PROCÉDÉS DE SUTURE DE LA VESSIE
Nous examinerons successivement les procédés dont l'expérience a démontré l’excellence, procédés dont les autres ne sont que des modifications plus ou moins importantes. En premier lieu, le procédé de Vincent.
Procédé de Vincent. — Après de nombreuses et remarquables expériences sur le chien, dont la vessie est d'ailleurs complètement recouverte par le péritoine, cet auteur propose d'appliquer aux solutions de continuité vésicales deux sutures qui ont donné d'excellents résultats.
1° La suture séromusculeuse dont les fils comprennent seulement les couches séreuse et musculeuse, sans toucher à la muqueuse.
2° La suture séro-séreuse limitée au péritoine viscéral. Plus, dit-il, les points de cette dernière suture sc-
ront distants de l’orifice de la plaie, plus étendu sera l’adossement et meilleure sera la suture.
Il ne comprend pas dans le premier plan de suture la muqueuse vésicale pour plusieurs raisons. Les fils plongés ainsi à travers la paroi vésicale peuvent jouer le rôle de drains et aider l'urine à filtrer ainsi dans lé péritoine. Une seconde raison qu'il invoque surtout est Ja suivante : les fils ainsi laissés en place (il se servait de fil de lin non résorbables) peuvent, dit-il, s’incruster de sels calcaires et devenir le point de départ de calculs. Cette opinion qui trouve à son appui un fait clinique de Gussenbauer (Centralblatt fur Chirurgie, 1886) tombe devant ce fait que le chirurgien en question se servait de fil de soie et qu’actuellement le catgut résorbable doit enlever tout souci de ce genre à l'opérateur. D'ailleurs, pour Vincent, toutes les couches de la vessie, sauf la couche épithéliale de la muqueuse, se répärent avec une grande rapidité.
A noter également pour cet auteur, le conseil de gratter les bords de l’incision pour adosser les surfaces cruentées de la musculeuse. Nous verrons ce que Albarran pense de cet avis.
Procédé de Brenner. — Brenner, en 1887, par des expériences postérieures à celles de Vincent, recommande le mode de suture en bourse. Il se ressent encore de cette crainte de traverser la muqueuse de la vessie qu’on trouve dans l’auteur précité. Il recommande, après avoir séparé la muqueuse de la musculeuse sur les bords de la plaie, de circonscrire cel'e-ci par un fil de soie passé dans le tissu sous muqueux à
2 ou 3 millimètres de la surface de section. Un deuxième fil est placé un peu plus excentriquement dans l’épaisseur de la musculeuse. On serre successivement ces deux fils qui constituent les véritables corcons d’une bourse dont l'ouverture serait l’incision vésicale. On obtient ainsi un affrontement très solide, en rosette, au niveau duquel la vessie résiste plus que partout ailleurs. La vitalité des tissus compris dans la ligature n’est d’ailleurs nullement compromise. Ses avantages sont les suivants :
1° Inutilité d’une sonde à demeure.
20 Petite étendue de la plaie qui doit se cicatriser
rapidement.
3 Epaisseur et solidité de la cicatrice.
4 Longueur insignifiante des fils abandonmés dans les tissus. Son seul inconvénient est de diminuer un peu le volume de la vessie.
En somme M. Vincent et Brenner se sont évertués à réaliser dans leurs procédés les desiderata suivants, à savoir : 1° ne pas confondre la muqueuse dans les points de suture ; 2° adosser l’une à l’autre de larges surfaces, soit séreuses, soit cruentées et non simplement les bords de la solution de continuité.
Procédé de Géza. — Cet auteur avait proposé de faire un avivement oblique, infundibuliforme des bords de la plaie, jusqu’à la muqueuse exclusivement; il coupait celle-ci verticalement et suturait ensuite sans toucher à la muqueuse.
Procédé de Pozzi. — Il réunit d’abord les deux lèvres près de leur bord, sans piquer la muqueuse, puis
place une deuxième suture à points séparés à quelques millimètres au-dessus de la première et adosse les parois vésicales à la manière d’une suture de Lembert.
