CHAPITRE I

La plupart des chirurgiens français que j'ai interrogés m'ont fait, au sujet du traitement chirurgical du cancer de l'estomac les mêmes réflexions.

« C'est la faute des médecins, disent-ils, si nous ne faisons pas de résections de l'estomac ; ce sont eux qui devraient nous amener les malades au début de leur maladie, et nous mettre dans des conditions à faii-e une opération précoce et par conséquent utile. En général, lorsqu'on nous consulte, c'est pour des cancéreux arrivés au dernier degré de la cachexie et de l'émaciation et il n'y a rien à espérer de la chirurgie. »

Ces réflexions semblent justes. Elles ne sont pourtant légitimes que dans une certaine mesure. Pour que le chirurgien puisse faire ime opération précoce il faut que le médecin ait porté de bonne heure le diagnostic de cancer de l'estomac. Eh bien, il faut le dire et le répéter, ce diagnostic est, la plupart du temps, fort difficile au début, et quelquefois impossible. Les malades sont soignés plus ou moins longtemps, pour de la gastralgie, de la dyspepsie, etc.. sans qu'on puisse porter le diagnostic ferme de cancer..

On peut proclamer qu'il n'existe pas un seulsigne pathognomenique de cette affection. Il n'est pas jusqu'à la tumeur cancéreuse de l'estomac qui puisse laisser errer le diagnostic, même lorsqu'elle est appréciable au palper. On peut encore aller plus loin et affirmer que, même après la laparotomie, la tumeur dans la main du chirurgien, le diagnostic est parfois douteux. Je pourrais multiplier des exemples de faits de ce genre. Je n'en

DIAGNOSTIC ET OPÉRATION PRÉCGCli:.

citerai que quelques-uns des plus topiques. Voici une observation inédite qui est intéressante au point de vue qui nous occupe.

Au mois de juillet 1889, M. Quémi est consulté par une dame autrichienne, âgée de cinquante ans; cette malade se plaint de troubles digestifs qui durent depuis plusieurs mois ; elle a des vomissements fréquents, mais pas d'hématémèses ; l'amaigrissement est considérable. A l'examen, M. Quénu trouve, dans la région épigastrique, tme tumeur, qui siège à gauche de la ligne médiane ; cette tumeur est dure et très mohila; BiUrot/i, consulté à Vienne, a fait le diagnostic do cancer de l'estomac, et a proposé la résection. M. Quénu fait le même diagnostic, mais il rejette l'intervention chirurgicale en raison de l'état cachectique de la malade et de sa répugnance pour toute opération. Il voit alors cette malade en consultation avecM.Duguet qui, se fondant surtout sur ce que l'entrain et la gaieté sont conservés, sur ce que la malade n'a pas de dégoût pour la viande, et sur son exploration manuelle, porte lediagnostic diQreinkystiqiie déplacé \ on prescrit un traitement médical et trois mois après M. Quénu pouvait constater une amélioration notable dans l'état général.

Voici donc un cas dans lequel la tumeur a pu donner le change à un chirurgien tel que Billroth, qui, on peut bien le dire, s'est fait une sorte de spécialité de l'étude et du traitement chirurgical du cancer de l'estomac.

Billroth a d'ailleurs lui-môme, dans la séance du 30 octobre 1890 (Société des médecins de Vienne) fait une déclaration intéressante sur ce sujet. « On ne peut diagnostiquer un cancer de l'estomac, dit-il en appuyant la formule donnée par Niemeyer, que lorsqu'on a assisté à son évolution. » Et il cite un cas de sa pratique où il est resté hésitant après comme avant l'opération.

Un Américain se présente à lui dans un état véritablement squelettique. Il est depuis trois ans atteint d'une tumeur du pylore. Comme il insistait pour être opéré, Billroth, lui pratique par commisératmi la gastro-entérostomie suivant le procédé de von Hacker. Le malade a survécu : et deux mois après, il avait augmenté de huit kilos. Mais ce qu'il y a de plus bizarre

dans cette observation c'est qu'au bout de ce temps, on n'arrive plus à percevoir la tumeur qui cependant, au moment de l'opération, était «grosse comme le poing». Et Billroth ajoute : « Cette tumeur n'était vraisemblablement pas du carcinome, étant donnée sa durée. »

Il aurait pu écrire avec encore plus de raison : « étant donnée sa disparition spontanée ».

