CHAPITRE II

GASTRO-ENTÉLIOSTOMIES FRANÇAISES

Nous n'avons ici que deux observations à mentionner. L'une, la première qui ait été faite en France est due à M. Pozzi, la seconde appartient à M. Péan et elle est inédite.

OBSERVATION I

Gaslro-entérostomie pour un cancer de V estumac par M. Pozzi (Observation recueillie par M. Nicole, interne des hôpitaux). — A pi'opos de l'important rapport de M. Monod, M. Pozzi communique à la Société de chirurgie l'observation suivante, relative à la première opération de ce genre qui ait été faite en France. Elle n'a pas, il est vrai, été suivie de succès ; mais elle n'avait été entreprise qu'm extremis et pour céder aux instances désespérées du malade.

M. D..., âgé de soixante ans, entre le 25 octobre 1887 à la Maison municipale de santé, service du docteur Lccorché, lit 18.

Antécédents. Mère morte d'un cancer utérin. Cousin atteint en ce moment d'un cancer du pylore. A dix-sept ou dix-huit ans, fièvre tjqîhoïde, puis accidents intermittents. Hémorrhoïdes en 1859, opérées un an après.

En 1866, en Égypte. Phénomènes gastro-hépatiques. Début par crampes d'estomac, violentes pendant un à deux jours. Puis vomissements de bile pendant huit jours. Hj'pertrophie du foie. Pas de jaunisse. Ces phénomènes cessent après l'application de cinquante sangsues. Trois mois après, rechute ; douleurs violentes à l'épigastre, pas de vomissements ; nouvelle application de sangsues à l'hypochondre droit et cessation en quelques jours des accidents. Pendant ces deux aitaqucs, il n'a été fait aucun examen des selles et des urines.

En 1867 (en France) : Une seule atteinte du genre des précédentes, courte mais bien caractérisée. Crampes d'estomac et vomissements bilieux sans jaunisse. Durée deux à trois heures. Par la suite, de temps en temps, douleur à l'épigastre (et jamais à l'hypochondre droit).

Jusqu'en 1874 : Rien de spécial. Habite les pays chauds. Existence très dure, mais bien supportée, grâce au tempérament robuste du malade.

En 1874 : Arthrite du coude gauche débutant brusquement un soir après diner avec une violence cxtraordiuaire. Gonflement énorme, mais pas de

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douleurs vives. Cède peu à peu au Irailemcnt par l'appareil silicaté, mais ne permet pointa rarticlc de recouvrer sa mobilité complète. Il compare ce phénomène à une arthrite blennorrhagique, sans en donner la moindre cause possible. De temps en temps depuis, douleurs erratiques peu intenses.

En 187G : Retour des liémorrhoïdes opérées par l'injection d'alcool et guéries.

En 1884 : Syncope précédée par des étourdissements, de huit à dix jours auparavant. Cette syncope produite au milieu de la nuit, au moment où il se levait pour soigner une personne de sa famille malade.

On lui ordonne de l'iodure qui provoque des maux d'estomac. Ceux-ci cèdent au régime lacté suivi pendant quinze jours.

Jusqu'en 1886, sans raison, il se met à prendre de l'iodure. Avec ce médicament reviennent les maux d'eslomac. C'est, à proprement parler, à cette époque que débutent les commémoratifs.

Commémoratifs. Il suit alors un régime simple, lait en boisson, eau de Vichy ; les pesanteurs cèdent et reviennent tour à tour. Les flatulences qui s'étaient montrées en même temps suivent la même marche. Il s'établit cependant un certain état de tolérance dû au peu d'acuité des phénomènes gastriques, et, à partir de ce moment, ce qui domine la situation morbide, c'est une émaciation progressive, non en rapport avec les troubles ressentis. Notons cependant que le malade continue à mener une existence des plus fatigantes.

En 1887 : Au mois de janvier, accidents hépatiques; douleurs comme autrefois en Egypte, pas de vomissements bilieux, pas de jaunisse, urines normales, acholie (selles argileuses pendant deux mois). Le malade consulte alors M. Dujardin-Beaumetz qui lui prescrit divers remèdes, entre autres de l'évonymine. Il y a quelques jours de calme, l'acholie cesse et est même remplacée par de la polycholie pendant huit jours.

