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à limiter bien nettement, par un petit sillon, les dimensions de la tumeur, on cautérise avec beaucoup de soins le bourrelet périphérique.

S'il s’agit d’un néoplasme volumineux ayant une ulcération déjà fort étendue, il sera préférable, nécessaire même pour éviter une perte de substance trop considérable, d'opérer à plusieurs reprises, pour ainsi dire par lots, ou de se contenter de faire sur certains points de l'ignipuncture interstitielle avec la pointe fine du thermo-cautère ou du galvano-cautère, sui-

vant la méthode décrite par M. Besnier.

Les soins consécutifs à donner à la cautérisation ont également une importance capitale : une simple pulvérisation boriquée de dix minutes environ est nécessaire ; la congestion de la peau voisine produite par le fer rouge sera ainsi calmée, et les quelques gouttes de sang qui auraient pu perler au niveau de la partie cutanée disparaïitront. Immédiatement après on appliquera un pansement humide simple que le malade gardera jusqu’au lendemain matin.

Les jours suivants, et pendant quatre à cinq jours, on fera chaque matin une pulvérisation boriquée, suivie d’un pansement humide.

Lorsque vers le quatrième ou le cinquième jour, l’eschare complétement détachée sera tombée, on continuera encore les pulvérisations et l’on appliquera alors en permanence pendant toute la journée une couche de pommade au chlorate de magnésie, dont voici la formule employée par M. Gaucher :

Chlorate de magnésie. . . . . . 5 grammes.

DAS ST ii. 200 0 graminées.

Poudre de tale porphyrisée et stérilisée q.s. pour épaissir.

On peut remplacer cette pommade au chlorate de magnésie par une pommade semblable au chlorate de potasse et formuler ainsi :

Chlorate de potasse pulvérisé. . 5 grammes PA CRMEUR En 2-0 0 Eee JOïSraMmes:

Poudre de talc ou d'amidon. . . q.s.pourépaissir.

Enfin si la cautérisation pour une raison quelconque n'a pas été complète ou suflisante, on pratiquera dès qu'il sera nécessaire, une nouvelle cautérisation, toujours suivie d’une pulvérisation et de l’application d’un pansement humide pendant 24 heures et le traitement sera repris comme précédemment.

Quant au nombre de cautérisations, il ne saurait naturellement être fixé d'avance.

Ona cité quelques cas bénins d’épithéliomas superficiels et de dimensions très restreintes où une seule cautérisation a pu suffire : généralement cependant cette opération a dû être renouvelée.

La durée de ce traitement est également fort variable : dans plusieurs cas, il a duré des années et encore sans aboutir à un résultat bien net : généralement il faut plusieurs mois.

Cependant il est incontestable que ce traitement présente quelques avantages et que dans les cas où

pour une raison quelconque, il n’est pas possible de

Gautier 2

songer à l’ablation, on sera heureux de recourir à ce procédé.

C'esten effet, un moyen certain de destruction : pour peu que l’on ne soit pas trop timide ou craintif à l'excès, on arrivera rapidement et à peu près complétement à la destruction du néoplasme.

C’est un moyen de destruction intelligente : sans cesse guidé par l'œil, on peut limiter l’action du cautère, soit en étendue, soit en profondeur surtout.

Cela seul lui donne une supériorité considérable sur les caustiques chimiques, qui, comme nous l'avons vu sont souvent insuffisants ou trop énergiques. C’est donc substituer une destruction puissante, mais limitée au gré de la volonté à une destruction aveugle et brutale.

C’est un moyen inoffensif qui, s'il ne réussit pas toujours, n'empêche pas de recourir à un autre mode de traitement, et ne produit pas sur les néoplasies une irritation qui peut en aggraver le pronostic et en accélérer la marche.

Ajoutons à cela, que dansles cas très graves, à peu près désespérés, où la surface atteinte est considérable, dans les cas de cancers avancés, pour arréter sur des points déjà atteints ou sur d’autres qui sont menacés, l'extension du néoplasme, la fonte des tissus et toutes les conséquences plus ou moins graves qui en découlent, un des meiïlleurs moyens thérapeutiques est encore le thermo-cautère : moyen palliatif sans doute, mais susceptible cependant de pro-

La ÈS

curer un peu d'amélioration, lorsqu'il n’existe plus aucune chance de guérison.

Enfin les récidives, quand elles ont lieu, sont jusüciables du même traitement ; on peut surveiller la cicatrisation, et à la moindre alerte, au moindre point qui parait suspect, on intervient de nouveau par prudence même souvent.

Mais aucun des nombreux traitements de l’épithélioma n'est exempt d'inconvénients, et pas plus que les autres, la cautérisation ignée ne peut avoir la prétention d’être sans cesse heureuse dans ses résultats.

D'abord ce procédé ne peut pas s'adresser aux épithéliomas accompagnés d’engorgements ganglionnaires, et c’est le grand nombre, car s’il peut faire disparaitre le foyer cutané, il restera impuissant contre le foyer ganglionnaire qui relève du bistouri.

Le traitement que nous avons décrit n’est donc curatif que dans les épithéliomas exclusivement cutanés et superficiels.

