CHAPITRE III

Manuel opératoire

L'étude des procédés opératoires pour attaquer la vessie comporte deux grandes voies: {° la voie périnéale; 2° la voie hypogastrique. — Nous décrirons successivement ces deux méthodes et nous commencerons par la plus ancienne, la voie périnéale dont nous puiserons la description dans Duplay et Reclus.

INCISION PÉRINÉALE.

Pratiquée en un temps ou le grand souci du chirur- ‘ gienétait de s'éloigner du péritoine, cette taille a perdu énormément de terrain ces dix dernières années pour faire place à la voie sus-pubienne. Nombreux sont les procédés. Nous nous bornerons à la description succincte des plus connus. Définissons d'abord ces tailles perinéales.

Tailles périnéales. — Elles consistent à aborder la vessie à travers le périnée. Pour y parvenir, on a proposé et fait les incisions les plus variées. Toutes se proposent pour but de frayer une voie aussi large que possible ménageant le bulbe de l’urêthre en avant et le

rectum en arrière. Dans notre cas particulier, c’est 1° à suturer la plaie vésicale ; 2° à assurer un drainage parfait que doit tendre cette taille. Nous verrons plus loin à l'appréciation si elle répond à ces desiderata.

1° Taille médiane. — (Jean des Romains. Marianus Sanctus, détenue plus tard par Collot comme un privilège de famille). — Le malade étant dans la situation classique, les cuisses fortement fléchies sur l'abdomen un cathéter cannelé introduit dans la vessie, le chirurgien pratique au bistouri, sur le raphé médian, une incision commençant à 4 centimètres en avant de l’anus pour finir à un centimètre de cetorifice. Il incise les parties profondesenavant du bulbequ’ilrelèveetilsentavec l’ongle de l’index gauche la cannelure du cathéter. — A ce moment, le doigt explore attentivement, afin de chercher s’il n’existe pas de rupture, et dans le cas où on désire établir un drain à demeure dans la vessie, ou ponctionne l’urêthre sur la cannelure du cathéter, puis, introduisant le lithotome, la concavité dirigée du côté du cathéter, on abaisse le pavillon de Pinstrument et on pousse en même temps le lithotome qui pénètre dans la vessie. Le cathéter est enlevé et le lithotome ouvert dans l’étendue de 15 à 20 millimètres, Il est ensuite relevé de façon que la section du col vésical et de la prostate soient dirigés suivant le diamètre postérieur.

Taille latéralisée. (De frère Jacques). — Le cathéter cannelé étant tenu immobile, elle consiste à faire une incision oblique partant du raphé médian à 3 centimètres de l'anus et s’élendant sur la partie latérale gau-

che à 7 centimètres pour aboutir au milieu d'une ligne qui unit l’anus à l’ischion. On incise couche par couche les parties profondes en évitant le bulbe et l'on ponctionne l’urethère sur le cathéter. Le lithotome est alors introduit jusque dans la vessie et il est ouvert de façon à sectionner la prostate, parallèlement à l’incision extérieure |

Taille bilatéralisée (de Dupuytren). — Appliquée à no- ‘tre époque sous le nom de taille prérectale de Nélaton. Son innovation consiste à guider le bistouri sur un doigt introduit dans le rectum. Voici comment on la pratique : incision à convexité postérieure, à sommet passant à un centimètre et demi en avant de l'anus, dissection de la face antérieure du rectum, reconnaissance du cathéter cannelé au niveau de la prostate, ponction à ce niveau. Introduction du lithotome double dans l’ouverture, incision de la prostate suivant ses

deux grands diamètres obliques.

Taille latérale. — Incision cutanée semi-lunaire de 6-8 centimètres au-devant de l’anus allant jusqu’à la vessie, puis section transversale de celle-ci.

BOUTONNIÈRE PÉRINÉALE.

