CHAPITRE I

PYLORECTOMIES FRANÇAISES

Ici se place tout naturellement, comma observation princeps, la relation de l'opération pratiquée par M. Péan en 1879. Je la donne avec quelques détails à cause do son importance, puisqu'elle a été l'origine des efforts extraordinaires que la chirurgie fait chaque jour pour combaltre le cancer de l'estomac.

OBSERVATION I

réan [Gaz. des hôpit. et Traité des tum. de l'abdomen et du bassin, 1880, p 517). — X... atteint d'un rétrécissement organique du pylore tellement complet que depuis plusieurs semaines aucun aliment introduit dans l'estomac ne pouvait plus passer dans l'intestin. — Il en était résulté une dilatation énorme de l'estomac qui descendait au pubis, remplissant la cavité abdominale, et un danger imminent de mort par inanition. Depuis plus de quinze jours tous les aliments même liquides étaient vomis aussitôt qu'ingérés par la bouche. Seuls les lavements nutritifs étaient en parlie conservés. Depuis trois mois le malade avait perdu 34 kilogrammes de son poids; il était en proie à des souffrances horribles, à un découragement profond, et il avait l'intention bien arrêtée de se suicider si on ne se rendait à son désir de voir tenter une opération radicale. — La gastrotomie fut décidée et pratiquée le 9 avril 1879.

Une incision de cinq travers de doigt fut faite au-dessus et au-dessous de l'ombilic, un peu à gauche "de ce dernier. On rencontra plusieurs vaisseaux artériels et veineux assez dilatés pour nécessiter le pincement temporaire Le péritoine ouvert, on trouva l'estomac dilaté et formant audevant des intestins une sorte d'outre gonflée dont on n'apercevait que la face antérieure. Des tractions, douces et méthodiques, firent découvrir en outre une tumeur dont le centre correspondait au pylore et dont les extrémités se perdaient dans l'estomac, ou sous le duodénum ; au niveau du bord inférieur de la courbure gastro-intestinale, la tumeur envoyait des nrolon-ements sous forme de petits lobes irréguliers qui semblaient faire saillie à travers les feuillets péritonéaux du mésocôlon. La tumeur gaslroduodénale était en forme de boudin, un peu étalée vers l'estomac, et mt-

PYLOREGTOMlliS ÉTUANGÈUIÎS.

ol

siirait 6 centimètres dans le sens transversal, et 4 dans lo sens vertical; colle du mésocôlon avait la forme aplatie et le volume d'un macaron ordinaire.

J[. Péan excisa d'abord l'estomac et le jéjunum au-dessus ol, au-dessous de la tumeur, en ayant soin do pincer préalablement les vaisseaux artériels et veineux situés dans son épaisseur. 11 enleva ensuite la portion d'épiploon malade, en s'éloignant partout le plus possible de la tumeur. Les lèvres divisées de l'estomac et du duodénum furent rapprochées par des points de suture à anses séparées, en adossant autant, que possible les lèvres du rcuillct péritonéal renversées en dedans. Ce temps fut un peu plus diffîcile à pratiquer que s'il s'était agi de toute autre partie de l'intestin, parce que les tuniques propres du duodénum étaient amincies, atrophiées et le pourtour de la plaie beaucoup moins largo que celui de l'eslomac, dont les tuniques étaient hypertrophiées et dilatées. — Toutes les sutures furent faites avec du catgut : pour les premières, le nœud fut tourné en dedans du côté de rinlestin ; pour les dernières, <iui furent les plus profondes, on comprit en même temps l'épiploon dans l'anse de la suture, et les nœuds restèrent en dehors. — Aucune goutte de liquide étranger ne tomba dans le péritoine, et on put fermer la plaie des parois abdominales sans avoir à faire la toilette de la séreuse.

L'opération avait duré deux heures et demie. Le malade fut couché et tenuchaudement suivant les règles en usage pour la gastrotomie. Pendant les deux premiers jours, il fut exclusivement alimenté au moyen de lavements nutritifs. A la fin du second jour, le malade prit des aliments parla bouche et il les conserva en grande partie : il fît de même le lendemain. Mais vers la fin du troisième jour, le pouls devint petit et fréquent (108- 112); on lui fit une transfusion de oO grammes de sang, et une seconde de fcO grammes, le quatrième jour. Dans la nuit du quatrième ou cinquième jour, le malade succomba aux progrès de la faiblesse et de l'inanition.