Quant à la douleur que provoque la cautérisation, elle est réelle et parfois très vive; notons cependant qu’en général cette douleur est supportable, et la plupart des malades subissent cette petite opération sans anesthésie.

D'autre part, ce traitement est habituellement assez long, et si une fois ou deux, le patient supporte le thermo-cautère sans beaucoup de plaintes, il arrive parfois qu'il s’en fatigue et qu’il se refuse à

continuer tout traitement; il est, en effet, bien difficile de convaincre des gens qui se refusent à croire à l'importance de leur affection ou qui, très optimistes, se croient guéris alors qu'ils ne sont qu'améliorés, il est bien diflicile de les convaincre qu'ils doivent s’astreindre à un traitement sérieux et continu.

Enfin ces cautérisations, qu’elles soient uniques ou répétées, aboutissentsouvent, surtoutsi la tumeur est étendue, à une large eschare qui en tombant laisse une perte de substance considérable, perte de substance que les applications de chlorate de potasse ou de magnésie ne parviendront pas à combler et qui laissera le malade en traitement pendant des mois et des années sans aboutir à un résultat appréciable.

A propos de ce traitement, nous nous résumerons de la facon suivante :

1° Ce traitement n'est curatif que dans les épithéliomas exclusivement cutanés, superficiels, de peu d’étendue et non accompagnés d’'engorgements ganglionnaires.

Même dans ces cas, il a contre lui un certain nombre d’inconvénients que nous venons d’énumérer.

2° Dans les épithéliomas propagés aux parties profondes, il ne sera que palliatif.

Il reste enfin un moyen de traitement que nous avons signalé au début de cette étude : l’ablation, non pas l’ablation de ces tumeurs de petites dimensions où les bords de la plaie se rapprochent facilement, mais l’ablation de ces tumeurs laissant après

elles une large perte de substance que l’on comble par les procédés autoplastiques.

C’est le traitement que nous étudierons après avoir publié les observations recueillies.

C’est aussi ce moyen que nous signalerons à propos des lupus de la main : aussi allons-nous procéder pour les affections tuberculeuses de la main, comme nous Favons fait pour l’épithélioma,

2, — Traitement des lupus.

A l'heure actuelle, il y a à peu près entente parfaite sur la nature du lupus. Il n’en est plus de même lorsqu'il s’agit du traitement. Unanimes à constater la désespérante tenacité de cette affection, les dermatologistes se sont de tous temps ingéniés à lui appliquer les médications les plus diverses avec des résultats plus ou moins heureux.

Nous passerons donc en revue ces différentes méthodes et nous en étudierons leurs résultats, leurs avantages et leurs défauts. Nous répétons à propos du lupus ce que nous avons dit pour l’épithélioma : nous ne nous occupons que des traitements susceptibles d’être appliqués aux cas un peu spéciaux qui nous intéressent et non au lupus en général.

Nous procéderons dans l’ordre suivant :

1° Traitement général seul : par l'hygiène, les

médicaments, les sérums.

2 Traitements locaux : caustiques chimiques et procédés chirurgicaux comprenant : la scarification, le raclage, l’ignipuncture et l'air chaud, les cautérisations profondes et l’ablation chirurgicale ; électricité, photothérapie.

I.— Traitements de l'état général. — La plupart des lupiques sont de souche tuberculeuse et ont présenté eux-mêmes des manifestations scrofuleuses. La statistique que Leloir a publié dans son ouvrage sur les scrofuloses de la peau est éloquénte sur ce point. Sur 312 lupiques, Leloir a trouvé que :

113 étaient de souche tuberculeuse.

64 avaient des parents atteints d'accidents scrofulo-tuberculeux.

186 habitaient avecune personne (parents, domestiques, camarades d'atelier) atteints de tuberculose.

26 avaient des parents atteints eux aussi de lupus.

Le lupique n’est done pas atteint d’une affection purement locale : son organisme tout entier est malade et gravement menacé. Le médecin doit le regarder comme un tuberculeux et le traiter comme tel,

En réalité le traitement général de la tuberculose est toujours institué en présence d’un lupus. Mais la question n’est pas là, et ce paragraphe à sa raison d'être dans le fait de savoir si ce traitement général peut être avec succès employé seul sans concurrence de traitement local.

Quels résultatsnous donnera l'hygiène, c’est-à-dire

la règle de vie, le modus vivendi du tuberculeux, par conséquent la cure d’air et la suralimentation ? On a constaté que sous ces influences, le lupus se modifiait considérablement.

Dans la thèse de M. Darbois sur le traitement du lupus vulgaire selon les indications, nous relevons une observation que luiavait communiquée M. Morin, médecin du sanatorium du Mont-Blanc, à Leysin.

«X..., 35 ans, est arrivé il y a environ six mois à Leysin portant au sommet droit un foyer d'infiltration et de ramollissement assez étendu. [ndépendamment de son affection pulmonaire, il avait deux larges plaques de lupus, l’une à la face interne du coude gauche, l’autre sur le dos de la main. Ge lupus était en voie de progression et présentait de nombreux noyaux disséminés à sa périphérie. La plus grande surface était ulcérée et couverte d’une épaisse couche de pus desséché.

