CHAPITRE m

OPÉRATIONS DIVERSES

Je n'ai trouvé en France que des ébauches d'opérations pour ainsi dire. Dans la plupart des cas, le chirurgien après avoir fait la laparotomie, a constaté de tels désordres qu'il a renoncé à toute intervention et s'est borné à refermer la cavité abdominale. Je ne reviendrai pas sur l'opération malheureuse tentée par Daniel Mollière (de Lyon) : j'en ai parlé avec assez de détails dans le troisième chapitre de la première partie de ce mémoire. Lest là la senle observation que j'aie trouvée dans la chirurgie de province.

M OUicr (de Lyon), à qui je me suis adressé comme au représentant le plus autorisé de la chirurgie lyonnaise, m'a obhgeamment répondu une lettre de laquelle, je détache le passage

Tjf n'ai pas opéré de cancer de l'estomac: deux fois seulement i'ai rencontré des cas qui me paraissaient pouvoir autoriser cette tentative; les malades ou leur entourage refusèrent toute intervention. Mes recherches ayant porté sur d'autres snjets dansées dernières années, je n'ai pas recherché les occasions de pratiquer la gastrectomie. Je ne crois pas que l'opération ait ete faite a

^Tme suis informé de même auprès de plusieurs chirurgiens du midi de la France. J'extrais les lignes suivantes d une lettre auim'aété adressée par M. Démons (de Bordeaux). L autorité et l hardiesse chirurgicale de ce maître leur donnent une impor-

tance particulière.

. l n'ai jamais pratiqué les opérations dont vous^ m parlez (gastrectomies et gastro-entéroslomies). Je crois quelles

OPÉRATIONS DIVERSES. 67

peuvent être bonnes dans certains cas déterminés, mais je n'ai pas encore rencontré ces cas. Il est vrai, que, comme vous le savez, les malades atteints des affections qui pourraient être justiciables de ces opérations, étant soignés exclusivement par des médecins, il est rare qu'ils soient montrés aux chirurgiens et que ceux-ci aient l'occasion de penser à une opération. Je puis vous affirmer qu'aucun chirurgien de Bordeaux n'a été plus heureux que moi. J'ai vu à Vienne Billroth pratiquer la la pylorcctomie; sa malade est morte peu de temps après (le soir même ou le lendemain). »

M. Démons ajoute que Kœberlé a été mandé à Paris pour un grand personnage atteint de rétrécissement peut-être cancéreux du pylore. Mais il était trop tard pour songer à une intervention et le malade est mort peu de jours après.

Mêmes investigations négatives dans la pratique des chirurgiens de Montpellier, Toulouse, Marseille. Même insuccès dans mes recherches à Nantes, à Angers, à Rouen, à Lille, à Reims, à Nancy; on voit donc qu'en province il n'y a même pas eu 'de tentative pour la cure chirurgicale du cancer de l'estomac. A Paris, il n'en est pas tout à fait de même. Quelques chirurgiens sont assurément irréconciliables et bien décidé à ne jamais porter le bistouri sur un malade atteint de cette affection. Tel M. Le Fort dont j'ai cité plus haut l'opinion, qu'il a maintes fois exprimée dans son livre, et qui ne semble pas devoir changer d'avis à ce sujet.

Tel encore, M. Richet, qui s'est formellement prononcé contre ces mterventions « irraisonnées ».

(c Je me suis trouvé plusieurs fois en présence de malades attemts de cancer du pylore et demandant instamment à être opères. J'ai toujours refusé, estimant qu'il n'est pas « humain )> de faire courir à un malade les chances d'une opération aussi grave, pour aboutir en cas de guérison opératoire à mie récidiv assurée. » (Communication orale de M. Richet.)

Est-il bien nécessaire d'ajouter à la liste des chirurgiens fran çais qui refusent systématiquement le secours du bistouri à c malades, le nom de M. Dosprès. On aurait pu le deviner

ces

CANCER m L'ESTOMAC.

Il faut dire que presque tous sont décidés à prali<iuer une opération en cas de rétrécissement cancéreux du pylore, mais dans des conditions bien déterminées. A cet égard, M. Tillaux a été

très explicite.