Il n'y eu pas d'autopsie.

OBSERVATION II (Inédite).

Cancer du pylore. Pylorectomie par M. Pdan. Mort quelques jours après. — .Femme réglée à quatorze ans. Soignée par le docteur Deny. Début de la tumeur reconnu il y a deux ans. Vomissements continuels depuis treize mois. Depuis six mois, elle tolère un peu de lait, mais le plus souvent elle le vomit dès qu'il est arrive dans l'estomac; tout autre aliment est rendu six à huit jours après, fétide et putrélié, ce qui annonce une dilatation stomacale. Depuis cinq mois, état cachectique, aménorrhée complète. Depuis deux mois, on sent au-dessous de l'ancienne tumeur qui était manifestement pylorique, une autre masse dure, fixe, mésentérique. Depuis un mois, elle a failli mourir à plusieurs reprises, de syncopes, ce qui tient à la violence des douleurs et à l'inanition. Aujourd'hui, 11 janvier 1888, la maigreur estsquelettique, le pouls est insensible et la mort est imminente. Dans ces conditions, la famille et la malade supplient le docteur Deny, d'exiger de moi l'ablation des tumeurs qu'elles avaient à tort refusée plus

tôl, et j'accède presque malgré moi à leur volonté, convaincu à juste titre que la malade était trop affaiblie pour en retirer les bienfaits.

Lavage préalable de l'estomac avec dé l'eau de Vicliy. Anesthésio cliloroformiquc. Paroi abdominale incisée verticalement au niveau du bord externe du muscle droit antérieur. L'incision de la peau, longue de lo ccntir mètres, commence au niveau des côtes et descend à droite de l'ombilic Celle des muscles n'a que 12 centimètres et celle du péritoine 'J centimètres. Au moment où nous arrivons sur la tumeur, la malade, sous l'influence du chloroforme, est reprise de syncopes, qui se prolongent dix minutes pendant que nous la maintenons le corps incliné, la tète basse, au point que la face devient bleuâtre. Dès que les battements du cœur reviennent, nous découvrons le pylore ainsi que la portion avoisinante de l'estomac et du duodénum; nous voyons qu'ils sont déformés, couverts de bosselures indurées, les unes blanches pâles, les autres violacées, vascularisées et que l'épiploon, malade lui-même, est enroulé, comme tordu autour d'eux. Nous entourons l'estomac au-dessus des tumeurs et le duodénum au-dessous avec des liens en caoutchouc serrés, maintenus par des pinces à mors longuets afin d'obtenir l'hémostase préventive. Nous réséquons largement dans l'intervalle le tiers de l'estomac hypertrophié qui contient seulement un peu de mucus sanguinolent, ainsi que la portion malade du duodénum, jusqu'au pancréas et jusqu'au canal cholédoque, qui est ouvert et donne un peu de bile au-dessus du lien de caoutchouc. Nous plaçons deux ligatures perdues en soie sur des artères de la petite courbure de l'estomac et sur l'épiploon gastro-hépatique. Nous reconnaissons que la tumeur mésentérique est ganglionnaire et difficile à détacher par dissection et par excision du grand épiploon, du duodénum et de l'estomac et de la tête du pancréas ; celle-ci est en grande partie réséquée (huit pinces, six ligatures). Cette tumeur a le volume d'une orange. Lorsqu'elle est enlevée nous suturons successivement la muqueuse, la musculeuse, puis la séreuse de l'estomac avec les couches correspondantes de la portion conservée du duodénum, en ayant soin de fixer l'orifice du canal cholédoque de façon que la bile puisse aisément s'écouler librement dans 1 intestin. Nous faisons toutes ces sutures avec des anses séparées de soie fine trempée dans la liqueur de Van Swiéten. Lorques tout le pourtour du duodénum est suturé à la partie postérieure des lèvres de l'estomac il ne nous reste nlus qu'à fermer par suture la partie antérieure, ce qui est difficile parce que la muqueuse est épaissie, parce que la musculeuse tend a se renverser en dehors et parce que cette portion de l'estomac se tord et se porte en arrière. Lorsque toutes les sutures sont assurées, nous retirons les liens de caoutchouc ; aussitôt tout les organes reprennent leur V^^'^J^orm^ , des gaz remontent avec bruit du jéjunum dans l'estomac en provoquant des nausées bruyantes, continues. Lorsque les liens sont retires, nous ppl quons trois 'nouvelles ligatures perdues sur la tête rZll iZn^ Lnd épiploon. L'opération est ainsi terminée sans qu'une goutte de san. t'ombe d'ansTe péritoine. Fermeture facile de la plaie abdominale. Durée totale de l'opération : une heure et quart. . ,