Utilisée pour le passage de drains dans le cas particulier. Ces divers temps sont les mêmes que ceux de la taille médiane. Après la ponction de l’urèthre, on introduit le dilatateur Guyon-Duplay jusqu’à ce qu'on arrive au mandrin de 2 centimètres. On peut alors explorer la vessie avec le doigt ct la drainer ensuite,

Appréciation. — Dans les diverses méthodes de taille périnéale, quel que soit le procédé employé, la section porte toujours sur la prostate, afin de ne point ouvrir les plexus veineux latéraux. Or M. Senn donne les dimensions suivantes pour cette glande : 45 à 148 mm. au rayon médian postérieur ; 20 mm. au rayon transversal; 22 à 25 mm. au rayon oblique en bas et en dehors; 4 cm. de diamètre transversal. Ces chiffres montrent l’étendue minime du champ opératoire, les difficultés considérables des manœuvres dans la vessie à une telle profondeur, l'impossibilité de se rendre un compte exact des lésions vésicales. |

Nos observaiions mentionnent (O8 intra-péritonéale) cystotomie périnéale faite sans pouvoir découvrir la déchirure, il faut recourir en second lieu à la laparotomie, O8 extra-péritonéale, 9 extra-péritonéale, 11 extrapéritonéale) donnent lieu à la même remarque, le tout au grand dommage du malade qui gräce à ces manœuvres multiples meurt la plupart du temps. Nous relevons, en effet, 4 morts sur 5 opérés dans ces conditions.

Nous pensons que la taille périnéale doit être désormais réservée pour atteindre les néoplasmes et ies collections purulentes de la prostate, mais dans notre cas particulier, nous la rejetons :

1° Parce que les manœuvres sont difficiles dans un espace trop étroit;

-% Elle fait méconnaître souvent les ruptures ;

3 N’assure pas un bon drainage et ne peut permeltre la toitette du péritoine;

4° Est parfois si insuffisante que le chirurgien est

obligé de l’abandonner pour reprendre l'opération par la voie hypogastrique.

Étudions maintenant cette dernière.

VOIE HYPOGASTRIQUE.

Avant de commencer à décrire le manuel opératoire, disons de suite que M. Guyon, qui emploie de préférence ce procédé, a adopté pour le malade pendant l'opération, la position inclinée, préconisée par Trendelenburg. 11 reconnait à cette manière de faire plusieurs avantages.

"1° C'est un moyen prophylactique contre les syncopes de la chloroformisation;

2° Il permet de dérober au malade la vue de r’appareil instrumental et de lui éviter ainsi cette angoisse anté-opératoire si puissante chez certains sujets émo- Lifs ;

3 Avantage beaucoup plus sérieux, les lois de Ja pesanteur entrainent en bas toute la masse intestinale, et préviennent dans une certaine, mesure la hernie des intestins au cours de l’opération ;

4 Enfin, point important, on découvre beaucoup mieux la vessie qui alors tend à sortir de sa loge derrière les pubis.

Ces avantages réunis font qu’en pareille occasion, la position inclinée devra être choisie de préférence à toute autre.

Au début de l’opération, on introduit dans le rectum le ballon de Petersen, qu’onremplitde 300 à 350 grammes de liquide. Il faut prendre la précaution de le bien

ne

placer au-dessus du sphincter anal. Sans quoi il tendrait immanquablement à s'échapper à mesure qu’on l'emplirait. L'aide préposé à ce ballon n’a pas autre chose à faire au cours de l'opération, il est en effet « tenu pour septique » (Albarran).

L'incision est faite sur la ligne médiane, d'environ 10 centimètres et commençant un peu au-dessous du bord supérieur du pubis. Ce bord supérieur du pubis se sent toujours. Pour la ligne médiane, on tendla peau de la main droite pendant que la gauche va alternativement en frottant de droite à gauche pour sentir la corde formée par l’entrecroisement des fibres.