Mais bientôt reparaissent les pesanteurs et les renvois. Le malade fait alors successivement usage de pepsine, pancréatine, charbon, craie, iodoforme, acide chlorhydrique, thé; chaque essai réussit pendant quelques jours, puis reste sans effet. L'appétit cependant n'est point altéré, mais capricieux. Les selles restent régulières. Il est à noter, à ce propos, qu'habituellement sujet à la diarrhée depuis son séjour dans les pays chauds, il l'est beaucoup moins à dater du début des accidents gastriques. De janvier à août les troubles s'accentuent, il prend de temps en temps (en juillet) de l'éther pour hâter les digestions. Mais celles-ci deviennent de plus en plus difficiles.

En août, la dénutrition prend des proportions considérables. Pas de diminution dans le taux de l'urée. Le poids, qui était de 89 kilogrammes en 18S6, tombe à 10 kilogrammes en août 1887. Pendant ce mois le malade perd de 1 kilogramme et demi à 2 kilogrammes par semaine, quoique s'alimentant toujours. A la fin d'août, le poids est tombé à 62 kilogrammes. A ce moment, les aliments qui « passaient » difficilement, occasionnent une grande gène par cela môme au malade; amélioration momentanée par l'usage de la bière.

GASTRO-ENTÉROSÏOMIES FRANÇAISES.

Le docteur Leroy est alors appelé et conseille le repos absolu avec potages au lait et phosphate de chaux.

Pendaut huit jours, mieux sensible, puis retour progressif de la pesanteur et des renvois. L'alinienlatiou devient de plus en plus diilîcilc, et au .commencement d'octobre, premier vomissement (humeurs et bile).

Ensuite, il ne mange presque plus, s'émacie beaucoup, et la veille de l'entrée à Dubois, second vomissement. Un troisième se produit au momcut où il arrive dans le service.

Examen à son entrée, c'est-à-dire le

20 octobre. — Éniacialion très marquée, teinte jaune paille, pas de cercle séiiile malgré son âge. Langue humide. Cœur normal, pointe dans le qua- Irième espace intercostal. Emphysème pulmonaire modéré, de temps en temps quelques râles disséminés dans les deux poumons. Abdomen plal, non douloureux ; paroi amaigrie, molle, dépressible. Rénilence très profonde et très mal limitée à l'insertion du grand droit antérieur de l'abdomen du côté droit. Rien à noter dans les autres organes. Pouls 88, régulier; artère dure. Régime : lait, bicarbonate de soude, 3 grammes, lavements de lait et de peptones, inhalations d'oxygène.

21 octobre. — Vomit une fois, prend à peine de lait.

22 octobre. — Dyspnée sans cause appréciable, éphémère d'ailleurs. Sirop d'éther et ventouses.

25 octobre. — Nouveau vomissement, moins abondant encore. Il est vrai qu'il prend peu de chose. Ce qu'il vomit, c'est un peu de bile et de lait; il n'a jamais vomi de sang ni de matières noirâtres. Urines normales peu abondantes.

2Q octobre. — Hier soir, dans l'après-midi état lypotbymique passager.

27 octobre. — Ce matin, estomac ballonné, clapotement net, pas de tumeur mieux appréciable que les autres jours.

28 octobre. — A vomi ce matin plein son vase de nuit, ce qui l'a beaucoup soulagé.

Les matières vomies, filtrées, n'ont donné aux divers réactifs aucun signe de présence d'acide chlorhydrique.

29 octobre. — A vomi, hier soir, un demi-pot. Le soir nouveau vomissement d'une égale abondance. Il n'avait rien pris depuis vingt-quatre lioures. L'émaciation fait de rapides progrès. La voix est tout à fait éteinte. Toujours dans la journée, moments de faiblesse des plus marquée.

Le malade, qui a entendu parler de la gastro-entérostomie, la réclame comme pouvant prolonger sa vie. Il se sent littéralement mourir de faim. On se décide, sur sa demande instante, à l'opérer, quoique l'état général <lu sujet ne laisse visiblement que des chances très faibles de survivre.

Opération le 30 octobre, avec l'assistance du docteur Ilorteloup. L'estomac a été lavé avec soin le matin, jusqu'à ce que l'eau ressortît pure. Le malade est facilement endormi ; il est d'une extrême faiblesse, le pouls est parfois à peine sensible.