Procédé Lucas Championnière. — Il fait trois plans de sutures. Le premier affronte les lèvres de la plaie, les deux autres protègent le premier etempêchentle tiraillement lors de la distension de la vessie, La face externe de celle-ci est adossée deux fois à elle-même audessus du premier rang de sutures.
Tous ces procédés et bien d’autres encore ne sont que des modifications du procédé primitif de Vincent, Arrivons à celui d'Albarran et de Guyon.
Procédé d'Albarran. — Il croit inutile de tailler en biseau les bords de la plaie vésicale ou de faire des sutures compliquées ; une coaptation parfaite est suffisante. Dans ce but, il faut deux rangées de sutures. Le premier rang est fait avec du catgut. Les points sont distants l’un de l’autre de 8 à 10 millimètres et traversent complètement et délibérément toute la paroi vésicale y compris la muqueuse. Ce plan, d’après Albarran serait déjà suffisant. Par dessus, il exécute, à la soie, un second plan, mais de renfort et de précaution. Chaque fil plonge dans les couches externes de la vessie, sans toucher à la muqueuse, l'aiguille entre et sort dans un côté de la plaie, passée par dessus celle-ci et refait de l’autre côté le même cheïnin en sens inverse. C’est une suture de Lembert. Les fils une fois noués, le premier plan de sutures est complètement caché.
Pourquoi cette conduite en désaccord avec ce que
tous les auteurs accrédités enseignent ? Nous citerons. un passage d’Albarrais où il expose les raisons qui
l'ont fait agir. « J'ai traversé délibérément la mu-
queuse parce que c’est plus facile, parce que l’affron-
tement des bords de la plaie est plus complet, parce
que cette manière de faire n’a pas présenté d’incon-
vénients quand je l’ai employée et qu'elle ne me parait
pas devoir en présenter.
Le premier plan de suture, fait au catgut est destiné à être résorbé et les auteurs ont craint que si les fils pénètrent dans l’intérieur de la vessie leur résorption soit trop rapide. Ces craintes me paraissent bien exagérées et je ferai remarquer que lorsqu'on suture au catgut le front d'implantation d’une tumeur pour arrêter l’hémorragie, pourtant, en ce cas les fils sont noués en dedans, du côté de la cavité vésicale. J’ajouterai encore que j’ai fait bien souvent des sutures au catgut en traversant la muqueuse vésicale dans les réunions partielles de la vessie au-dessus et au-dessous des tubes sans que cela ait eu le moindre inconvénient au point de vue de la réunion. » (Les Tumeurs de la vessie, p. 351.)
Ces raisons invoquées par Albarran, basées sur l’expérience clinique et l'observation quotidienne, nous font adopter ses conclusions et préconiser sa suture qui est
1° Plus facile. |
2° Permet un affrontement plus complet.
3° N'a jusqu'ici présenté aucun inconvénient,
Observations,
RUPTURES EXTRAPÉRITONÉALES.
Os. I. — W. Lyon (Arch. gén. de médecine, t. VII, 1845).
Jeune garçon, 14 ans. Pression violente entre la roue d’une charette et une grosse pierre.
Douleur vive dans tout l’abdomen s’étendant jusqu’au périnée, qui est fortement tuméfié et ecchymosé. Peau froide; pouls presque insensible. Le lendemain, même état de collapsus ; ventre très douloureux à la pression; vomissements continuels; pas d’émission d'urine; cathétérisme impossible.
Intervention 24 heures après l’accident.
Large incision périnéale qui donne issue à une grande quantité d’urine sanguinolente. Amélioration immédiate qui se maintient pendant deux jours. Mort le cinquième jour avec des signes de péritonite.
A l’autopsie, on trouve une grande quantité de sang épanché dans le péritoine ainsi qu’au-dessous du péritoine tapissant le petit bassin. Désorganisation complète des parties molles du périnée. Perforation peu étendue de la vessie à droite et un peu au-dessus du col. Fracture de la cavité cotyloïde droite, séparation de l’os innominé de l’ischion, fracture double du pubis : l’un des fragments refoulés en dedans avait perforé la vessie.
Oss. II. — Walker (Massachusetts, Med. soc. art. IV, vol. VII 1845).