Les suites immédiates de l'opération sont favorables. Pas de nausées, pas

PYLORECTOMIES ÉTRANGÈRES.

de réaclion fébrile. Les gaz sont rendus aisément par la bouche et par l'anus- les lavements nutritifs sont bien gardés et les piqûres de morphine suflîse'ntpour calmer les douleurs de l'estomac. Malheureusement, a partir •du troisième jour, les syncopes reparaissent et malgré tous les soins que nous prenons à soutenir les forces, la malade finit par s'éteindre, sans lièvre et en pleine connaissance. La famille, témoin de cette marche favorable à la suite de l'opération, nous exprime vivement ses regrets que la malade n'ait pas obéi plus tôt aux sages conseils de son médecin, en se décidant à réclamer notre intervention.

OBSERVATION III (Inédite).

Cancer du pylore. Résection par M. Péan. Giidrison opératoire. Récidive six mois après. Mort onze mois après l'opération. — Malade du docteur Foucher (31 février 1888). Sujet alcoolique très amaigri. Pas d'hérédité. Début de la tumeur reconnu il y a onze mois à la suite de gastralgies violentes qui s'étaient déclarées depuis plusieurs semaines. Vomissements incoercibles depuis trois mois. Les douleurs et l'inanition sont tellement fortes que le médecin et la famille exigent l'incision exploratrite, et, si cela est possible, l'ablalion de la tumeur qui est manifestement pylorique. Lavage de l'estomac avec six litres d'eau de Vichy tiède, boriquée à4 p. 100. Paroi abdominale incisée verticalement des fausses côtes à la hauteur de l'ombilic en passant en dehors du droit antérieur. Tandis que la peau est incisée sur une longueur de 12 centimètres l'ouverture du [péritoine pariétal ne mesure que 7 centimètres. Nous voyons le pylore, blanc, grisâtre, vascularisé, déformé par deux bosselures dures, séparées par un sillon peu profond, au niveau duquel l'épiploon a contracté des adhérences récentes, peu saignantes, faciles à détacher (trois pinces, une ligature). Nous lions l'estomac avec deux tubes de caoutchouc à 6 centimètres au-dessus et au-dessous des tissus malades de façon à faire l'hémostase préventive, sans craindre qu'ils ne glissent; puis nous réséquons largement le pylore. Celui-ci est presque entièrement obstrué par la saillie que forment les nodosités épitholiales. Nous réunissons ensuite les unes aux autres les lèvres divisées de l'estomac et du duodénum au moyen d'anses de soie aseptiques, fines, séparées, très rapprochées, en commençant par les sutures de la muqueuse et en finissant par celles de la tunique péritonéale. Lorsque la fermeture de la plaie duodéno- stomacale est complète, nous retirons les tubes de caoutchouc, et il nous suffit, pour assurer définitivement fhémostase, de lier une artériole de la petite courbure. Fermeture facile de la plaie abdominale. Durée totale : une heure.

Suites immédiates excellentes. Pendant les quatre premiers jours, le malade ne prend que des lavements nutritifs. A partir de ce moment nous donnons quelques boissons tièdes par la bouche ; elles sont tolérées. Le douzième jour les fils de la suture abdominale sont retirés. Ventre souple, indolent. Le malade se lève le quatorzième jour et reprend ses occupations le trentième. Malheureusement, six mois après, de nouvelles hématémèses reparaissent, indice d'une récidive qui suit une marche rapide et amène

CANGlill DE l'estomac.

la mort onze moistipi'ès ropéralion. Celte récidive est d'autant plus regrettable que Tiiblation avait été faite largement et que le malade avait récupéré toutes ses forces pendant les six premiers mois qui avaient suivi l'opération.

OBSERVATION IV (Inédite).