Ainsi, voilà un fait dans lequel le diagnostic est resté obscur, malgré la présence d'une tumeur du volume du poing, malgré une cachexie prononcée, malgré un examen direct après laparotomie. Et que penser de cette tumeur qui disparaît ensuite d'ellemême? Je n'insiste pas.

Les surprises sont fréquentes d'ailleurs au cours des laparatomies; dans l'observation de M. Quénu, citée plus haut, le contrôle opératoire manquait, mais l'évolution du mal est suffisamment significative.

Je trouve dans les Archiv fur klinische Chirurgie, tome XXX, page \, année 1884, un fait intéressant rapporté par Maurer.

Il s'agit d'une femme de trente-huit ans, à laquelle Czerny faisait une laparotomie pour extirper une « tumeur du pylore». En introduisant la main par la plaie, Czerny trouva l'estomac absolument sain, et le foie envahi par un cancer. La malade mourut un mois après l'opération, avec des hémorrhagies graves se faisant parla plaie abdominale rouverte et laissant la tumeur faire hernie au dehors.

Dans le cas de M. Quénu, il s'agissait du rein déplacé; dans celui-ci, c'est un cancer du foie qui donne le change. Dans l'observation de Billrolh, c'est l'inconnu.

Nous voyons aussi, dans nos observations [Brit. med. Journ., déc 1885), Barker hésiter entre un cancer mobile du pylore et un rein déplacé : il fut cependant obligé de faire une gastro-jéjunostomie, tant les adhérences du pylore cancéreux étaient intimes avec le pancréas. C'est ici, on le voit, l'mverse

du fait de M. Quénu.

Dans notre observation XXX (I- partie) Sydney Jones hésite entre un rein mobile, un anévrysme, une affection de la vesi-

DIAGNOSTIC ET OPÉnATION PRÉCOCE. 81

Cille biliaire, et trouve, en fin de compte, un cancer du pylore, intimement adhérent aux parties voisines et surtout au pancréas.

Avons-nous, en somme, un moyen sûr de diagnostiquer la tumeur de l'estomac? On peut hardiment répondre non.- D'abord, la palpation peut mduire en erreur, comme nous venons de le voir. Dans certains cas môme, une tumeur appréciable à la palpation, à un moment donné, peut ne plus l'ôtre un instant après.

Ainsi, dans une observation publiée par Patschkowski [Berlin. Klin. Woch., p. 424, mai 1888), on voit im malade atteint d'ataxie locomotrice qui porte un cancer du pylore. La tumeur « est très appréciable à la palpation et disparaît complètement à certains moments ». J'ajouterai que la mort est survenue ultérieurement chez ce malade, à la suite d'une perforation de l'estomac.

On a indiqué un procédé ingénieux qui peut, dans des cas analogues à celui-ci, venir en aide à l'explorateur. C'est Billrolh qui insiste sur ce point, pour les malades difficiles à examiner. Il s'agit de l'absorption préalable, par le patient, de poudres effervescentes. On conçoit que le mélange de ces poudres s'opéi-ant dans l'estomac, l'acide carbonique se dégage et dilate le ventricule en amont du rétrécissement. Dans une observation citée par Von Hacker [Soc. des méd. de Vienne, mars 1884) Billroth fit avaler à une malade des poudres effervescentes. L'estomac, dilaté par le gaz, devint aussitôt plus accessible, et le chirurgien put arriver à sentir une tumeur qui jusqu'alors s'était dérobée à l'examen.

D'autres auteurs, et en particulier Angerer, se bornent à insuffler de l'air dans l'estomac à l'aide d'une sonde œsophagienne. Les résultats sont sensiblement les mêmes, c'est plus simple et plus sûr. Il est bon de connaître ces procédés qui peuvent rendre des services dans quelques cas déterminés. Ils seraient surtout utile«. d'après Angerer [Centralblatt f. Cliir., p. S7, 1889, n» 29), pour apprécier le degré de mobilité de la tumeur : et c'est là, comme on le pense bien, un point capital à diagnostiquer et à bien pré-

ciser.

go CANCER DE L'ESTOMAC.

Ju reviendrai un peu plus loin sur le diagnostic de la mobilité de la tumeur. 11 n'est question, pour le moment, que du diagnostic de la tumeur môme du pylore, sans parler de ses connexions avec les organes voisins. Eh bien, il est à peine besoin de faire remarquer l'insufflation de l'estomac peut déceler la présence d'une tumeur dans un cas spécial, mais que si la tumeur n'apparaît pas pendant l'insufflation il ne sera pas pour cela démontré quelle n'existe pas.

