ETUDE CLINIQUE D'UN TYPE MOYEN DE PLAIE DE POITRINE

Les blessés atteints de plaies de poitrine qui arrivaient à notre formation chirurgicale distante au début d'une vingtaine de kilomètres des lignes avaient tous à faire un certain trajet en automobile. Les uns étaient porteurs de lésions graves;les autres de lésions de gravité moyenne, enfin des derniers avaient des lésions thoraciques réduites au minimum. Nous avons vu un de ces derniers blessés, arriver du front assis à côté du conducteur de l’automobile sanitaire, ce blessé était cependant porteur d’une plaie transfixiante par balle du thorax.

Nous allons étudier les conditions dans lesquelles se présenle le blessé atteint d’une plaie de poitrine de gravité moyenne, lésion qu’on considère le plus souvent comme justiciable d’un traitement médical. Le . chirurgien n’intervenant que plus tard pour pallier aux complications, soit qu'il s'agisse d’un foyer de fracture scapulaire ou costal à nettoyer, soit qu'il faille évacuer une pleurésie purulente.Ces blessés qui avaient dû faire vingt kilomètres et plus parfois en automobile avant de parvenir à notre formation chi-

ærurgicale, arrivaient le plus souvent quinze à vingt heures après leur blessure, soit que les fluctuations du combat n'aient pas permis leur relève, soit qu’ils aient été obligés de faire plusieurs stations dans les centres de triage.

= Nous avons opéré un blessé deux heures après sa blessure, mais par contre nous avons opéré des soldats qui étaient blessés depuis quatre jours et qui pénétraient pour la première fois dans une forma- tion sanitaire.

Ces blessés de poitrine de gravité moyenne arrivaient à la salle de préparation oùils étaient examinés immédiatement afin de s’assurer si l'administration d'une médication cardio-sthénique s’imposait.

Le blessé de poitrine est pâle. Une seule fois nous avons constaté de la cyanose de la face avec turgescence des veines superficielles, ils’agissait dans ce cas d’une plaie du thorax gauche avec gros emphysème sous-cutané s'étendant de la base du cou à l’abdomen. II est classique de dire queles blessés de poitrine frappent la vue par une faiblesse extréme. Ceci ; est exact pour le gros traumatisme du thorax, gros | éclat inclus, grosse hémorragie, thorax ouvert, mais dans le cas envisagé, cesont surtout des dyspnéiques pâles.

Il est dyspnéique : il n’y a pas le plus souvent .tachypnée. Nous n'avons pas observé dans ces cas -de gravilé moyenne que lenombre des mouvements respiratoires atteignit ou dépassät vingt-cinq par minute, Cette dyspnée est caractérisée par des mou-

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vements inspiratoires très courts, superficiels, le blessé parle sans grande difficulté. Cependantil s’arrêéte au milieu des reponses, à l'interrogation, et reprend au bout de quelques secondes.

Il arrive couché sur un brancardà la salle de préparation. Pendant tout le temps que dure le déshabillage et le nettoyage, il reste dans la position horizontale. La dyspnée n’est presque jamais une orthopnéé.. 2 Re

La toux s’accompagnant de crachats hémoptoiques manque le plus souvent. 5

Le pouls est rapide 120-130, hypotendu, mais il se remonte rapidement sous l'influence de l’huile camphrée et du sérum artificiel. |

L'examen rapide du thorax montre la présence des orifices d'entrée et de sortieen cas de plaies transfixiantes.

Les plaies par éclat d'obus, même quand l'éclat est de petite taille,sont irrégulières, à bords déchiquetés, entourées d’une zone congestive. A l’orifice même on trouve souvent encore des débris vestimentaires souillés de, terre. L'examen rapide permet souvent de déceler la fracture de côte si fréquente. Dans le cas de plaie transfixiante par balle, les orifices sont punctiformes, l'orifice de sortie se reconnaît à ses dimensions plus grandes, il existe constamment au-dessous de lui un petit hématome.

