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l’intérieur de l’organe et le bec est senti à travers la paroi abdominale, libre dans la cavité péritonéale, au voisinage de l’ombibilic (Obs. XI], intra-péritonéale, Holmes. Obs. XVII, Symonds intra-péritonéale). La quantité d'urine retirée est faible d'ordinaire. Ce liquide est sanglant. Dans la suite on peut cependant retirer du liquide limpide, et même d'emblée comme le montre une de nos observations de Sonnenburg.

Mais s’il y a rétention d'urine, ce qui existe le plus souvent, quelles sont les causes d’erreur ?

1° Une esquille peut comprimer le canal sans qu’il y ait rupture. En ce cas, on sent le globe vésical et la sonde métallique donne la sensation d’un corps dur. On peut aussi, à l’aide du doigt dans lerectum, déplacer les fragments, permettre le cathétérisme et constater l'absence d’hématurie.

2° L’ébranlement des viscères et la déchirure des nerfs des troncs sacrés peuvent amener une paralysie vésicale, mais en ce cas, la vessie est distendue par l'urine et ne contient pas de sang.

3° Même moyen diagnostique pour une rétention consécutive à un épanchement peri-uréthral comprimant le canal.

4° Le blessé a une rétention d'urine et le cathétérisme reste sans résultat; il peut y avoir deux causes: 1° où la sonde est rentrée ailleurs que dans la vessie: en ce cas, toucher rectal pour s’assurer de sa présence ; 2% ou bien il y a anurie réflexe, phénomène signalé déjà par M. Panas.

L'hématurie peut être aussi bien rénale et uréthrale que vésicale.

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L'hématurie rénale se caractérise par le siège de la douleur dans la région rénale et le siège de l’infiltration urineuse au début. Elle estintermittente souvent. : L’urine est couleur rouge obscur avec grumeaux couleur chocolat. Les caillots expulsés reproduisent la forme de l’uretère; le microscope dénote les moules de tubes du rein dans l'urine. |

L'hématurie uréthrale se fait constamment par Île méat et sans interruption pendant plusieurs heures, Elle s’arrête spontanément. Elle reparait après la miction. De plus, l’infiltration se fait au périnée, dans les fosses ischio-rectales si la portion membraneuse est lésée ; en avant de l’anus, vers le scrotum, si la lésion est plus avant.

La difficulté de certains sondages consiste en ce que la paroi vésiale postérieure revenue sur elle-même bute contre le bec de la sonde, Un mouvement de rotation peut changer les rapports et faire pénétrer l’instrument dans la poche extra-vésicale. Au point de vue du traitement, cette donnée était jadis utilisée et avait été érigée en méthode thérapeutique. La sonde introduite à travers la déchirure permettait d’abord de vider celle-ci, puis consécutivement on injectait des solutions désinfectantes tiédies. Les résultats obtenus par ce moyen, comme d’ailleurs par tous les autres modes autres que l’incision du ventre suivi de suture de la plaie vésicale, ont élé presque nuls. Théoriquement l’idée n’était pas mauvaise, mais pratiquement on. n'empêchait ni les infiltrations ni la péritonite consécutive. Peu de blessés ont pu après un premier cathé'érisme uriner à volonté. Maitrait dit qu’une fois.

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un blessé put, le deuxième jour, projeter son urine en un jet de plusieurs pieds de long. Fait curieux, le cathétérisme même souvent répété ne procure aucun soulagement au malade. Il y a là évidemment un spasme permanent du réservoir vésical entretenu par les irritations multiples (action des acides de l’urine) au niveau de la plaie vésicale. La pose d'une sonde à demeure, qui est l’un des temps importants du traitement, comme nousle verronsplus tard, peut n’apporter au patient aucun bien-être.

Donc, en nous résumant, ecchymose, tuméfaction plus ou moins limitée, douleur, besoin pressant d’uriner et impossibilité de le satisfaire, écoulement parla sonde de peu de liquide sanglant, tels sont les principaux symptômes locaux des ruptures de la vessie.