On conçoit très bien que la tumeur peut siéger sur la paroi postérieure de l'estomac, ou être intimement adhérente à la région préverterbrale. Dans ces deux cas, la dilatation gazeuse de^'l'estomac ne peut en aucune façon venir en aide à l'explorateur. De telle sorte, je le répète, que si la palpation ne révèle pas plus de tumeur après qu'avant l'ingestion des poudres effervescentes, on n'en pourra nullement conclure qu'il n'existe pas de cancer du pylore. Ce procédé ne peut donc être considéré que comme un adjuvant tout à fait secondaire.

On pourrait presque en dire autant de la gastroscopie, par le miroir. Mikulicz a cependant vanté beaucoup ce mode d'exploration de l'estomac qui lui a, dit-il, rendu souvent de grands services Avant de pouvoir retirer quelque fruit de l'examen dun estomac malade, il faut, bien entendu, avoir étudié au gastroscope nn grand nombre d'estomacs sains, et connaître parfaitement l'aspect de la muqueuse normale. Chez l'homme sain, le pylore, vu au gastroscope, se présente sous la forme d'une fente linéaire. Souvent les lèvres de cette fente sont un peu écartées, de sorte au'on aperçoit une ouverture ovale ou même arrondie. Les bords de cette fente ou de cette ouverture sont tapissés par une muqueuse plissée, de coloration rosée. Les plis de la muqueuse sont très importants à examiner, car, dans l'estomac sain ils changent de place et de forme incessamment, à cause de la forte musculaturesous-muqueuse-.ilenrésultequel'aspectdelaregion

pylorique vue au gastroscope, varie d'un instant a 1 autre, a cause des contractions de la tuniqvi^ musculeuse et de ses mouvements vermiculaires. . , • i

Dans le cas de cancer de pylore, au contraire, le jeu des mus-

des pyloriques fuit défaut : de sorte que l'aspect est tout différent. La région paraît lisse et uniformément unie : les plis manquent complètement. C'est là un point sur lequel insiste particulièrement Mikulicz. De plus, la muqueuse n'a plus sa coloration normale. Elle est pâle et comme anémique, ou, au contraire, de couleur foncée et comme cyanosée.

Malgré tous ces détails, je n'hésite pas à dire que c'est là un mode d'exploration qui ne saurait se généraliser beaucoup. Ces légères modifications dans la coloration de la muqueuse, cet nspect plus ou moins lisse de la région pylorique sont intéressants à noter; mais ne voit-on pas qu'il n'y a là rien d'assez net et d'assez précis pour asseoir un diagnostic ferme? Ce sera encore, si l'on veut, un appoint pour le diagnostic, mais cela n'aura jamais, il me semble, l'importance clinique dont parle Mikulicz.

Je peux donc répéter que le diagnostic de la tumeur est souvent difficile, malgré la palpation pendant l'anesthésie, malgré l'usage des poudres effervescentes ou de l'insufflation de l'estomac, malgré la gastroscopie.

Mais entrons plus avant dans l'examen des détails. Je suppose que, malgré toutes les difficultés énoncées plus haut, on a diagnostiqué une tumeur siégeant dans l'estomac; il faut encore savoir que la laparotomie peut réserver bien des surprises soit au pomt de vue du volume de la tumeur, soit au point de' vue de sa nature, soit enfin au^ point de vue de sa mobilité sur les parties voisines.

Quelques exemples topiques montreront que les faits abondent a 1 appui de ce que je viens de dire.

A. — Volume de la tumeur.

On pourrait presque ériger en règle absolue que la tumeur est toujours beaucoup plus grosse qu'on ne l'avait supposé à examen II suffit pour s'en convaincre de lire les observation des chapitres précédents.

Nous voyons Courvoisier (obs. IV, partie, chap. „) qui a

diagnostiqué une tumeur du pylore du volume d'une noix, trouver, après la laparotomie, une inasse grosse comme une orange englobant les organes voisins.

Voici Czerny (obs. X, I™ partie, chap. i) qui pendant l'opération, s'aperçoit « que la lumeur est beaucoup plus grande qu'il ne croyait ».

Kilajewsky de môme (obs. XIV, l'" partie, cliap. i) fait remarquer que (( la lumeur mise à nu est beaucoup plus volumineuse qu'il ne l'avait supposé ».

Dans l'observation de Richter (obs. XXVII, F" partie, chap. i) il est dit que « la tumeur apparut trois fois plus grosse qu'on ne l'avait supposé ».