Homme 23 ans. Pressé entre une machine et une charette. ù 24 heures après l'accident, le blessé était en plein collapsus, tuméfaction allant de l’arcade de Fallope à l’ombilic, large d’un travers de main et faisant une saillie d’un pouce et demi. Fracture du bassin au niveau de la symphyse. Une sonde ne ramène que quelques onces d’urine.
Intervention 24 heures après l’accident.
Immédiatement après le cathétérisme, ouverture de la vessie comme pour la taille latérale. Amélioration immédiate. Vingt-cinq jours après la fracture semblait consolidée, et cinquante jours après l’accident, le blessé reprenait son travail.
Guérison.
L'auteur croit avec raison que la déchirure de la vessie siégeait sur la face antérieure de la vessie et au-dessous du cul-de-sac péritonéal.
Ogs. III. — Mason (N. York. Med.J. 1872
et Philad. Med. and surg. Reporter, 14 septembre p. 246 1872).
Homme 26 ans. Chute dans un escalier.
Le lendemain, ténesme vésical sans pouvoir uriner; la sonde retire quelques gouttes d’urine. Le deuxième jour, ventre ballonné : la sonde retire 4 onces d’urine sanguinolente. Le soir miction volontaire. Le troisième jour signes de péritonite : ventre tendu, enflure des cuisses. On sent par le rectum une tumeur fluctuante derrière la prostate.
Intervention 3 jours après l’accident.
La taille latérale donne passage à une grande quantité d'urine sanglante et permet d'atteindre la déchirure de la
vessie sur sa face postérieure ; on ne sent plus dès lors de tnmeur par le rectum. 2 jours après, gonflement dur et brûnâtre au pli de l’aine, au ventre, aux cuisses. Le quatrième jour, l’infiltration rétrograde; le quatorzième, convalescence, guérison le cinquantième.
Mason croit à une rupture intra-péritonéale. Bartels, au contraire, s'appuyant sur l’infiltration urineuse du pli de l’aine, du ventre et des cuisses et sur la lenteur de l’évolution de la péritonite croit à une perforation extra-péritonéale.
Ogs. IV. — Weir (N. York. Med. record, 1884).
Homme 28 ans. Atteint par un éboulement de terre.
Légère ecchymose scrotale, avec gouttelette de sang à l’extrémité de l’urèthre. Le cathétérisme donne issue à une grande quantité d’urine sanguinolente. Pas de signes de fracture du bassin. Les jours suivants gonflement sus-pubien avec de la fièvre et des nausées. Une ponction hypogastrique donne issue à de la sérosité sanguinolente avec réaction acide et odeur urineuse.
Intervention 4 jours après l’accident.
Laparatomie le quatrième jour qui suivit l’accident. On tombe sur une cavité renfermant une pinte d’urine sanguinolente. Impossible de trouver une lésion vésicale.
La taille perinéale, pratiquée séance tenante, permet de découvrir une rupture de la base. Drainage à travers la vessie; le tube passe de la plaie abdominale à celle du périnée. Guérison au bout d’un mois.
La parotomie combinée avec taille périnéale.
Ogs. V. — Harrisson (Encyclopédie internat, de chir., t. VII, p. 8, 1868, et Lancet, 3 mai 1884, p. 790).
Homme 39 ans, Chute dans une profonde tranchée. Frazture comminutive de l’os coxal droit. La sonde ne re-
SRE
tire que quelques gouttes de liquide fortement teinté de sang et l’on constate que l'instrument n’est pas libre dans la cavité vésicale.
Le blessé reste plongé tout le jour dans un état demicomateux.
Le soir ilne s'était pas écoulé une seule goutte d’urine par la sonde laissée à demeure. Légère tuméfaction du périnée, sans changement de couleur à la peau.
Par le toucher rectal, le doigt éprouve, à la partie antérieure, une sensation de plénitude etne peut délimiter la prostate.
Intervention 24 heures après l’accident.
Incision périnéale sur la ligne médiane et dirigée vers le col de la vessie. Cette ouverture donne issue à des caillots et à de l’urine. En explorant la plaie avec le doigt, on peut constater que la prostate est séparée des tissus sous-jacents et l’on sent sur sa face inférieure une dépression correspondant à une solution de continuité qui, partie de la vessie, s’étendait à travers cet organe.