« En principe, m'a déclaré M. Tillaux, je ne suis nullement hostile à l'intervention chirurgicale dans certains cas déterminés de néoplasme de l'estomac; mais depuis plusieurs années que mon attention est portée sur ce sujet, je n'ai jamais trouve, ni dans ma pratique hospitalière, ni dans ma clientèle de la ville, l'occasion de faire une gastrectomie. »

C'est là l'opinion delà plupart des chirurgiens de Pans. ÎSous allons voir, par les observations qui suivent, combien ont etc^ déçus dans leur espoir ceux qui ont voulu imiter la conduite de M. Péan, chez des malades où cependant tout faisait prévoir qu li s'agissait de cas favorables à la résection.

Deux fois, M. Verneuil, poussé par ses élèves, a fait la laparotomie et s'est convaincu, pièces en main , qu'il était inutile d aller plus loin. Deux fois, M- Campenon a chloroformé des malades qui lui avaient paru opérables à l'examen. Mais par 1 examen pendant l'anesthésie il s'est convaincu que la résection serait mpossible ou tout au moins si laborieuse quil ne valait pas la peLd'en faire courir la chance au malade. Voici lesdeux observations de M. Verneuil. La seconde est inédite et due a 1 obligeance de M. Aroud, son interne.

OBSERVATION I

,„I•^uHe bord e.to,.ne du muso e ^'^^ ^^^^ ,,,„3se toootion v-'-l= d u^^^^^^^^^^^ . ,„i,i^„d,„3 sa partie supcr-

Te^ Lrs-:;ro":„s ventre de .elle sorte ,u.l é.eU .mpossible de eirconserire ses parties • ,,,, j iig„e blanche. Laparatomie. Incision de 10 P"'°"f„„ cancer du pylore.

s^rrdt?c^^'::i-;ïS!C^^^^^ —

OPÉRATIONS DIVERSES

Cet essai malheureux n'était pas pour encourager M. Verneuil. Cependant, en 1890, ce chirurgien essaya de nouveau la cure opératoire du cancer de l'estomac.

OBSERVATION II

Cancer de Vestnmac. Laparotomie exploratrice par M. le professeur Verncnil. Criiérison opératoire (Observation inédite recueillie par M. Arond, interne des hôpitaux). — Madame R., propriétaire, âgée de quarante-cinq ans, ne présente aucun antécédent particulier à noter avant 1886. A cette époque, elle commence à se plaindre de l'estomac ; vomissements faciles, répétés, ballonnement du ventre, etc. En septembre 1889, légères hématémèses répétées pendant plusieurs jours; elle vomit encore du sang trois ou quatre fois en petite quantité pendant les mois d'octobre, novembre et décembre ; pareil accident ne s'est pas reproduit depuis le mois de janvier 1890. Elle entre le 10 juin 1890 dans le service de M. Verneuil, à l'Hôtel-Dieu, salle Notre-Dame, n" 19. Elle se plaint surtout de douleurs vives dans l'hypochondre gauche; on trouve, à l'examen du ventre, une masse dure, en plaque lisse, un peu douloureuse au toucher, occupant l'hypochondre gauche et n'arrivant pas jusqu'à la ligne médiane. Elle représente en étendue à peu près la paume de la main : l'état général est satisfaisant, pas de fièvre, appétit diminué. Ce qui préoccupe surtout la malade, à juste titre, c'est une constipation opiniâtre qui dure parfois sept, huit et neuf jours. Le diagnostic du siège de la tumeur étant douteux (tumeur du côlon, du rein gauche, etc.) et la constipation paraissant vouloir dégénérer en obstruction, M. Verneuil entreprend le 17 juin une laparotomie exploratrice; une incision verticale de 12 centimètres est conduite sur la partie proéminente de la tumeur; le péritoine incisé, on aperçoit une tumeur lisse, grisâtre, ressemblant à une poche k3'stique par sa coloration et son degré de poli; aucune adhérence ne la rattache à la paroi; en cherchant à la délimiter, on reconnaît qu'il s'agit du grand cul-de-sac de l'estomac envahi par une prolifération néoplasique interstitielle allant bomber à gauche jusqu'à 10 ou 12 centimètres de la ligné médiane. Ce diagnostic excluant toute intervention, la plaie est réunie par douze points au crin de Florence. Tout se passe normalement; pas de douleurs, pas d'ascension thermométrique au delà de 370,3; réunion complète; les fils sont enlevés le neuvième jour ; aujourd'hui 12 décembre 1890, c'est-à-dire six mois après l'opération, cette malade est encore en observation dans un service de médecine à l'Hôtel-Dieu; la cicatrice de la paroi abdominale est parfaite, mais la tumeur augmente, devient plus saillante, s'étale plus largement en surface et s'accompagne d'un dépérissement qui va tous les jours en progressant.