Cancer du pylore de l'c'^iipbon cl des ganglions mésentériques. Béseclion pur M. Pdan. Guérisun opératoire. Récidioc cinq mois après. Mort sept mois après l'0]iéralion. — Malade du docteur Brémond (l"'' janvier 1889). Femme paie, amaigrie, cachectique. Réglée à treize ans; mariée à vingt-neuf. Pas d'enfants. Mère morte de phtisie pulmonaire à quarante-huit ans. Père mort d'apoplexie à soixante-huit ans. Pas de maladies antérieures. Depuis un an, dyspepsie, renvois de gaz fétides. Depuis six mois, vomissements alimentaires, rares d'abord et continus depuis six semaines. Selles rares, fétides. Depuis trois semaines, état fébrile. Inanition produite par l'impossibilité de conserver dans l'estomac les aliments solides et même les boissons. Le palper découvre à droite de l'ombilic une tumeur diffuse, fixe, mal circonscrite, un peu indurée, superficielle, qui paraît située dans l'épiploon ou dans le péritoine pariétal. L'expérience seule permet d'affirmer qu'il s'agit d'une tumeur pylorique avec propagation probable à la portion d'épiploon voisine. Section verticale un peu oblique de haut en bas et de droite à gauche, à l'épigastre depuis les fausses côtes jusqu'au côté droit de l'ombilic, intéressant la peau, les aponévroses et le muscle droit antérieur. Ouverture du péritoine pariétal longue de 6 centimètres. Le doigt reconnaît d'abord la tumeur épiploïque. En attirant celle-ci, nous voyons le pylore déformé par une tumeur grisâtre, jaunâtre, bosselée, de consistance squirrheuse, ancienne, qui en obstrue complètement la lumière. Audessus, estomac dilaté. Passage de liens élastiques à 5 centimètres audessus et au-dessous de la tumeur, l'un autour de l'estomac, l'autre autour de la partie moyenne du duodénum au moyen de pinces passées dans le méso. Pincement et résection de la portion d'épiploon malade et de deux ganglions malades sous-jacents au pylore (trois ligatures perdues). Excision du pylore. Rapprochement et suture du duodénum. Deux étages de sutures au crin de Florence et au catgut alternés, à anses séparées et nœuds coupés auras; la première rangée, profonde, comprenant la tunique musculeuse et un peu de la muqueuse; la deuxième superficielle, comprenant la musculeuse et la séreiise, en commençant du côté du méso. En raison de la perte de substance plus large du côté de l'estoraae, la portion inférieure de cet organe est fermée séparément en continuant les deux plans de sutures. Lavage au sublimé de la suture qui est ensuite un peu saupoudrée d'iodoforme. Fermeture de la plaie abdominale. Durée de l'opération : quarante minutes. Vomissements chloroformlques les deux premiers jours. Pendant ce temps lavements nutritifs. Le troisième jour, bouillon froid, lait glacé à petites doses, vin de Champagne. Le quatrième jour, jus de viande. A partir de ce jour les aliments sont bien tolérés et les douleurs cessent. Le douzième jour la malade se lève, et le quinzième

PYLOUECTOMIES ÉTRANGÈRES. 35

jour, elle retourne chez elle bien portante. Malheureusement, cinq mois aprèU'opération, de nouvelles douleurs et les troubles gastro-intcstmaux reparaissent et la malade succombe sept mois après l'opération. L examen histologiquc a montré qu'il s'agissait d'un épithélioma cylindrique.

OBSERVATION V

Rt'section du pylore et de la première portion du duodénum ; abouchement de restomac avec la deuxième portion, par M. Reynier (Observation recueillie par M. Wassilieff, interne du service). - Une femme de quarante-neuf ans, entre £i l'hôpital Tenon au commencement du mois de juin 1890.

Il y a trois ans, elle commença à éprouver des troubles digestifs d'abord légers : diminution de l'appétit, dégoût de la viande, ballonnement du ventre après les repas, constipation opiniâtre. Puis de loin en loin apparurent des vomissements; très rares, au début, glaireux, puis alimentaires, ils devinrent peu à peu plus fréquents, en même temps que les symptômes précédents augmentèrent d'intensité. Il y eut même des vomissements noii-citres et c'est alors que la malade se décida à. entrer à l'hôpital Tenon, dans le service de M. le docteur Dreyfus-Brisac.

A partir de l'entrée de la malade, les symptômes précédents augmentèrent rapidement. Les vomissements devinrent presque incessants ; aucun aliment solide ne pouvait être gardé; seuls le lait et le bouillon étaient tolérés pendant deux heures, puis vomis; le vin était rejeté plus rapidement et occasionnait des cuissons.