Antisepsie soigneuse; pas de spray dirigé sur l'abdomen, mais pulvérisnlion pliéniquée éloignée pour saturer l'atmosphère de la chambre, maintenue à 2;;°. L'incision est d'abord exploratrice, car la tumeur, même après

l'ancsthésio, no poul pas être neLtcracat scnLic. Ou incise franchement de lappendicc xyphoïde à romijilic. La main étant introduite, on arrive sur l'estomac, très rétracté vers la colonne vertéijrale et dont toute la petite courbui'e et la région pyloriquc sont occupées par une tumeur du volume d'une orange pyi iroriiie, à petite extrémité dirigée vers le duodénum.

La capacité de restomac est considérablement réduite, tant par la présence de cette tumeur que par la rétraction des parois de l'organe dans la portion restée saine. Un aide le soulève en le saisissant d'une main et de l'antre attire le côlon transverse pour tendre son mésocôlon. Il abaisse Icslomac sur ce repli, de manière que la face postérieure de la grande courbure vienne s'appliquer contre la face postérieure du mésocôlon. M. Pozzi recherche alors l'anse intestinale libre immédiatement au delà de la portion fixe du duodénum, l'attire sur une compresse-éponge et la lie intérieurement après avoir passé par transfixion avec une pince dans son mésentère, une lanière de gaze iodoformée. (Cette manpemTe a pour but d'éviter le retlux ascendant des niatièi'cs quand on aura pratiqué une ouverture à cette anse.)

Le chirurgien incise alors le milieu de l'anse à peu près suivant son axe longitudinale, quoique un peu obliquement d'avant en arrière, dans une étendue de 6 centimètres environ. Auparavant, avec une pince à disséquer à mors pointus, il a éraillé le mésocôlon transverse au niveau du point où l'aide le maintient tangentiellement à la face supérieure de l'estomac. Cette dilacération du mésocôlon s'opère très facilement et met à découvert une partie de la grande courbure stomacale à travers une fenêtre ouverte ainsi dans i'arrière-cavité des épiploons. Une incision semblable à celle de l'intestin est faite sur l'estomac.

Un fil de soie est passé dans les extrémités voisines de ces deux boutonnières et les réunit. Il est confié à un aide et servira d'agent de fixation pendant le reste de la suture. Celle-ci est faite progressivement, à points séparés avec de la soie très fine et des aiguilles rondes de couturière.

On affronte minutieusement les bords de la plaie intestinale à ceux de la plaie stomacale, en ayant soin de ne comprendre, dans les anses de fil, que la séreuse et la musculeuse et rejetant la muqueuse vers fintérieur.

Dans la première partie de la suture, les nœuds sont noués du côté de la cavité, dans la dernière partie, vers l'extérieur. Une soixantaine de points sont ainsi appliqués ; les chefs des fils sont conservés dans toute leur longueur et servent de moyen de traction et de tension.

Quand cette première série est terminée, on applique une seconde série de douze points de suture de Lerabert, à un demi-centimètre en dehors de la première rangée. Ceux-ci sont passés obliquement de manière à ne comprendre que la séreuse et une petite épaisseur de la musculeuse. Ils servent de soutien à la première série, qui ne doit ainsi supporter aucun effort de traction, et dont la seule mission est l'affrontement parfait; une revision soigneuse a été faite pour cela avant de couper ras les chefs des fils de la première série. Toute cette partie de l'opération a été accomplie sur un lit de compresses-éponges.chaudes .et.humides qui recouvrent entièrement les viscères sauf le voisinage immédiat du champ opératoire.

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Avant de terminer on place trois points de suture transversalement de gauclie ù droite, réunissant à la grande courbure de l'estomac la partie de l'anse suturée qui est immédiatement à gauche de la bouche gastro-intestinale. Ces points ont pour objet de s'opposer à une brusque plicaturc de l'intestin à ce niveau, et aussi de donner une direction déclive à la voie nouvelle ouverte aux aliments. Enfin on enlève la bande de gaze qui liait l'inlestin.

Toilette rapide du péritoine, où rien ne s'est épanché.

Suture continue en surjet (au catgut), d'abord du péritoine, puis de hi paroi musculo-aponévrolique, suture à points séparés (à la soie) de la peau. Pansement iodoi'ormé. L'opération a duré une heure et demie. Le malade est très affaibli. Il reprend bien connaissance, parle, avale et tolùre un peu de liquide le soir, mais, dans la nuit, l'affaiblissement fait de grands progrès, et il meurt le lendemain.

