C. — Enfin nous avons observé un c:: où l’hémo

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thorax ne semblait pas provenir uniquement d’une plaie pulmonaire ou de vaisseaux pariétaux. Nous avons observé des plaies de poitrine avec lésion des vaisseaux sous-claviers. Dans un cas nous avons - opéré un blessé chez qui un hématome de la région rénale se vidait dans le thorax par la brèche diaphragmatique. 5 Signalons enfin que nous avons vu une double plaie du foie donnant un léger suintement par la plaie diaphragmatique. Par ce court aperçu des sources de l’hémorragie interpleural, on se rend compte de la multiplicité d'origines de l’hémotorax. Mais en fait une lésion hémorragipare domine toutes les autres, c’est la plaie pulmonaire.

: Examinons le cas du blessé envisagé plus haut, lésion pariétale avec fracture des côtes, hémothorax. La lésion pariétale peut être la source d’une infection qui se propagera au contenu de la plèvre. Le traitement des lésions pariétales permet en poussant un peu plus loin l'intervention, de traiter les lésions intrathoraciques. Evacuation de l’hémothorax,extraction des corps étrangers, révision rapide de la surface pulmonaire. Toutes ces manœuvres se terminent par une occlusion bermétique de la plaie thoracique. : Nous espérons prouver qu’il y a intérêt le plus souvent à explorer les orifices d'entrée et de sortie -du projectile afin d'éviter de laisser évoluer, livrée : à elle-même, une fracture de côte insoupçonnée. Le nettoyage du foyer de fracture costal conduit le chirurgien jusqu’à la plèvre.

Lorsqu'il s’agit d’une plaie par éclat d’obus, il est évident que l’excision de la plaie d'entrée ou de sortie s'impose le plus souvent et que l'intervention ira jusqu’à la plaie. Mais comme nous le disions plus loin, devant une lésion thoracique avec orifices punctiformes, on est le plus souvent tenté Fi s’abstenir. Le blessé est couché immédiatement dans son lit, sans qu'on ait même exploré à la sonde cannelée ou au stylet le trajet intrapariétal. Et cependant il existe une fracture de côte, il y a des corps étrangers ‘qui persistent dans la plaie thoracique et qui sont une menace d'infection.

__ Remarquons que cette exploration de l’orifice d’entrée et du trajet faite sans anesthésie générale, ultépermettra de se rendre compte si une intervention rieureest légitime, après que l’état général du blessé est redevenu satisfaisant. Cette intervention quoique retardée est préférable à une abstention définitive.

Examinons le cas où l’excision ‘de l’orifice d’entrée et du trajet a conduit le chirurgien sur la plèvre. Il semble qu’il soit légitime, si l’état du blessé le permet, d’aller plus avant, de débarraser la plèvre de son contenu : c’est ainsi que se trouve envisagé le traitement chirurgical évacuateur de l’hémothorax. Le traitement chirurgical de l'hémothorax ne crée pas une plaie pleurale puisqu'elle existe déjà.

Pour assécher la plaie, il suffit d'agrandir un peu l'orifice de pénétration du projectile.

On peut objecter à cette théorie de l'intervention

systématique dans les plaies de poitrine qu’on range communément dans la catégorie de celles qu’on doit traiter par l’abstention opératoire, qu’on s’exposeainsi à trois dangers :

a) L'évacuation prématurée de l’hémothorax, considérée comme contribuant à l'hémostase pulmonaire.

b) La création d’un pneumothorax opératoire en cas de thorax fermé.

c) L’infection par les instruments et les mains du chirurgien, cela surtout en période de fonctionne-ment intensif des formations chirurgicales de l'avant. . Essayons de montrer que ces dangers peuvent être réduits au minimüm ou qu'ils sont inexistants, et que surtout dans les cas envisagés, ces dangers. opératoires ne sont pas comparables à ceux quelaissent subsister l’abstention. |

a) Evacuation prématurée de l’hémothorax. —- L'hémothorax est un agent hémostatique efficace. « L'hémostase pulmonaire est assurée, surtout parla compression que le sang épanché fait subir au poumon, compression d'autant plus efficace que la lésion siégera sur les lobes inférieurs » (Grégoire). |

Les blessés que nous avons opérés, porteurs de: plaies de poitrine, nous arrivaient après un temps. plus ou moins long, écoulé du moment où ils:

furent blessés. Les uns sont arrivés à la fin despremiers vingt-quatre heures, les autres deux, trois. et même quatre jours après la blessure. Nous avons. reçu des blessés quatre jours après leur blessure, et. qui avaient fait un trajet de plus de 70 kilomètres pour rejoindre notre formation.