Si l’on commande au malade de tousser ou de faire un effort, il arrive que par l’orifice pariétal du sang s'écoule, tantôt ce sang vient seulement du trajet

intrapariétal, tantôt il vient directement de la plèvre, lhémothorax communique plus ou moins directement avec l'extérieur. | . L'examen rapidement fait du thorax lésé montre la présence d’un épanchement pleural s’élevant plus ou moins haut, le tympanisme succédant à la zone de matité décèle la coexistence d’un pneumothorax. Cet examen rapide permet de se rendre compte de l'importance de l’épanchement. Grégoire insiste avec raison sur la valeur du signe du sou-de Pitres pour délimiter l’épanchement, ou affirmer seulement son existence. 4

De la salle de préparation le blessé est conduit à la salle de radiographie. En période intensive, les blessés se succèdent sans interruption sur la table radiologique, l’examen est forcément écourté, mais il renseigne cependant sur l'importance de l’hémothorax. Le radiographe note : teinte sombre, teinte grise de l’hémothorax, les espaces intercostaux sont élargis ; rapidement il note l'absence des mouvements du diaphragme, du côté lésé, son attention est concentrée sur la recherche du projectile, et sa localisation s’il y a lieu. Il est impossible, dans ces périodes de grande affluence de blessés, au radiographe, de faire un examen approfondi du thorax, examen qui permette de déceler une fracture de côte, ou une fracture de l’omoplate. Ces fractures ne sont décelables le plus souvent que par la plaque radiographique. |

C’est à ce moment que l'indication opératoire se

P. Wilmoth 3

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pose. Il ne subsiste aucun doute si la plaie thorapique est large, si par cette plaie l'hémothorax se vidé plus ou moins, s’il y a traumatopnée. IL faut exciser la plaie, nettoyer le foyer de fracture, fermer lethorax.

Mais lorsque l’orifice est de dimensions moyennes, l'hémotorax de moyenne abondance, il est classique de s’abstenir, le malade est porté dans un lit, le repos, la morphine et le temps amèneront le blessé à la guérison. :

Cependant, sous la plaie pariétale, il y a des corps étrangers, qui subsistent, il y a une fracture de côte, à laquelle s’ajoute souvent une fracture de l’omoplate, plus rarement une fracture du sternum ou de la cla-

vicule. L’hémothorax est en contact avec ce foyer,

en puissance de septicité. On se base sur l’état du blessé qui semble ne réclamer aucun soin chirurgical. Cependant dans les jours qui suivent la plaie ou les plaies pariétales ne se cicatrisent pas. Elles laissent au contraire s’écouler du pus, une ponction montre. que l’hémothorax se transforme, le sang retiré n’est plus noir, il a déjà de l'odeur, l'examen histologique, montre l’existence d’une polynucléose neutrophile abondante dépassant 50 0/0. La température s’élève ou demeure élevée. Bref les accidents septiques éclatent plus ou moins rapidement; mais ils se manifestent trop souvent. Alors ne vaut-il pas mieux intervenir tout de suite, prévenir les accidents infectieux. Une intervention immédiate va péut-être obtenir une guérison totale, la suture primitive après

do

nettoyage va encore faire merveille. L’abstention opératoire est-elle légitime quand on sait les risques quelle fait courir à une certaine catégorie de blessés de poitrine de gravité moyenne. Si le pronostic de ces blessures est bon immédiatement, dans les jours qui vont suivre il sera tout autre.

Il nous semble donc que le champ de l’intervention chirurgicale s’est sensiblement élargi, dans le domaine du traitement des plaies de poitrine. La fracture de côte est fréquente; c’est devenu un principe presque absolu, que toute plaie doit être excisée et explorée. La radiographie si elle renseigne sur l'abondance de l’hémothorax, la présence et la profondeur du projectile, ne donne aucune indication touchant les lésions osseuses, la présence des corps étrangers, perméables aux rayons, mais bien souvent plus septiques encore que le projectile quiles a véhiculés. C’est donc l’excision des orifices d’entrée et de sortie s’il y a lieu, qui permettra de se rendre compte de l’étendue des lésions pariétales. L'état des blessés permet dans les cas envisagés une intervention rapide mais complète, intervention qui est terminée après l'évacuation de l’hémothorax par la suture des plaies thoraciques.