Un nouveau symptôme vint bientôt s'ajouter aux autres : la malade ressentait à l'épigastre des douleurs spontanées violentes, revenant par crises et réveillées par la pression. En peu de jours l'amaigrissement fut considérable, la perte des forces s'accentuait à vue d'œil; néanmoins, il n'y avait pas encore de véritable aspect cachectique bien caractérisé, avec la teinte jaune paille des téguments.

La palpation fit découvrir une tuméfaction difTuse, siégeant dans l'hypochondre droit, au-dessous des fausses côtes et les débordant. On porta le diagnostic de cancer du pylore et on fit passer la malade en chirurgie, après avoir constaté l'inefficacité complète des traitements médicaux.

Dans le service de M. Reynier, la malade présenta les symptômes observés dans les salles de médecine, mais avec une intensité beaucoup plus grande ; les vomissements étaient absolument incessants, malgré la glace, le Champagne, l'eau de Seltz, la potion de Rivière; le lait et le bouillon n'étaient gardés qu'un quart d'heure, puis rendus. La malade mourait littéralement de faim, car les lavements alimentaires n'étaient pas retenus. Aussi réclamait-elle une intervention quelconque, môme si l'opération (nous rapportons ici les paroles textuelles de la malade) « devait être suivie de mort immédiate ». M. Reynier hésitait, car la tumeur ne paraissait pas se présenter dans des conditions favorables. L'examen du ventre révélait, en effet, ce qui suit :

La tuméfaction, en partie cachée parles fausses côtes droites, s'étend de haut en bas, jusqu'à quatre travers de doigt du rebord de celles-ci; les

limites latérales sont moins nettes, on a affaire à un empâtement diffus plutôt qu'à une véritable tumeur à limites bien franches. Néanmoins, rempàtcmcnt n'existe plus (au palper), à deux travers de doigt en dedans du prolongement du bord droit du sternum,

La tumeur est très peu mobile, mais ne paraît pas faire corps avec le foie.

L'estomac est peu dilaté; le ballonnement du ventre a disparu depuis quelques jours et il n'y a pas d'ascite.

M. Reynicr se décide à intervenir malgré le peu de netteté des limites du mal. Il se propose de pratiquer, après ouverture de la cavité abdominale, et suivant les circonstances, soit la pylorectomie, dans le cas où la tumeur serait limitée, soit l'entérogastrostomie, dans le cas où l'étendue des lésions rendrait toute extirpation complète impossible.

Le mardi 8 juillet 1890, à neuf heures du matin, on commence la chloroformisation.

Une incision est pratiquée sur la ligne médiane, de l'appendice xyphoïde àTombilic ; le péritoine est ouvert et l'on introduit la main dans le ventre. M. Reynier reconnaît que la tumeur est nettement limitée et qu'elle ne paraît pas très adhérente, contrairement à ce que faisait prévoir l'examen clinique. Dans ces conditions, l'ablation est décidée et on se donne du jour par une incision complémentaire transversale, 8 centimètres de long, et dirigée vers la gauche.

On commence par détacher les adhérences antérieures avec le grand épiploon et l'on place quelques ligatures à la soie.

Puis, on sépare la tumeur du pancréas, qui saigne abondamment. Dans le fond de la plaie, on aperçoit les battements aortiques et l'on découvre une énorme veine de trois centimètres de diamètres. Au niveau de la tète du pancréas, on fait avec cet organe un pédicule contenant l'artère splénique et sa veine, qui l'on étreint avec une corde de caoutchouc et que l'on abandonne dans le ventre. On peut alors attirer au dehors la masse principale et Ton s'aperçoit que la première portion du duodénum est envahie également. On continue à détacher les adhérences et à jeter sur les bouts des ligatures de soie ; on sépare ainsi de la tumeur le petit épiploon et l'on enlève en même temps deux petits ganglions.

Toute la tumeur se trouve alors libérée ; il ne reste qu'à sectionner, d'une part, l'estomac, d'autre part, la deuxième portion du duodénum audessus de l'ampoule de Yater.

Pendant ces manœuvres, il a été appliqué soixante-dix pinces hémostatiques.

Enfin, on place sur l'estomac deux pinces à pédicule, avec mors garni de caautchouc, sur la deuxième portion du duodénum deux pinces semblables; on coupe entre les pinces et l'on se trouve alors avoir complètement détaché la tumeur, sans qu'aucune matière soit tombée dans le ventre.