Il me semble inutile de multiplier les citations. Je crois pouvoir dire que la tumeur est toujours en réalité, au moins le double de ce qu'elle a paru être à l'examen, même lorsque l'exploration a été faite pendant l'anesthésie.

B. — Nature de la tumeur.

Je n'aurai pas de peine à démontrer que le diagnostic de la nature de la tumeur est souvent des plus difficiles. Je ne parlerai pas des finesses histologiques qui pourraient faire distinguer un cancer de l'estomac d'un de ces sarcomes sous-tnuqueux énucléables, étudiés par Ciierny (voy. plus haut, p. 38). Ce sont là des faits par trop exceptionnels, avec lesquels on doit à peine compter en clinique.

Mais ce qu'il faut bien savoir et ne jamais perdre de %aie, c'est qu'il est possible de confondre une tuméfaction développée autour d'un ulcère de l'estomac, avec une tumeur cancéreuse de cet organe. Quelques exemples d'erreurs de ce genre feront ressortir davantage les difficultés d'un pareil diagnostic.

On lit cà la fin de bon nombre de nos observations (voir la partie) des réflexions qui peuvent paraître singulières : « Deux ans après la gastro-entérostomie, le malade se porte bien, et l'auteur se demande s'il s'agissait bien d'un cancer. » (Hahn, obs. XVI, partie, chap. n, etc.)

Cela donne déjà une idée do la difficulté qu'on doit avoir à se prononcer nettement, môme lorsqu'on a exploré la tumeur tout à son aise, après la laparatomie.

Il n'est pas rare de voir un chirurgien émettre trois opinions différentes sur le môme malade, avant, pendant, et après l'opération. L'exemple suivant est un type de ce genre.

F. Fritzche [Carr. Blalt f. schwcizer Aertze, n" 13, août 1888) diagnostique, chez un malade, un ulcère de l'estomac avec rétrécissement du pylore. Mais, après la laparotomie, trouvant des ganglions volumineux et un pylore de la grosseur cVun œuf de poule, il se prononce pour un cancer et pratique la gastro-entérostomie. Enfin, comme huit mois après l'opération son malade est en parfaite santé, Fritzsche est disposé à revenir à son premier diagnostic d'ulcère.

Gela revient à dire que c'est la marche du mal qui doit éclairer sur la nature de la tumeur quand le microscope ne peut pas intervenir en dernier ressort.

Chez le malade de Hahn [loc. cit.) on avait diagnostiqué un rétrécissement du pylore « sans tumeur ». Or, après l'ouverture du ventre, Hahn, trouvant une « tumeur de la grosseur d'une pomme », conclut à un carcinome. Et même, les adhérences de cette tumeur avec les parties voisines sont telles, qu'il fait une gastro-entérostomie. Puis, lorsque deux ans après, il vient annoncer au XVP Congrès des chirurgiens allemands, que son opéré est en excellente santé, il en arrive à mettre en doute son diagnostic de cancer.

D'autres fois, il ne s'agit plus d'un simple doute; c'est quand la marche du mal vers la cachexie et la mort vient, après une guérison opératoire, démontrer que le sujet est bien atteint'' de cancer.

C'estainsi, par exemple, qu'à la Soixantième Réunion des naturalistes et médecins allemands, en 1889, Luccke a cité un malade de Kûssmaul, dont l'histoire vient à l'appui de ce qui précède. Jin 886, Kûssmaul fait une gastro-entérostomie chez une femme quil ne croyait nullement atteinte de cancer. Après une belle guérison opératoire, il n'était donc pas surpris de voir sa malade

survivre de longs mois. Mais trois ans et demi après l'opération, le diagnostic de cancer s'imposait.

Il est donc bien légitime de dire qu'un examen aussi parfait . que celui qui consiste à explorer une tumeur à l'aide de la main introduite dans la cavité abdominale, que cet examen est encore insuffisant pour donner au diagnostic une précision absolument rigoureuse.

Que penser alors de l'exploration pure et simple à la palpalion avec ou sans sommeil cliloroformique.

On peut même ajouter que souvent on est induit en erreur par des symptômes connexes qui devraient théoriquement emporter la conviction dans un sens ou dans l'autre. Il semble que si l'examen de la région pylorique révèle la présence d'une tumeur dure plus ou moins volumineuse, entourée de ganglions volumineux indurés, on pourra à bon droit diagnostiquer un cancer de l'estomac. Eh bien, il faut encore savoir que la présence de ganglions engorgés autour d'une tumeur de l'estomac n'est pas un signe palhognomonique de cancer.

