînées au loin dans le poumon où elles peuvent étre l’origine d’abcès intrapulmonaire dans la cavité pleurale : en faisant le curage du culide-sac coste-diaphragmatique, nous avons souvent ‘enlevé des débris osseux provenant des côtes. Quelquefois le fracas costal est encore plus étendu, deux côtes ‘sont fracturées, elles présentent une perte de substancé de plusieurs centimètres de large ; les extrémités de la côte sont irrégulières, tranchantes, dans un cas nous avons vu une esquille basculée en dedans et venant déchirer le poumon. C’est dans ces cas de gros fracas de côte qu'il existe des déchirures pleu- rales étendues.

Ces lésions costales ne sont pas les seules lésions osseuses qu’on peut observer. Ce sont assurément les plus fréquentes, mais les fractures de l’omoplate, de la clavicule, du sternum sont loin d'être l’exception, il nous a paru que quand une fracture de côte s’accompagnait de fracture d’un de ces os précités, le pronostic en était singulièrement assombri. C’est l'opinion de Grégoire. ë

Le foyer de fracture où demeurent des débris métalliques, vestimentaires, ne s’accompagnent pas ‘toujours d’une plaie cutanée de grandes dimensions ou même de dimensions moyennes ; nous avons

trouvé dans quelques cas de plaies transfixiantes du \ : |

thorax par balle ayec orifices punctiformes, après excision des orifices, des dégâts osseux qu'on ne pouvait soupçonner et que la radiographie ne pouvait déceler.

Supposons le bléssé traité uniquement par le repos et la morphine. Sous un orifice de petite dimension il y a un foyer de fracture costale avec | corps étrangers. Les corps étrangers toujours septiques trouvent là un excellent milieu de culture, muscles contus, lésions vasculaires et nerveuses, hématome. L’infection ainsi alimentée, et mal combattue par des tissus en état de moindre résistance va aboutir à une suppuration locale, qui peut se faire jour dans deux directions, soit vers l’orifice d'entrée laissé par le projectile ; c'est le point de départ d’une ostéite souvent longue à guérir; soit sur l’orifice pleurale, et là, plus encore, l'infection trouve un merveilleux milieu de culture : le sang épanché dans la plèvre.

Origine de l'hémothorax. — L'épanchement de sang dans la plèvreest la signature de presque touies les plaies de poitrine ; cet épanchement est plus ou moins considérable, suivant l'importance du vaisseau offensé. Dans la grande majorité des cas le sang provient d’une plaie d’un vaisseau pulmonaire, mais il peut provenir d’un vaisseau pariétal. Plus rarement «l’hémothorax a sa source dans les vaisseaux voisins ou des régions environnantes » foie, rein, vaisseaux de la base du cœur. | :

À) Hémorragie d'origine pulmonaire. — C'est la

cause la plus fréquente. Nous n’envisagerons pas dans ce travail l'hémorragie abondante qui commande l'intervention immédiate, lorsque le blessé a pu parvenir à une formation chirurgicale rapprochée; il s’agit dans le cas envisagé d’une plaie d’un vaisseau de petit ou de moyen calibre à une certaine distance du hile ; tantôt le sang s'échappe par les deux orifices d’une plaie pulmonaire transfixiante, tantôt il s'échappe de l’orifice d’entrée du trajet que le projectile a creusé dans le poumon. Comme le dit Grégoire, l'agent vulnérant à une grande importance. Dans les eas de plaie transfixiante du poumon par balle, l'hémorragie peut être minime. Ce sont surtout les plaies par éclat d'obus qui saignent, plus l'éclat est irrégulier, plus l'hémorragie est abondante, l’im- portance de l’hémorragie n’esl pas en raison directe du volume du projectile, tel volumineux éclat détermine une hémorragie moyenne, tel autre de petites. dimensions entraîne un abondant épanchement.

B) Hémorragies par plaie et vaisseaux pariétaux. — Les vaisseaux pariétaux, que la plaie soit pénétrante, transfixiante ou seulement tangentielle, donnent lieu quelquefois à des hémorragies assez abondantes, atteignant parfois 1.000 à 1.200 cent. cubes.

L'hémorragie par plaie des vaisseaux pariétaux était considérée comme rare (Souligoux). Cependant . au Congrès de Chirurgie de 1918 Léo appelle l’attention sur la fréquence de l’abondance de l’hémorragie par plaie des vaisseaux pariétaux thoraciques. Les vaisseaux thoraciques pariétaux qui saignent sont : ! Les intercostales :

ee ‘27 æm—

La mammaire interne ;

L'artère thoracique longue ;

Les vaisseaux diaphragmatiques.

a) Plaies des artères intercostales. — C’est là une source fréquente de l’hémorragiethoracique pariétale. Elles donnent un hémothorax d’abondance moyenne ne dépassant pas le plus souvent 2 à 300 centimètres cubes. La plaie de l'artère intercostale accompagne le plus souvent les fractures de côte. En effet, dans sa partie moyenne l'artère est complètement cachée avec le nerf et la veine dans la gouttière costale. A ce niveau un projectile qui passerait entre deux côtes en les respectant ne saurait les léser. Dans la portion interscapulo-vertébrale, les artères interscostale sont plus vulnérables : elles sont nettement intercostales, un peu plus rapprochées de la côte susjacente. À ce niveau elles sont volumineuses et l'hémorragie peut être importante.

b) La mammaire interne lésée saigne abondamment. L’hémorragie de cette artère accompagne fré-

quemment les fractures du sternum.

= ce) L'artère thoracique longue était considérée comme pouvant être la source d’hémorragies très graves (Souligoux). Ce n’est pas l’avis de Grégoire.

d) Vaisseaux diaphragmatiques. — Nous avons.

rencontré dans quelques cas des hémorragies diaphragmatiques, les plaies du diaphragme s’accompagnant le plus souvent de plaies pulmonaires ; les. artères diaphragmatiques, de petit calibre, ne semblent pas saigner abondamment,