Après quelques mois de cure d'air d’altitude, l’état général du malade s’est beaucoup amélioré et l’état du poumon s’est modifié d'une manière extrêmement favorable,

En même temps le lupus a considérablement changé d’aspect. Plusieurs des nodules périphériques se sont résorbés. La surface ulcéreuse s’est nettoyée et recouverte d’un épiderme solide, et toute la masse lupeuse qui proéminait fortement sur la masse de la peau saine s’est diminuée au point de ne se diffé rencier de la masse de la peau saine que par une couleur rouge et une induration assez marquée, Je n'ai fait à ce lupus aucun traitement, le malade s’y étant refusé après une application unique d’une pâte arsénicale qui avait provoqué un peu de dou-

leur.

nt

Ce n’est pas une guérison complète, mais une amélioration extraordinaire qui a marché de pair avec le changement survenu dans la bacillose pulmonaire d'un malade qui présentait à son

arrivée un mauvais état général ».

Cette observation prouve nettement qu'en agissant sur l’état général du lupique, on agit souvent avec efficacité sur le lupus. Mais il y a un fait: c’est qu'elle est insuffisante pour amener la guérison complète d'une tuberculose cutanée; d'autre part cette cure d’air des sanatoria est fort coûteuse et par conséquent inaccessible à certaines bourses : dans la pratique, les résultats obtenus par une hygiène raisonnée, surveillée par le médecin, ne seront sans doute pas aussi brillants que ceux obtenus dans un sanatorium.

Quant à la médication interne, elle aussi sera un heureux adjuvant de l'hygiène et du traitement local, mais ne sera qu'un adjuvant.

Différents essais sérothérapiques ont été faits contre le lupus.

a) Et d’abord les tuberculines de Koch. Deux sérums antituberculeux ou tuberculines ont été successivement appliquées au traitement de la tuberculose.

La première tuberculine ou lymphe de Koch est aujourd’hui définitivement jugée : elle ne guérit pas plus la tuberculose cutanée que la tuberculose pulmonaire.

Nous ne saurions mieux faire que de reproduire

ici les conclusions du rapport magistral de M. Besnier et de M. Hallopeau à ce sujet : « Dans les tuberculoses tégumentaires en général, et en particulier dans toutes les variétés de la tuberculose lupique, dit M. Besnier, la tuberculine de Koch produit une action locale dont l'effet le plus prochain est une réduction temporaire de la masse, une atténuation somentanée des tissus tuberculisés.. Sous le rapport curatif, cette action du remède, même répétée jusqu'à tolérance, est insuflisante pour amener la guérison; elle n’est ni supérieure ni même égale aux procédés de traitements ordinaires dont nous disposons actuellement.

M. Hallopeau insiste sur les inconvénients de ce traitement : persistance de la fièvre pendant 48 heures, Insomnies, douleurs musculaires, complications cardiaques possibles. En somme, comme M. Besnier, il renonce à l'emploi d’une méthode dont les inconvénients ne sauraient être compensés par les rares avantages.

Les effets de la seconde tuberculine de Koch ou tuberculine T. R. sont un peu différents. Tous les auteurs s'accordent à dire que les résultats immcdiats sont en apparence excellents : la réaction locale est modérée, la douleur n’est généralement pas très vive, les phénomènes généraux ne prennent un caractère alarmant que si le malade est atteint de lésions pulmonaires. Au bout de quelques jours, d’après Morris et Whitelield, on observe une dimi-

nution rapide de l'étendue et de la rougeur du lupus,

la cicatrisation des surfaces ulcérées, la diminution progressive de Pœdème des tissus.

Lassar, qui le premier après Koch, appliqua la tuberculine T. R. au traitement du lupus, M. Balzer et son élève le Dr Faure, d’autres encore ont constaté ces phénomènes surprenants qui font croire que le malade va guérir : mais la désillusion ne tarde pas à survenir,

Bientôt en effet, l’accoutumance se produit et dès lors le lupus reprend sa marche comme par le passé ; ou bien le malade part se croyant guéri, et dix jours, quinze jours, un mois après, il revientavec une récidive terrible qui lui enlève tout le bénéfice du traitement subi.

Aüïnsi la tuberculine T. R. ne guérit pasle lupus ; elle ne l'améliore que d’une façon éphémère. Moins dangereuse que son ainée, la lymphe de Koch, elle est comme elle inefficace et doit céder le pas aux autres traitements du lupus.

C’est une fois de plus une intéressante mais infructueuse tentative à enregistrer dans l’histoire du traitement de la tuberculose.

b). MM. Hallopeau et Roger ont fait, il y a quelques années (Presse Médicale, 8 avril 1896) une tentative thérapeutique ingénieuse. Se basant sur les modifications que l’érysipèle imprime au lupus, sur les cas dans lesquels on a injecté à des cancéreux des toxines streptococciques, ils ont tenté de trai-

ter les malades atteints de lupus vulgaire par l'injec-