Autopsie. — Estomac. — Au niveau du p3'lore, tumeur du volume d'une orange. Véritable anneau bosselé à la surface interne non ulcérée, présentant par places une pigmentation noirâtre. Le reste de l'estomac est déjà macéré et n'offre que des lésions cadavériques. Il est à noter que la tumeur occupe le pylore, l'antre du pylore et toute la petite courbure. L'orifice pratiqué pendant l'opération est petit, pouvant juste donner passage à l'index. L'affrontement de ses bords est très exact.

Foie (1200 gr.). — Petit, légèrement granuleux à la surface. Même apparence granuleuse à la coupe qui se montre exsangue et jaunâtre. Pas la moindre trace do noyaux cancéreux. Vésicule biliaire distendue et contenant une bile noire très foncée.

Cœur (230 gr.). — Volume normal mou. Surcharge graisseuse, marquée par des lésions valvulaires. Coronaires saines. A la coupe, myocarde pâle sans taches de sclérose.

Reins (l'un loO gr., l'autre 140 gr.).'— Un peu atrophiés, congestionnés. Après lavage à l'eau, cortex un peu pâle et induré.

Capsule assez difficile à détacher.

Raie (210 gr.). — Volume normal. Consistance un peu augmentée. Intestins. — Normaux. En collapsus, matières molles et ocrées à leur intérieur.

Examen histologique de la limeur. — Épithélioma à cellules cubo-cylindriques prenant manifestement son point de départ dans' les cellules des culs-de-sac glandulaires des régions atteintes (Examen au picrocarmin).

On trouve, en effet, dans certains points des petits tubes ayant encore conservé leur paroi et remplis de cellules identiques à celles des parties cancéreuses, tandis qu'ailleurs se voient des tubes rompus et remplis d'uueaccumulation d'éléments non encore modifiés ou peu modifiés. Une infiltration de petites cellules embryonnaires se montre dans les interstices des tubes. Au niveau des points où la tumeur gagne les couches sous-jacentes, on observe des figures de Icaryokinèse très nettes dans les cellules épithéliales de la région (hémato.xyline, safranine après fixation à l'alcool absolu).

OBSERVATION II (Inédite).

Cancer du pylore. Gastro-duodénostomie. Malade du docteur Tarins. Guérison ■opératoire par M. Péan. — Madame Schauflcr, âgée de cinquante ans, est opérée par M. Péan d'un kyste de l'ovaire (voie vaginale) le 3 juin 1889. Les suites de l'opération furentdes plus simples. Cette femme n'a jamais eu ni Olifants ni fausses couches "jSamèi'e est morte d'un cancer de l'utérus. Au mois ■de novembre 1889, elle est prise de douleurs intercostales du côté gauche, mais sa santé ne s'altéra pas pour cela et elle accompagna son mari malade dans le Midi où elle passa l'hiver. Au mois d'avril 1890 elle fut prise 'brusquement de douleurs violentes dans le flanc gauche, de diarrhée abondante et elle rendit par les selles de grandes quantités de pus fétide. Son ■médecin affirme qu'il a senti, à ce moment-là, sous le rebord des fausses •côtes gauches une collection purulente qui disparut à la suite de ces selles diarrhéiques et fétides. A la suite de ces accidents, les douleurs persisitèrent comme au début. Au mois de mai, le médecin reconnut de nouveau la tumeur et pensa qu'il s'agissait d'un abcès du petit lobe du foie ouvert dans le côlon transverse. Lorsque la fièvre eut diminué, la malade revint à Paris, continuant à rendre du pus par les selles, bien qu'en petite quantité. Les douleurs étaient tellement violentes que nous fûmes tentés de croire, a)ien que nous ne trouvions aucune tumeur dans la région indiquée, que le diagnostic était exact, tenant compte de la persistance de l'état fébrile, de la brusquerie du début, et de la rapidité de la marche. Une opération vivait été conseillée par plusieurs confrères, et comme la possibilité de tolérer les aliments avait disparu au point que l'amaigrissement était des plus inquiétants, la malade, la famille et les médecins exigèrent l'incision •exploratrice. Mon opinion à cette époque était qu'outre l'abcès, si abcès il y avait eu dans cette région, il devait y avoir quelque chose du côté du pylore, bien qu'on ne sentit absolument rien au niveau de cet organe. En raison de la précision du diagnostic qui avait été porté par les autres chirurgiens, au lieu de faire une incision verticale comme celle à laquelle nous donnons habituellement la préférence, nous sectionnons la peau et les muscles de la paroi abdominale transversalement suivant une ligne légèrement oblique en bas et à gauche et partant du milieu du rebord des fausses côtes droites au milieu de la vésicule biliaire (huitième côte). Nous .sectionnons ensuite le péritoine à l'extrémité gauche de l'incision sur une longueur de 3 centimètres de façon à introduire le bout du doigt pour reconnaître s'il y avait une collection purulente à ce niveau comme on l'avait ]icnsé. Nous reconnaissons aussitôt que la rate, la grande courbure de l'estomac, le côlon transverse et le petit lobe du foie sont intacts. En explorant le côté droit au même niveau, nous ne trouvons également rien d'anormal. En agrandissant l'incision à droite, le doigt reconnaît que le pylore et la première portion du duodénum avec l'épiploon y attenant sont cancéreux. La tumeur est trop étendue et la malade trop affaiblie pour que nous puissions songer à faire la résection. Nous prenons alors le parti de faire communiquer l'estomac très dilaté avec la deuxième portion du duo-