- L’hémothorax que nous avons évacué dans chaque: cas considéré, était un hémothorax déjà ancien d’au moins vingt-quatre heures. Il semble qu'à cette période, distante d’au moins vingt-quatre heures de la blessure, l'intervention ne soit pas condamnable. Il y a suffisamment de temps écoulé pour que l’hémostase soit certaine. Il n’est pas trop tard pour devancer l’infection.Le sang était fortement coloré; ilne s'agissait pas d'une hémorragie secondaire, survenue au cours du trajet forcément brutal en automobile sanitaire. À la période de l'intervention opératoire, l'hémostase du vaisseau lésé était certainement assurée et très probablement définitive. Les risques que nous faisions courir au blessé en évacuant immédiatement et totalement l’épanchement intrapleural nous semblaient donc minimes, partant négligeables, étant donné qu'il subsistait toujours la me- “nace d'infection, que notre intervention devait combattre et annihiler.

b) Création d'un pneumothorax opératoire en thorax fermé. — Les nombreuses et très intéressantes discussions de la Société de Chirurgie, ont établi l’innocuité du pneumothorax opératoire. Le pneumothorax considéré au point d'une évolution est vite résorbé,il n’entraîne aucun danger immédiat, À peine remarque-t-on, qu’au moment de l’ouverture de la plèvre, le blessé pâlit un peu ; il suffit à ce moment de surveiller l’anesthésie ; on soulève le masque, on la compresse pendant quelques instants. Les mouvements respiratoires qui s'étaient faits plus rapides, se ralentissent, se régularisent, l’anesthésie

continue normalement, l'acte opératoire n'a été nullement troublé. ?

Si le pneumothorax opératoire ne présente pas de danger, par contre il présente un avantage. Si l’on pouvait craindre que l’évacuation de l’hémothorax ait supprimé un facteur d’hémostase important, l'apparition du pneumothorax fait tomber ces craintes, l’air vient remplacer le sang épañché, il force le poumon à se rétracter autour du hile. C’est là un facteur excellent d’hémostase, la compression aérique se fait sentir sur toute la surface pulmonaire … alors que l'hémothorax ne comprime que les lobes inférieurs, le pneumothorax exerce son action sur tout le territoire pulmonaire.

Pour éviter tout accident dû à l’action trop brusque de l’air dans le thorax, il suffit d’obturer la plaie pleurale soit avec le doigt, soit avec une compresse ; on peut régler ainsi l'entrée progressive de l’air.

c) L’infection opératoire. — Cette objection a une certaine valeur, On pourrait en effet objecter, qu’en cas de fonctionnement intensif l’asepsie est moins aisée à obtenir. Le nombre des chirurgiens étant trop peu élevé, il était impossible de spécialiser les équipes chirurgicales : les unes réservées aux interventions thoraco-abdominales, les autres spécialisées au traitement des plaies du membre.Les blessés arrivant sans cesse, il faut les opérer au fur et à mesure. On pourrait objecter qu'il serait dangereux de pénétrer dans un thorax, après avoir fait un débridement ou une amputation pour menacé de gangrène gazeuse.

Cependant nos formations possédaient un matériel assez considérable permettant de compter sur une asepsie absolue par chaque intervention.

Dans les formations chirurgicales réservées aux grands blessés, entre deux interventions, le chirurgien a le temps de s’entourer de toutes les garanties de l’asepsiè.

Il nous semble donc que l’excision de l’orifice et du trajet, la résection costale,l’évacuation du contenu pleural constituent une intervention légitime, formellement indiquée dans certains cas de plaies de poitrine qu’on catalogwait: plaies à traiter par abstention. Il n’existe qu’une contre-indication à l’intervention, c’est le mauvais état du blessé. Un pouls mal frappé et rapide commande une abstention provi- . soire, Dès qu’un traitement cardio-angio-sthénique aura été administré, on interviendra. Mieux vaut attendre vingt-quatre ou quarante-huit heures et intervenir secondairement, que de laisser les lésions éVoluer sans qu’on essaie d’'yporter remède,

Ajoutons que quand l’état du blessé ne permet pas une anesthésie générale, mais que l'intervention est légitimée par l'abondance de l’hémothorax, vu l’aspect de la plaie d'entrée ou de sortie, on peut pratiquer une intervention rapide. Excision de l’orifice et du trajet, évacuation de l’hémothorax en faisant pencher le malade. Suture rapide de la paroi thoracique en un plan.