Je crois qu'après ces deux épreuves il faudra des circonstances bien favorables et bien tentantes pour que M. Verneuil prenne à nouveau le bistouri.

CANCER DE L'ESTOMAG.

Je dois à mon ami M. Roulier une observation du môme genre et qui n'est pas moins intéressante. M. Ilorteloup et M. Périer m'ont donné aussi chacun une observation sur le môme sujet. De môme, mon maître et ami M. Sclivvarlz. Dans tous ces cas, on le remarquera, le diagnostic est appuyé par les autorités médicales les plus incontestées; les indications semblent formelles, et tout n'est que surprise, lorsqu'aprôs la laparotomie on introduit la main dans la cavité abdominale. Mais, avant de discuter les faits, voyons les observations :

OBSERVATION III

Cancer du 'pylore. Laparotomie par M. B.oulier. Guérison opératoire (Inédite). — Madame Pauline P., confectionneuse, âgée de quarante-deux ans, entre à l'hôpital Laënnec le 12 janvier 1887. Son père est mort d'un anévrysrae et sa mère est morte asthmatique. Elle a une sœur vivante très asthmatique ; jamais de maladie avant celle qui l'amène à l'hôpital; elle a été réglée à treize ans.

Il y a deux ans, tout à coup, elle a ressenti une vive douleur dans la région épigastrique ; cette douleur n'est pas continue et disparait de temps en temps pour revenir ensuite. M. le docteur Legroux soigne cette malade depuis un an ; depuis le mois de juillet 1886 on lui fait tous les jours un lavage de l'estomac ; ses digestions sont mauvaises et la constipation difficile à vaincre; en septembre 1886, les douleurs épigastriques deviennent plus violentes; on sent alors une tuméfaction dans la région pylorique. M. Legroux, persuadé qu'ily a autre chose qu'un cancer du pylore, demande à M. Routier de recevoir la malade dans son service pour lui faire une opération.'

La malade, à son entrée, est maigre et pâle, non cachectique, son estomac est très dilaté, on sent une tumeur dans la région épigastrique ; au-dessous et en dehors du muscle grand droit du côté droit; cette tumeur est certainement indépendante du foie, du rein, et de la colonne vertébrale, elle parait tellement superficielle qu'on peut penser plutôt à une tumeur de l'épiploon; on peut facilement la mobiliser à droite, à gauche ; les douleurs sont mamtenant très vives, continues, et la malade, quand on discute la possibilité d'intervenir, s'écrie :« Tentez tout ce que vous pourrez; tuez-moi plutôt que de me laisser souffrir ainsi !»

Le 21 janvier, M. Routier pratique la laparotomie, la paroi abdominale est incisée de l'appendice xyphoïde à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic ; elle est mince et extraordinairement saignante (M. Routier fait remarquer qu'il a retrouvé ces deux particularités dans tous les cas de cancer de l'abdomen). Le foie est soulevé et la main arrive assez profondement sur une induration de la grosseur d'une orange siégeant au niveau du pylore et se continuant dans la portion verticale du duodénum; on