La phase de destruction est terminée a onze heures et demie. Il reste a exécuter la réparation, qui consiste à aboucher l'estomac à la deuxième portion du duodénum et à fermer le ventre.

PYLORECTOMIES ÉTRANGÈRES.

Uouchement de restomac à rinlextin. — On commence par rétrécir l'orifice de la section stomacale, enadossantles faces opposées de la muqueuse au moyen d'une suture au catgut, sur la moitié inférieure de la section.

On suture ensuite la muqueuse duodénale àce qui reste do la muqueuse

stomacale. , .

Enfin, sur toute l'étendue des sections, on pratique la suture peritonéale de Lcmbert. On enlève alors les pinces et on voit immédiatement les matières, liquides et gaz, passer de l'intestin dansl'estomac, sans que neii tombe dans le ventre. A ce moment la malade vomit des matières teintées parla bile, mais non sanglantes : la suture paraît donc parfaitement solide et hermétique.

On referme le ventre, après avoir fait une suture au catgut, en surjet,

sur le péritoine.

L'opération se termine par là, à une heure un quart de l'après-midi ; elleavait donc duré quatre heures.

La malade était extrêmement déprimée; malgré la glace, le Champagne, les injections d'éther, l'élévation de la température de la chambre (28 degrés), l'opérée ne se relève pas du shock et meurt à deux heures du matin, c'est-à-dire douze heures après l'opération, sans avoir vomi.

L'autopsie, pratiquée trente-deux heures après la mort, a montré ce qui suit :

Il n'y a ni sang, ni matière intestinales dans la cavité de l'abdomen ; on ne découvre pas trace de péritonite commençante. Toutes les ligaturessont en place; la ligature élastique, posée sur le pancréas, n'a pas étrcint le canal cholédoque.

Aucun gros vaisseau n'a été touché.

La partie enlevée comprend la région pylorique de l'estomac et la pi-emière portion du duodénum.

État de la suture. — L'estomac, y compris le cardia, et la première partie de l'intestin, étant enlevées, on injecte de l'eau par le cardia après avoir fermé, par une ligature, le bout intestinal : la cavité se remplit, se distend sans que l'eau filtre à travers la suture, qui, par conséquent, est hermétique.

On place ensuite le tout sous l'eau et on insuffle de fair par le cardia : la cavité se distend, mais il ne sort pas une bulle d'air parla ligne de suture.

Il en résulte que, si la malade avait survécu, il n'y aurait pas eu à craindre d'épanchement de matières dans le péritoine. En somme, l'opérée n'est morte ni de péritonite suraiguë, ni d'hémorrhagie; elle a succombé au shock.

L'examen histologique n'a pas été fait, mais il n'y avait aucun doute sur la nature de la lésion.

OBSERVATION VI

Fort (Gaz. des hôpit., 1883, n» 123). — M""" A., de Rio de Janeiro, présente tous les symptômes fonctionnels et physiques du cancer de l'estomac.

Malade très maigre : tumeur visible à l'œil, suivant les mouvements respiratoires. Mesurée à travers la paroi abdominale, elle a à peu près 8 centimàtres de longueur sur 6 de hauteur. Elle siège immédiatement au-dessus de l'ombilic, loin du foie.

Le 9 novembre 1881 on voulut opérer. Mais, ignorant « ce que les chirurgiens allemands avaient déjà tenté souvent dans ce cas », l'observateur ayant reconnu, après l'incision, que la tumeur occupait une partie de l'estomac et le pylore, n'alla pas plus loin et referma la plaie abdominale qui guérit d'ailleurs en sept jours.

Quelques mois après, la malade fait de nouveau appeler le chirurgien. Elle vomissait tout ce qu'elle prenait et était dans un état de faiblesse extrême. Ayant lu alors les opérations de Billroth et autres, le chirurgien se décida à enlever la tumeur qui avait encore augmenté de volume depuis le premier examen.

La tumeur adhérait en arrière au pancréas, à la veine porte et aux autres organes du pédicule hépatique. La dissection fut très laborieuse, mais se termina heureusement. Il en fut de même pour des adhérences avec le côlon transversc. Extirpation de nombreux ganglions dégénérés dans le grand et le petit épiploon. L'opération dura deux heures. La malade mourut sans avoir pu être réveillée.

La masse enlevée pesait 300 grammes.