Pendant les 6 jours que le malade survécut, une urine sanguinolente continua à couler par l’incision. Le septième jour, le blessé mourut d’épuisement, terminaison qu’expliquait suffisamment le grand nombre de lésions dont il était atteint.
A l’autopsie, on constate que la prostate et la région du col étaient complètement séparés du reste de la vessie. La déchirure commençait à deux centimètres en arrière de la prostate et se prolongeait à travers cet organe.
La plaie vésicale ne communiquait pas avec le péritoine et il n’y avait aucun signe de péritonite.
Oss. VI. — E. Thompson (Brit. med. J. 17 octobre 1885, Il. p. 738).
Jeune garçon 15 ans. Traumatisme probable, bien que nié par le blessé et ses parents. (L'auteur croit que le malade
avait reçu un coup de pied dans le ventre au cours d’une rixe).
Le 18 mars, l’enfant s'était couché entre 10 heures et demie et 11 heures du soir après avoir bien diné et étant en pleine santé. Une heure après, il appela son père et se plaignit de souffrir beaucoup et de ne pouvoir uriner. Il avait uriné facilement à 10 heures. Douleurs vives pendant toute la nuit et issue de quelques gouttes de sang par le canal.
Le lendemain, le malade présente tous les signes d’une hémorragie profuse : face pâle, pouls faible, respiration haletante ; douleur vive au niveau de l’hypogastre; pas de miction depuis la veille.
Région hypogastrique saillante et dure, mate depuis la symphyse jusqu’à l’ombilic ; pas de fluctuation. Une sonde ne 9 est passée sans difficulté et ramène quelques gouttes de sang pur.
Intervention 12 heures après l’accident.
Incision périnéale médiane, analogue à celle de la taille, afin d’aller explorer la vessie et enlever les caillots qui paraissent la remplir. Lavage avec eau très chaude qui ramène une petite quantité de sang à demi coagulé et ressort fortement colorée. Le doigt introduit aussi loin que possible sent la membrane muqueuse du col avec ses caractères normaux. Une sonde est introduite dans la vessie par la plaie et maintenue en place.
Mort du malade 6 heures après l’opération.
A l’autopsie. On incise la paroi abdominale sur la ligne blanche et l’on tombe sur une épaisse couche de caillots sanguins disposés en pyramide à sommet supérieur et allant de la symphyse à l’ombilic. Ses caillots sont logés entre la paroi et le feuillet pariétal du péritoine.
Pas de sang dans la cavité abdominale, tandis que le bassin est rempli de sang veineux en partie coagulé et surtout abondant au pourtour de la vessie. Les parois vésicales étaient saines mais portaient une déchirure d'environ 2 pouces
‘et demi de long commençant à la base de l'organe au voisinage du col et s'étendant en haut et à gauche. Rien de particulier dans les autres organes.
O8s. VII. — Garré et Socin (Corresp. blat. f. Schw. Aerzte, 1885).
Homme 20 ans. Traumatisme consécutif à une chute d’une hauteur de 10 mètres.
Luxation des 2 coudes et fracture compliquée de l’épiphyse du radius. 8 heures après l’accident, violente envie d’uriner. La sonde permet de retirer 200 grammes d’urine sanguinolente ; le soir on place une sonde à demeure mais sans que sa présence diminue l’envie d’uriner. En l’absence de douleurs du côté des reins lou de l’urèthre diagnostique une rupture de la vessie.
Intervention 24 heures après l’accident.
Laparotomie après application d’un kolpeurynter dans le rectum. La paroi antérieure de la vessie présente une rupture verticale de 2 à 3 centimètres de long. Les bords de la déchirure sont suturés à la paroi abdominale ; deux drains sont introduits par la plaie dans la cavité vésicale et une sonde à demeure est installée dans l’urèthre. Ablation des drains au bout de9 jours, et 5 semaines après la fistule urinaire était fermée.
Guérison.
Transformation de la déchirure en boutonnière hypogastrique.
Socin est opposé à la suture complète et se rallie à l’opinion de la fistule et le drainage.
Os. VIII. — Shrady (N. Y. path. Society, 22 septembre 1886 et N. Y Med. J. 30 octobre 1886, p. 494).