OPÉRATIONS DIVERSES

trouve des ganglions assez voliunineiix dans l'épiploon. Une série de liga- Uires en chaîne sur l'épiploon gastro-hépaliquc permet de réséquer les ganglions et d'arriver dans l'arrièrc-cavité ; la môme manœuvre sur le grand épiploon permet d'isoler la tumeur et de Taltirer au niveau de la plaie; on peut voir alors qu'en. arrière de la tumeur qui siège bien sur le pylore et la première portion du duodénum, il y a, en bas, croisant la partie terminale de la tumeur et faisant corps avec elle, une anse intestinale indurée, qui lui est intimement adhérente. On renonce dès lors à poursuivre l'opération qui nécessiterait la résection de l'estomac, du duodénum et de l'anse intestinale indurée. Tous les fils (soie aseptique) sont coupés au ras et la plaie abdominale est suturée au crin de Florence, pansement à l'iodoforme. M. Legroux assistait à l'opération.

Le 22, la malade a quelques vomissements sans douleurs abdominales; température 37'',n; pouls fort, largo à 100.

Le 24, la malade va très bien et se ci'cit guérie.

Le 30 les points de suture sont enlevés, la malade quitte l'hôpital le 10 février, enchantée de l'opération, soulagée et en bon état.

La malade a succombé chez elle plus de six mois après l'intervention.

M. Routier se demande si, en présence de l'impossibilité d'enlever la tumeur ou de faire la dilatation manuelle de l'orifice pylorique, il n'aurait pas dû pratiquerune gastro-entérostomie ? Mais l'envahissement par le néoplasme d'une anse de l'intestin grêle lui a paru une contre-indication formelle.

OBSERVATION IV

Cancer de l'estomac. — Laparotomie par M. le docteur Schwartz. (Observation inédite). — Le nommé X..., âgé de trente-cinq ans, soigné depuis quelque temps dans la salle de M. Millard, entre le 12 août 1888, dans le service de M. Schwartz, salle Uolbeau, n" i. Ce malade se présente avec une tumeur du pylore qui semble très mobile dans tous les sens et opérable par la résection. M. Schwartz se décide à pratiquer la laparotomie dans le but d'en faire l'extirpation. Une fois la tumeur à nu, il constate qu'il existe un envahissement de la face inférieure du foie avec infiltration néoplasique de l'épiploon gastro-hépatique. Il y a, en outre, des adhérences intimes entre la face postérieure de la tumeur pylorique et la tète du pancréas et on sent des noyaux durs et bosselés disséminés dans le grand épiploon. Devant ces constatations M. Schwartz se borne à refermer le ventre suivant les procédés habituels. Le malade meurt ti^ois jours après dans le collapsus.

OBSERVATION V

Cancer de Vcstomac. —Laparotomie par M. le docteur Horleloup (Observation inédite). — Madame Léonie B., âgée de soixante-deux ans, entre le 5 mai 1888 à la Maison de santé, dans le service du docteur Hortcloup; elle se présente avec une tumeur du creux épigastrique dont l'apparition, dit-elle, remonte à trois mois. La tumeur, grosse comme un œuf, est placée à distance égale

(lu rebord des fausses côlcs; la malude se plaint de douleurs ti'ès vives à ce niveau, mais elle n'a jamais eu de troubles graves du côté des fonctions digcstives; elle n'a jamais vomi, n'a jamais rendu de sang par les garderobes ; la peau ne paraît pas adhérente, car on peut la pincer au-dessus de la tumeur qui est mobile latéralement. M. Ilorteloup pratique la laparotomie le 15 mai : il fait au niveau de la tumeur une incision verticale de

10 centimètres. Après avoir traversé la peau, au lieu de trouver un tissu cellulaire permettant de détacher la face profonde delà peau, il reconnaît que la tumeur est très adhérente à la paroi abdominale; avec le doigt il cherche à décoller cette paroi pour arriver à dépasser les adhérences, mais la masse se déchire et un jet de gaz indique une perforation de Testomac ; introduisant le doigt par cette perforation il constate que la paroi antérieure de l'estomac, dans une étendue de 10 centimètres, est envahie par une masse squirrheuse ; pour enlever tout ce néoplasme, il eût fallu faire une incision elliptique de plus de 13 centimètres et réséquer toute la paroi antérieure de l'estomac avec la peau qui y était adhérente. En présence d'une semblable éventualité, M.Horteloup jugeplus sage de s'arrêter (pansement légèrement compressif avec de la gaze salolée).