Dans le n" 51 de Berli7ier Jdinische Wochenschrift (p. 4023, 17 décembre 1888), MM. Goldenhorn et Kolatschewsky publient un cas de pylorectomie. Le patient avait quinze ans, ce qui permettait d'éloigner l'idée de cancer. Mais je vois dans la relation du fait, « que le pylore formait une tumeur dure, mobile, grosse comme une pomme ». De plus, Kolatschewsky dut enlever en même temps plusieurs ganglions épiploïques engorgés. Il réséqua un anneau duodéno-stomacal de plus de 6 centimètres sur la grande courbure. Et l'examen montra que le pylore était le siège d'un ulcère ancien cicatrisé (le début remontait à deux ans ; l'orifice duodénal était obstrué par des épaississements polypiformes de la muqueuse.

L'opération dura deux heures et la guérison (retardée de quelques jours par un abcès au niveau des sutures) eut lieu sans incident grave à noter.

A l'inverse du cas précédent, Billroth avait diagnostiqué un cancer du pylore et fait une pylorectomie. Salzer, qui a rapporté le fait [à la Société impériale royale des médecins de Yienne

(décembre 1887), montra quil s'iigissaiL en réalité d'un ulcère à l'estomac.

D'ailleurs les deux alternatives se sont présentées fréquemment. Tantôt c'est un ulcère qui a été diagnostiqué, alors que la marche du mal ou l'examen microscopique ont démontré qu'il s'agissait bien d'un cancer; tantôt, au contraire, c'est un cancer qu'on a cru opérer, et le microscope vint révéler un cancer.

Dans le n" 9 de la Deustche medinischc Wochenschri/t (p. 172, 1889) Ortmann publie deux observations do pylorectomie. La première ne nous arrêtera pas, car il s'agit d'une sténose pylorique à la suite de l'ingestion volontaire d'une certaine quantité d'acide sulfurique. La jeune fille avait vingt-trois ans, il y avait donc là, réunies, toutes les conditions les plus favorables à un succès durable. (La sténose avait mis six ans h se produire.)

Mais la seconde observation nous intéresse particulièrement.

Le sujet est une femme de quarante ans, qui souffre de l'estomac depuis deux mois et demi, et qui présente dans la région pylorique une tumeur mobile dans tous les sens. Ortmann diagnostique un cancer du pylore et fait la pylorectomie le 17 mai 1889. Le segment réséqué mesure 9 centimètres, le long de la grande courbure de l'estomac. L'opération dure une heure et demie. Six mois plus tard elle se trouvait beaucoup mieux qu'avant l'opération. A l'examen de la pièce on vit qu'il n'y avait pas trace de cancer, mais qu'il s'agissait d'un ulcère cicatrisé, avec hypertrophie des parois à ce niveau.

Il peut y avoir chez les malades atteints d'ulcère rond de l'estomac, non seulement une véritable tumeur, très volumineuse, simplement produite par « l'hypertrophie des parois stomacales au niveau de l'ulcère », mais on peut encore trouver tous les autres signes communs du cancer do l'estomac : tels que les vomissements noirs, la cachexie progressive, la teinte jaune paille, la douleur, etc. Dans l'observation suivante, tout semble devoir faire porter le diagnostic de cancer.

Southam [Bril. med. Journ.y\\i.m. 1884, p. 1146), a observé un malade qui se présentait avec des symptômes gastriques persis-

tant depuis plusieurs mois. Tous les sympLùnies du cancer de l'estomac existaient chez ce malade : douleurs. — vomissements noirs, — émaciation progressive, — tumeur dure et mobile au voisinage de l'ombilic.

Au cours de la laparotomie, Southam se confirme dans son diagnostic de cancer, et fait une duodénostomie simple. La mort survint le soir même et à l'autopsie on trouva « un rétrécissement fibreux du pylore mais pas de trace de cancer ».

Il me semble inutile d'insister-davantage. Je crois pouvoir conclure qu'il n'existe aucun signe suffisamment probant pour qu'on puisse affirmer la nature d'une tumeur gastrique. Même lorsque des symptômes généraux très marqués se réunissent, comme chez le malade de Southam, pour appuyer le diagnostic de cancer, le microscope peut encore réserver au chirurgien une surprise. Non seulement il n'y a pas de signe absolu de la nature cancéreuse d'une tumeur de l'estomac, mais il n'y a pas davantage de syndrome clinique qui soit pathognomonique.

Arrivons maintenant au diagnostic des connexions de la tumeur avec les organes voisins..