Homme. Pris latéralement entre les roues de deux charettes.
24 heures après l’accident, on reconnait l'existence d’une fracture du bassin avec rupture de la vessie suivie d’infiltration d'urine.
Intervention 24 heures après l’accident,
Première incision exploratrice au niveau du périnée, puis une deuxième analogue à celle de la taille sus-pubienne. On constate l’existence d’une rupture de la vessie au-dessous de l'insertion du péritoine en même temps que celle d’une fracture à l’union du pubis et de l’ischion et quelques signes de fracture au niveau de l’articulation sacro-iliaque droite.
Amélioration de l’état du malade pendant les 24 heures qui suivirent l'intervention, mais il succomba le cinquième jour aux prcgrès de l’infiltration urineuse et à la violence du traumatisme.
A l’autopsie on constata l’existence d’une fracture ischiopubienne avec 7 esquilles et 2 ruptures de la vessie, une de chaque côté.
On aurait dû drainer avec grand soin par la voie abdominale et la voie périnéale comme le fit Weir,
Ogs.IX. — Robson (In Me Cormac med. soc. of Lond. 1887 à et Brit. med. J, 1887, t. I, p. 975-1031).
Homme 68 ans.
Envies fréquentes d’uriner que le malade ne peut satisfaire. A l’aide d’une sonde, on retire 100 grammes d'urine ne contenant presque que du sang.
On constate l’existence d’une fracture du côté droit du bassin.
Intelligence intacte; pouls faible.
Intervention 3 heures après l'accident.
Ouverture de l’urèthre membraneux par laquelle on introduit une sonde dans sa vessie; puis laparotomie médiane. En l’absence d’urine dans le péritoine et de rupture intra-péritonéale, on referme l’incision abdominale,
Mort de shock quelques heures après l’opération.
Rupture extrapéritonéale compliquée de fracture du bassin.
A l’autopsie on trouva les muscles et le fascia suspubien infiltrés de sang et d'urine ; il y avait une fracture comminutive du bassin et l’un des fragments osseux avait perforé la paroi antérieure de la vessie, j
Ogs. X. — Briddon (N. Y. med. j. vol. XLV, 1887).
Homme 33 ans. Est atteint sur le côté gauche du bassin par une pierre du poids de 1600 livres.
Shock traumatique avec émission d’urines sanguinolentes. Le malade avait uriné 3 heures avant l’accident. Le cathétérisme avec une sonde molle, donne issue à 40 grammes de liquide sanguinolent.
Intervention à 4 heures et demie après l’accident.
Laparotomie. Le tissu cellulaire sous-péritonéal est infiltré de sang; l’espace compris entre la symphyse et la vessie affaissée est rempli de caillots sanguins. On constate une fracture double du pubis et on enlève quelques esquilles. Le péritoine est intact. La vessie est le siège d’une déchirure de 4 centimètres de long, s'étendant sur la paroi externe de la portion prostatique et la paroi antérieure de la vessie. On place dans la vessie un cathéter métallique à demeure et on draine la parte inférieure de l’incision abdominale. Le cathéter fut enlevé le onzième jour et la guérison survint sans accident, Au bout de 7 mois, il existait encore un trajet fistuleux à la partie inférieure de la plaie abdominale; le malade n’avait plus d’érections.
Guérison.
Pas de suture de la rupture vésicale.
Os, XI, — Briddon (N. Y. Med. J. XLV, 30 avril 1887, p. 482),
Homme 42 ans. Tamponné par une locomotive au niveau de l'abdomen.
Le malade était allé à la selle et avait uriné une demi heure avant l'accident. Transporté aussitôt à l’hôpital, il se plaint de souffrir surtout au niveau de la hanche droite et présente des paénomènes de shock. Légère érosion au niveau de la crète iliaque; pas de signes dé fracture du col. Bientôt après envie d’uriner qui ne püt être satisfaite. Une sonde en caoutchouc rouge donne issue à 100 grammes de liquide fortement coloré et sanguinolent.
A la suite, diminution de la douleur hypogastrique et par la percussion on peut délimiter une zone triangulaire mate à droite de la ligne médiane et dont la base correspond au liga- . ment de Poupart. |
Nouveau besoin d’uriner suivi d’un nouveau cathétérisme qui ramène 30 grammes de sang liquide. On se décide alors à intervenir.