3° Complications. — Elles sont de deux ordres, immédiates et consécutives.

Les complications immédiates sont contemporaines de la rupture vésicale. Elles consistent en fractures diverses du bassin osseux, et principalement du pubis. D'après un tableau extrait de Maltrait, nous trouvons sur 109 cas de fractures comprenant des ruptures vésicales, 30 fractures du pubis, 22 fois la rupture de la symphise pubienne avec 22 morts, 13 cas de fractures de l'ischion, 10 de l’os iliaque, 5 du sacrum, 5 de la cavité cotyloïde, 10 de l'articulation sacro iliaque.

Cette mention des fractures du bassin et surtout des pübis n’est pas indifférente, car suivant le siège de la fracture, elle pourra nous amener à employer, pour la cure de la rupture vésicale, soit l’incision de Trendelenburg, soit enfin le procédé d'Helférich, soit enfin la

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symphyséotomie. D'autre part une esquille du bassin peut perforer la vessie (Obs. T).

D’autres lésions peuvent se présenter : déchirures des organes thoraciques et abdominaux, des vaisseaux, des muscles, etc,

Comme complications consécutives, on observe l’infiltration d'urine et de sang et la péritonite consécutive qui apparait d’ailleurs aussi bien dans les ruptures intra et extra-péritonéales.

Elle n’est pas une contre indication dela laparotomie et M. le D' Vincent, qu’on ne saurait trop citer en pareille matière, nous déclarait » Même en pleine péritotonite, j'opèrerais mon malade. C’est la seule chance de salut qu’il ait, » (Communication orale).

Cette péritonite ne présente rien de spécial : douleur intense dans le ventre, ballonnement, facies grippé, vomissements porracés, etc...

L’infiltration urinaire très étendue peut isolerle rectum et la vessie. L'état général est celui d’une septicémie rapide : prostration, langue sèche, frissons, sueurs profuses et fièvre urineuse. Les linges s’imprègnent d'urine. — Refroidissement des extrémités et délire.

A cette infiltration il faut opposer, en même temps que la suppression de la rupture vésicale, de larges incisions aseptiques et des toniques.

Cette symptomatologie établie passons au diagnostic.

Diagnostic. — Deux questions à se poser :

1° La vessie est-elle rompue? La rupture est-elle intra ou extra-péritonéale ? —

L'interrogaloire renseignera sur les conditions de l'accident. Le malade accusera un choc, une pression

sur le bas ventre, il aura été pris entre deux corps durs (O. 4 et 2, ex.-p.); aura fait une chute dans un escalier, d'un ou plusieurs étages (O.3et 5, e. p.); reçu des coups dans une rixe (2,8, 4, i.p. 6, e. p.16, 23, 27, i. p.); faitune chute sur le siège (0. 11, i. p.). Le plus souvent il sera en état d'ivresse, circonstance favorable au plus haut degré à la production de ruptures. L'ivrogne ne sent pas le besoin d’uriner. La vessie acquiert donc des dimensions énormes. De plus, il existe une résolution musculaire plus ou moins complète à la suite de laquelle la sangle protectrice des muscles abdominaux est relachée ; enfin, l’alcoolisme produit à la longue une altération des parois vésicales qui perdent leur élasticité et résistent moins aux traumatismes. — On se méfiera surtout s’il existe des fractures du bassin. Pourtant lé docteur Vincent nous a cité le cas d’un homme âgé qui, précipité de voiture, fut serré entre son tilbury et un tronc d'arbre d’avant en arrière. Il existait une double fracture des pubis qui étaient devenus mobiles. Les symptômes de rupture vésicale n’apparurent pourtant pas. Le malade examiné présentera l’union des trois symptômes suivantsqui,réunis,entraînentla certitude: ténesme, impossibilité d'émettre l’urine, vacuité de Ja vessie qui est absente dela région hypogastrique. — Le blessé urine quelques gouttes de sang. Enfin ilya souvent des infiltrations urineuses.