La peau et le tissu cellulo-graisseux sont coupés et on arrive en bas franchement sur lespubis, qu’on doit nettement sentir avec le doigt. On incise alors l'aponc-

vrose autant que possible sur la ligne blanche. Mais si l’on ne peut suivre exactement cette ligne, inciser quand même dans le corps musculaire des droitsantérieurs. Le danger est la blessure du péritoine. Pour l’éviter sûrement, on fait avec précaution dans lebasde l’incision, juste au-dessus des pubis une boutonnière de 2-3 centimètres, puis peu à peu, couche parcouche, le bisiouri remonte avec précaution jusqu'à section complète du muscleetde la toile fibreuse qui forme son aponévrose d’enveloppe à la partie postérieure. A ce moment apparait la couche adipeuse qui double le péritoine.

C'est à ce moment aussi que s'échappent dans les ruptures de la vessie les caillots et la sérosité qui encombrent l’espace prévésical. — Il faut à ce moment éponger et vider les liquides. Puis quittant le bistouri,

Loue

on plonge l’index gauche dans la plaie, on rase le pubis et on touche la vessie ; puis recourbant l’index en crochet à concavité tournée en haut on refoule vers l'ombilic la graisse péritonéale et la séreuse, mais après examen préalable, car elle peut être déchirée. En pareil cas,suturer la séreuse et la refouler; la vessie apparait alors, rétractée derrière les pubis; on refoulede chaque côté avec des écarteurs toute la paroi abdominale et on fait un abondantlavage. an

La vessie examinée soigneusement laisse apercevoir la déchirure. Le chirurgien place alors sur chaque lèvre de la solution de continuité un fil suspenseur qui facilitera ses explorations ultérieures et lui permet d’avoir prise sur un organe rétracté et fuyant devant l'aiguille à suture. Ce procédé permet également, dans le cas de double rupture, de pouvoir suturer l’une de dedans en dehors, procédé usité par M. Guyon pour la suture des plaies consécutives à l’ablation de tumeurs, par l’incision vésicale exploratrice.

Ce procédé est le mieux connu, d’autres plus récents ont été proposés. Ils répondent à certaines nécessités et certaines indications. Nous allons les étudier et commencer par le meilleur d’entre eux, le procédé de Trendelenburg.

Procédé de Trendelenburg. — Indiqué dès 1730 par Ledran et en 1835 par Franc, cette taille a deux caractères : 1° position inclinée du malade et 2°section transversale des muscles droits de l'abdomen. On couche le malade sur un plan incliné, la table de Mathieu, par exemple, qui à un moment donné peut être ramenée

à l’horizontale, Au-dessus des pubis on fait une incision transversale de six à huit centimètres, à extrémités relevées en croissant, quand on veut agrandir le champ opératoire; on sectionne les droits de l’abdomen le plus près possible de l'insertion sur le pubis. On refoule en haut le péritoine par la manœuvre de Guyon et on a la vessie sous les yeux. L'opération finie, on suture les droits aux tissus fibreux du pubis et on fait le pansement.

Pour la section des muscles droits, on tend leur insertion avec la main gauche et on coupe par pression sans mouvemeut de va et vient. Cette pesanteur est utile dans le cas qui nous occupe, alors qu’on opère sur une vessie vide.

L’inconvénient qu’on a reproché à ce procédé, est l’eventration consécutive et la blessure des canaux inguinaux. Blum a heureusement modifié le manuel opératoire. Avant lui, Roser recommandait de ne pas sectionner complètement toute l'étendue des droits. Witzel donnait le même conseil. Blum agit ainsi :

Si les sutures ne tiennent pas, dit-il, cela est dû à deux écueils qu’un bon procédé doit éviter : 1° quand les muscles droits sont sectionnés en iravers, le bout supérieur se rétracte dans sa gaîne à ce point que lorsque l’opération est finie et qu’on procède à la suture, il est difficile de l’attirer suffisamment en bas pour y passer l'aiguille; les fils de suture, passant dans l’interstice des faisceaux longitudinaux du muscle, coupent facilement les fibres musculaires.