Intervention 6 heures après l’accident.
Incision périnéale qui, dès qu’elle atteint la vessie donne issue à un jet de sang. L’épaisseur du périnée rendant impossible toute exploration de la vessie par cette voie, on introduit dans la boutonnière un tube à lithotomie de Thompson et l’on fait une incision de 7 à 8 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne. Le tissu cellulaire est infiltré de sang et l’on tombe au-dessous de lui dans une large cavité limitée en bas par la face postérieure des pubis et en haut par le péritoine pariétal. Le péritoine est bleuâtre et laisse voir par transparence le contour des anses intestinales. Au niveau de l’espace prévésical existe une cavité remplie de sang et de caillots ; fracture du pubis avec léger déplacement à 2 centimètres de la symphyse. Les caillots enlevés, on voit que le tube introduit par la boutonnière périnéale est engagé dans le col de la vessie et couché au fond de la cavité prévésicale,
ST
On découvre alors sur la paroi antérieure de la vessie une déchirure n’intéressant pas le péritoine. Un deuxième tube de Thompson est introduit par elle dans la vessie et entouré de gaze iodoformée. .
Le lendemain, état général meilleur; issue d’une grand quantité de sang par le tube périnéal. |
Le deuxième jour, le malade souffre d'avantage et émet des urines renfermant un peu de pus et de sang. 3 lavages par jour de la vessie avec une solution borosalicylée ; le soir T, 38°5, léger tympanisme.
3 jours plus tard, le malade a déliré toute la nuit; la température monte successivement à 39 et 40°, et le malade meurt 6 jours après son accident.
Rupture‘extra-péritonéale compliquée de fracture du bassin.
Pas d’autopsie. — Briddon croit qu’on ne peut rattacher la mort à la rupture de la vessie, en raison du drainage établi et de l'absence de plaie septique. Les symptômes qui ont précédé la mort semblent indiquer plutôt un empoisonnement du sang. Peut être aussi y avait-il d’autres lésions passées inaperçues du côté de la cavité péritonéale, qui. n'avait êté examinée que d’une façon superficielle.
Oss. XII. — Arx (Corr. bl. f. Schw. Aerzte, p. 50 15 janvier 1888).
Déchirure de la vessie par fracture du pubis sans lésions extérieures ; hémorragie extra-péritonéale.
Laparotomie, drainage avec sonde à demeure. Mort au bout de 34 heures.
Os. XIII. — Bond (Lancet, 10 août 1889, p. 260).
Homme 34 ans. Écrasé par un éboulement de terre. Entre à l'hôpital deux jours après, porteur d'une tuméfaction du scrotum et de la partie inférieure de l’abdomen. Une.
grosse sonde en argent passe avec quelque difficulté et laisse écouler une urine teintée de sang, mais on à l'impression de ne pas se trouver dans la vessie. Aucune miction n'avait eu lieu depuis l'accident. On diagnostique, une fracture du bassin avec rupture de la vessie sans spécifier la variété:
.… Intervention 3 jours après l’accident.
A l’aide d’une courte incision médiane, on ouvre la cavité péritonéale et l’on s’assure à l’aide du doigt qu’il n’existe aucune rupture intra-péritonéale ; la vessie est trouvée un peu distendue et il ne s'échappe pas d’urine par l’incision. . On ferme la cavité péritonéale et l’on prolonge en bas l’incision pariétale de façon à bien découvrir la vessie dans sa portion eætra-péritonéale. À ce moment commence à couler une urine teintée de sang venant de la partie postérieure et inférieure de la symphyse et le doigt découvre à ce niveau une fracture avec projection enarrière d’un fragment osseux, et l'extrémité du cathéter placée non dans la vessie mais dans une cavité entourant le col vésical et contenant une urine teintée de sang.
On ouvre alors la vessie et l’on introduit un conducteur courbe muni d’un drain à travers l’orifice accidentel de l’urèthre et on le fait sortir au niveau du périnée préalablement incisé. La vessie se trouvait ainsi parfaitement drainée,
Mort d'infiltration urineuse. | Le malade a succombé aux suites de l’infiltration d'urine ‘qui s'était produite pendant les deux jours qui avaient précédé son entrée à l’hôpital.