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dénum qui est libre et saine. Il n'y a d'ailleurs aucune anse d'inlestin grêle assez rapprochée de la grande courbure de l'estomac pour qu'on puisse songer à établir une anastomose avec elle. L'estomac est libre et cette dilatation est assez grande au niveau de la petite courbure au-dessus du pylore pour qu'il ne soit pas très difficile de l'attirer au dessous de la tumeur et en avant. Nous appliquons alors un lien élastique sur la troisième portion du duodénum et un autre lien semblable sur l'estomac, h G centimètres au-dessus du pylore. Puis nous mettons une pince à demeure sur l'épiploon gastro-hépatique. De cette manière l'héitiostase préventive est assurée et le passage des matières bien intercepté. Trois rangées de points de suture; quatre points supérieurs et antérieurs sont noués. Nous incisons alors la petite tubcrosité au-dessus du pjdore et par cette incision nous lavons avec une solution de sublimé la portion comprise entre la ligature stomacale et la tumeur. Puis, après avoir attiré en bas les lèvres de notre incision stomacale, en faisant basculer la petite courbure de l'estomac au-devant de la tumeur du pylore, nous suturons verticalement la lèvre antérieure de l'incision sur la face antérieure du duodénum (Suture à la soie aseptique à points séparés avec les nœuds coupés auras). Nous suturons ensuite à 3 centimètres en avant et à droite l'autre lèvre de l'incision en ayant soin de ne serrer que les points les plus élevés de la suture. Nous laissons quatre fils de soie libres à la partie inférieure de cette suture et il nous est facile, en soulevant la partie moyenne de ces quatre anses de fils, d'introduire un bistouri dans le cul-de-sac ainsi formé, et de sectionner la face antérieure du duodénum dans l'espace circonscrit parles sutures. Nous introduisons alors par cette ouverture un tube d'os décalcifié qui fait communiquer la cavité de l'estomac avec l'ouverture duodénale. Cette précaution est importante mais il faut savoir que ces os décalcifiés ne se conservent pas longtemps dans l'huile phéniquée, même quand les flacons sont hermétiquement bouchés. L'opération se termine ensuite rapidement, car il n'y a plus qu'à serrer les quatre anses de fils laissées libres. De cette façon la communication de la petite tubérosité de l'estomac avec la seconde portion du duodénum est assurée et protégée par de solides sutures. Suture de la paroi abdominale. Glace sur la région pour le reste de la journée. Le soir, la faiblesse de la malade est extrême. Les lavements nutritifs ne sont pas tolérés. Enfin la malade est tourmentée jusque dans la nuit par des vomissements chloroformiques : 31°,6 et quatrevingt-dix pulsations le soir. Le lendemain soir la malade garde les lavements nutritifs. Le troisième jour, elle a 38° et quatre-vingt-cinq pulsations; le soir on commence à lui faire prendre du lait et du bouillon par la bouche.

Le huitième jour, elle se lève. Le quinzième jour, elle quitte la maison des sœurs de la rue de la Santé pour rentrer chez elle. En octobre 1890 (cinq mois après l'opération), la malade est très affaiblie et recommence à ne plus pouvoir se nourrir.