Pour éviter cela il opère ain-i : il fait porter la section à un travers de doigt au-dessus du pubis, sectionne

la peau et le tissu sous-cutané. Il coupe ensuite transversalement à un demi-centimètre au-dessus du pubis, au centre de la plaie, dans 2 à 8 centimètres d’étendue, l'aponévrose, les pyramidaux et les droits jusqu’au tissu graisseux périvésical. L'index gauche plongé dans la plaie, guide une aiguille courbe de Hagedorn, chargé d'un fil de soie qui embroche d'arrière en avant la partie externe non sectionnée du muscle et sa gaîne.

Même manœuvre de l’autre côté, les fils sont repérés avec des pinces de Péan, et l’opération se poursuit comme celle de Trendelenburg.

Pour éviter l’éventration, on remet le malade horizontalement, on tire sur lesdeux fils précités et on pratique la suture principale; c’est une suture en bourse, faite avec un fil de soie placé à l’aide d’une aiguille de Hagedori à grandecourbure.«L’aiguille pénètre d’abord du côté droit en grattant le pubis,de manière à passer au-dessous des tissus fibreux présymphysiens, traverse d'avant en arrière le bout inférieur du muscle droit et va ressortir par la plaie. On la passe alors d’arrière en avant, à un centimètre et demi de la section, dans le bout inférieur du muscle correspondaut en y comprenant toute sa gaine. Le même fil parcourt alors du côté gauche et en sens inverse un trajet analogue à celui qu'il a parcouru du côté droit, c’est-à-dire qu’il traverse d'avant en arrière le bout supérieur et d’arrière en avant le segment inférieur dumuscle droit en raclant l'os du pubis. » Il suffit de nouer les deux chefs du fil qui se trouvent ainsi en avant du pubis. Le

muscle ne s’écarte jamais et M. Blum, par ce procédé, n’a jamais obtenu d’éventration.

Te

Procédé de Langenbuch. — D'une utilité très contestable au point de vue qui nous occupe, ce procédé consiste en une incision X à branche verticale montant à mi-hauteur de la symphise et à branches descendantes suivant l’arcade pubienne. Le ligament suspenseur du penis, les attaches des corps caverneux sont coupés. On veille à ne pas blesser le plexus de Santorini. L'ouverture ainsi créée est de 4 à 5 centimètres, ce qui est notoirement insuffisant dans le cas particulier.

Procédé de Simon. — C'est une taille vaginale en T, la branche verticale s'étend de l’urèthre vésico au col utérin. On épargne aussi les uretères. Ce procédé pourrait être applicable au cas particulier, mais il n'offre aucun des avantages de la taille hypogastrique ou transversale.

Procédé d'Helferich. — Meilleur est le procédé d'Helferich. C’est une combinaison de la taille transversale avec la résection partielle des pubis. Le jour ainsi donné èst plus grand, le péritoine plus sûrement épargné, et le col vésical mieux mis à jour. On fait l'incision transversale au-dessus de la symphise. Sur les parties latérales de celle-ci, on dépérioste l'os et on pratique en dehors des épines pubiennes, à la gouge et au maillet, une double encoche. La coupe en est faite oblique, de haut en bas et de dehors en dedans. Une section horizontale permet de relever le segment osseux.

La solidité du bassin n’est pas compromise; la crainte de l’éventration est complètement écartée.

Symphiséotomie. — Ilest naturel enfin de songer, toujours dans le but d'élargir le champ opératoire, à

conbiner la symphiséolomie avec l’incision longitudinale. L'’écartement ainsi obtenu peut être poussé jusqu’à six centimètres et donne toute facilité d'action au chirurgien sur les portions de vessie cachées par le pubis. C’est ce qu’à fait M. Blum dans une observation communiquée à l’Académie (Annales maladies génitourinaires, mars 1893).