A l’autopsie, on voit que la vessie, avait été complètement séparée par le traumatisme au niveau du col de l’urèthre et repoussée dans le bassin loin du ligament triangulaire par la branche fracturée de l’ischion. L’urine avait fusé dans le pelvis. Le tube à drainage drainait parfaitement la vessie et la cavité formée autour du col ; seuls le scrotum et le périnée étaient restés distendus; il n’y avait plus d'urine dans le bassin ni au niveau de la fracture etil n'existait aucune trace d’inflammation du côté du péritoine,
On n'aurait pu parle périnée atteindre la vessie et drainer aussi complètement, pour s'opposer à l’infiltration du bassin.
Ogs. XIV. — D. Mollière (Lyon med., mars 1889, p. 386).
Jeune homme. Tombe accidentellement et dans sa chute heurte la région périnéale sur une barre de fer.
Vaste épanchement sanguin dans tout le périnée, les bourses et le tissu cellulaire de la partie inférieure du ventre et de la partie supérieure des cuisses.
Au moment de son entrée à l’hôpital, pouls filiforme, figure hémorragique, lèvres päles.
Intervention 24 heures après l’accident,.
On ne juge pas utile d'introduire une sonde dans la vessie ; mais on incise largement et profondément le périnée ; issue de caillots et d'urine.
On crut tout d’abord à une rupture de l’urèthre, au niveau du ligament de Carcassonne ; mais en introduisant le doigt dans l’incision, on put constater une fracture des deux branches ascendantes du pubis. Une esquille osseuse fut même ramenée. Un drain fut mis en place et quelques jours après le gonflement avait en partie disparu. Une sonde introduite dans le canal pénétra sans difficulté dans la vessie. L'urèthre n'avait donc pas été sectionné. On était en présence d’une déchirure du bas-fond de la vessie sans lésion du col rappelant la taille préconisée par Joubert et produites par un fragment de branches ascendantes du pubis. La scnde fut laissée en place pendant 48 heures, après quoi la cicatrisation s’obtint spontanément et la guérison fut complète.
Oss. XIV bis. — Rose (Deutsch. Zeitsch, f. Chir. t. 31, p.847, 1891).
Homme 32 ans. Chute du troisième étage sur une cour pavée, étant en état d'ivresse.
Outre une meurtrissure à Ja tête et une deuxième au coude,
le blessé présente les signes rationnels d’une fracture du bassin. À la partie postérieure, hématome fluctuant, volumineux, pas de fièvre, impossibilité d’uriner. Une sonde introduite dans la vessie ramène un peu d’urine sanguinolente. Pas de signes apparents d'infiltration d'urine.
Intervention 48 heures après l’accident.
Incision allant de la symphyse à l’ombilic. Cavité de Retzius pleine d'urine ; péritoine lâche non tendu; vessie étalée ouverte en haut et en avant par une déchirure longitudinale n’intéressant pas la partie recouverte par le péritome. Ce dernier était intact et avait été refoulé et décollé en arrière et en haut.
Nettoyage de la cavité du bassin; double drain fixé aux bords de la plaie, pas de sutures.
Ce qu'on avait pris pour un hématome avait disparu par l'intervention et était vraisemblablement dû à l’infiltration d’urine. Il y avait une fracture compliquée du sacrum, il en existait une seconde de chaque côté de la symphyse comprenant l’arcade etla crête pubienne.
Pansement quotidien les cinq premiers jours, puis bain : quotidien.
Ce traitement à ciel ouvert de la plaie vésicale était d’autant plus justifié que le péritoine n’était pas lésé.
La plaie guérit en partie avec une cicatrice épaisse mais en raison des efforts de miction que le malade était obligé de: faire à cause d’une tuméfaction inflammatoire de la prostate, il persista une fistule. Au bout de quelque temps, destruction au thermocautère de la cicatrice atrophique qui siégeait au fond d’une dépression et avivement des bords de la fistule. Sonde à demeure et lavages de la vessie.
Disparition de la fistule, de l’inflammation vésicale et du gonflement de la prostate, Guérison complète au bout de 6
mois.