Mort, le 17 mai, dans le collapsus.

L'observation qui suit est duo à M. Lenoir, interae de M. Bouchard,

OBSERVATION VI

Le nommé D., charron âgé de trente-deux ans, entre le 13 mai 1890 au n° 2 de la salle Rabelais, dans le service de M. Bouchard, à Lainboisicrc. Rien à signaler dans les antécédents héréditaires.

Antécédents personnels. — Fièvre intermittente pendant trois mois, en Tunisie, il y a sept ans. Lumbago il y a six ans. Pas de rhumatisme, pas de syphilis. Boit chaque jour un litre et demi devin, une absinthe, un verre de rhum.

Début. — Il y a cinq ans, lentement par gastralgie (?). Douleurs en ceinture avec irradiation dans la région dorsale, survenant surtout le soir. Pas de toux, pas de vomissements. Constipation, lenteur des digestions.

Depuis cette époque amaigrissement progressif, le malade dit avoir maigri de 20 kilos ; affaiblissement. Alternatives de diarrhée et de constipation.

Les douleurs apparaissent environ trois à quatre heures après les repas,

11 y a deux ans, trois ou quatre fois dans l'espace de six mois, vomissements glaireux survenant après des douleurs.

Depuis six mois intolérance alimentaire pour tous les aliments sauf pour le lait, les bouillies, les potages. Jamais d'hématémèse, ni de melœna. Fièvre légère le soir.

Depuis huit jours affaiblissement, céphalalgie, étourdissements.

État actuel. — Face pâle, émaciée, teint terreux. Maigreur extrême du tronc et des membres.

Céphalée continuelle, vertiges; pas de fièvre, pas de toux, pas d'épislaxis,

OPÉRATIONS DIVERSES

pas de sucius. Rejet par régurgilalion d'un liquide ocreux, filant, aigre, mélangé aux matières alimentaires (lait). Éructations fréquentes.

Douleurs au creux épigaslrique, presque continuelles un peu calmées par l'ingestion dos aliments.

Examen physique. — Estomac. — La région sus-ombilicale comprise entre le rebord des fausses côtes gauclies et Tombilic présente une tuméfaction arrondie et traversée parun léger sillon oblique parallèle au rebord costal. Les battements du cœur sont transmis à, ce niveau.

A la palpatioii, sensation d'une niasse globuleuse indépendante des parois, dépressible, mobile, un peu douloureuse à la pression ; la masse ne se limite d'une façon nette qu'en bas, suivant une ligne courbe à convexité inférieure dont la partie la plus déclive est à 0 centimètres à gauche de l'onibilic sur une ligne horizontale ; à partir de ce point la courbe s'élève à droite et à gauche pour atteindre le rebord costal des deux côtés.

Sur la ligne médiane, à égale distance de l'appendice xyphoïde et de l'ombilic, petite masse résistante, ne paraissant pas se continuer directement avec la masse principale.

A la percussion. — Matité dans les régions limitées par la palpation; matitéqui se continue en haut et à droite avec la matité hépatique. Sonorité tympanique ailleurs.

Clapotage à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic.

Abdomen souple, dépressible, sans nodosités ni empâtement.

Dans la fosse iliaque gauche, au niveau de l'S iliaque, sensation de petites grosseurs dures, mobiles, probablement stercorales.

Foie. — Déborde très légèrement le rebord costal.

Langue blanche. — Rien aux poumons, rien au cœur. Pas de ganglions sus-claviculaires ni inguinaux.

Urines. — Pas d'albumine. Indican en assez grande quantité.

Liquide expectoré. — Après filtration, précipité par azotate d'argent, rougit le papier bleu de tournesol.

Traitement. — Trois lavements. Eau naphtolée, 100 centimètres cubes. Une cuillerée à bouche de peptones.

Lait un litre ; cinq œufs.