Ces symptômes réunis sont nécessaires pour affrmer qu’il y a rupture de la vessie. Chacun en particulier n’est nullement pathognomonique.

La rupture est-elle extra ou intra-périlonéale? Cette question est importante, Le pronostic en dépend,

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Quant au traitement il doit tendre au même but. Les chances de succès seules seront meilleures dans le cas de rupture extra-péritonéale, la grande cavité séreuse n'étant pas intéressée.

La rupture intra-péritonéale se décèlera par la gravité de l'état général, le collapsus et surtout l’hypothermie consécutive. Un symptôme qui pourra être quelquefois d’une grande utilité nous est fourni par notre obs. IV de rupture intra-péritonéale. « Une injection d’eau est sentie, pénétrant dans l’abdomen, par le patient, »

Dans le cas de présence de liquide dans labdomen, il sera facile de reconnaître les caractères d’une ascite. On ne confondra pas cet épanchement avec une poche urineuse ben limitée, ne diffusant pas et nechangeani pas de forme avec les différentes positions du malade. Mais la présence du liquide est l’exception. Bien qu'on en ait trouvé jusqu’à 15 litres, il est de règle qu’au début, c’est-à-dire au bon moment de l'intervention, il y ait peu ou point de liquide, par suite de la rapide absorption du péritoine. Ÿ aurait-il un moyen qui permettrait de diagnostiquer la perforation du péritoine ? Plusieurs auteurs indiquent le signe suivant :

Le malade est couché, cathétérisé, puis à l’aide d’une seringue on lui injecte un liquide tiède stérilisé, de l’eau bouillie par exemple. Avec une vessie intacte, on verrait bientôt une saillie globuleuse se montrer à l’hypogastre. Si l'organe est rompu, il ne distendra que peu et pendant très peu de temps. On verra alternativement, à chaque poussée de liquide la région hypogastrique se soulever et bientôt s’affaisser, Si la rup-

ture est intra-péritonéale, la quantité de liquide injecté sera bien moins considérable et il ne se produira aucune ascite. Dans le cas de rupture intra-péritonéale, on pourra pousser un, deux et jusqu’à trois litres de liquide ; d’après Ferraton, le ventre s’étalera, le blessé pourra accuser la sensation de liquide pénétrant dans l'abdomen. Le liquide gagnant les parties déclives du corps, variera de position avec les différentes postures indiquées au blessé. -

Ce signe est, il est vrai, pathognomonique, mais que penser de son excellence au point de vue antiseptique? Jra-t-on semer dans le péritoine toutes les bactéries de l’urètre repoussées par le courant liquide ? Et si le blessé est atteint de blennorrhagie comme notre malade de l’Obs. XVII (intra-péritonéale) ira-t-on lui refouler le pus de son canal dansle péritoine? Les dangers de ce moyen sont à notre avis trop considérables pour qu’on puisse l’employer aveuglément. Dans tous . les cas où il y aura le moindre soupçon d'infection des voies urinaires, il faudra le repousser énergiquement.

En nous résumant, on diagnostiquera une rupture vésicale, par : 1° les commémoratifs (circonstances de l'accident, élat d'ivresse, etc.),; 2° le siège de la douleur, 8 l’hypothermie; 4° la rétention d'urine et le ténesme vésical; 5° l'absence du globe vésical; 60 le cathétérisme (peu ou point d'urine sanglante, sang pur).

La coexistence de fractures du bassin et l'infiltration d'urine rapide feront, en l’absence de symptomes généraux graves. penser à une rupture extra-péritonéale,

Le refroidissemeat cholérique, la douleur généralisée à tout le ventré ei la péritonite suraiguë rapide feront songer à une rupture intra-péritonéale,