Injections sous-cutanées de 1 milligramme de sulfate d'atropine. 19 mai. — Amélioration, vomissements moins abondants; les œufs, le lait sont tolérés.

23 mai. — Injections sous-cutanées matin et soir de i centigramme de chlorhydrate de morphine et de 1 milligramme de sulfate d'atropine.

24 mai. — Les vomissements sont moins fréquents, les douleurs diminuent.

23 mai. — Les injections sous-cutanées sont supprimées, les douleurs reparaissent. Vomissements presque incessants; intolérance absolue. Insomnie. Le diagnostic qui est alors porté est : sténose pyloriquc consécutive à un ulcère simple de l'estomac de date ancienne (cinq ans) et ayant occupé toute la région pyloriquc. L'intervention chirurgicale est alors réclamée; mais l'examen n'a pu être fait à ce moment.

26 mai. — Mémo étal. Vomissements un peu moins fréquents. Pas d'alliuminc dans les urines.

23 mai. — Mêmes signes pliysiques de la tumeur, mômes symptômes. Pas do clapotage stomacal.

4 juin. — Même élatjles vomissements persistent. Rien d'anormal dans les urines.

il juin. — Un peu d'œdème malléolaire. Rien aux urines.

19 juin. — L'œdème a disparu, crampes très douloureuses pendant la nuit, l'amaigrissement est extrême, la faiblesse augmente chaque jour ; l'opération est décidée.

20 juin. — Bain naphtolé (Naplitol (3 0,10 par litre). Pas d'albumine, les vomissements continuent.

20 juin. — Lavage de l'estomac avec six litres d'eau de Vichy ; l'eau liquide que ramonent les lavages contient des débris alimentaires.

27 juin. — Le matin, nouveau lavage avec l'eau de Vichy jusqu'à ce que le liquide revienne clair.

La laparotomie est faite par M. Péricr. Incision de la paroi sur la ligne médiane; incision du péritoine; le côlon se présente au niveau 'de l'ouverture; le grand épiploon est attiré au niveau do la plaie, on y remarque, ainsi que sur le mésocôlon transverse, de nombreuses végétations végétantes, se continuant jusqu'au niveau de l'estomac. Suture de la paroi et pansement.

28 juin. — Apyrexie.

29 juin. — Pas de douleurs, pas de vomissements. 3:)it«». — T. R. 36°, 8.

{"juillet. — Quatre lavements do pcptones.

i juillet. — Même traitement; une cuillerée à soupe de lait toutes les demi-heures.

6 juilkt. — Pas de vomissements, affaiblissement. S juillet. — Même état.

10 juillet. — Faiblesse extrême; maigreur considérable.

11 juillet. — Mort.

Autopsie. — Rien aux organes thoraciques; ni aux reins, nia la rate, ni au foie.

Abdomen. — Unpeu d'ascite. L'épiploon ramassé sur lui-même est accolé au mésocôlon transverse et couvert de granulations cancéreuses.

L'estomac dilaté, est rempli de liquide blanchâtre. La région pylorique est envahie par un cancer en nappe qui épaissit les parois; l'orifice pylorique est complètement obturé sur une étendue de 6 à 7 centimètres.

La grande courbure et la petite courbure dans sa portion supérieure, la grosse tubérosité sont indemnes. L'épiploon gastro-hépatique ne présente pas d'altération. Le mésentère contient quatre granulations enkystées, remplies de matières crétacées.

J'ajouterai que tous les autres chirurgiens à qui je me suis adressé n'ont pas trouvé dans leurs souvenirs des faits qui serap-

OPÉRATIONS DIVERSES

portent àce sujet. M. Marchand, à Sainl-Antoine se rappelle pourtant avoir pris jour avec M. Landrieux pour opérer une malade atteinte de cancer du pylore. Mais cette malade était dans un tel état de cachexie quand elle est passée du service de M. Landrieux dans celui de M. Marchand, qu'elle a succombé avant le jour fixé pour l'opération. L'autopsie démontra que toute intervention aurait été inutile.

Ici se termine la série des faits observés en France et venus à ma connaissance.