C. — Mobilité de la tumeur

Lorsque la tumeur est mobile et bien libre dans la cavité abdominale, on peut dire que la py-lorectomie est considérablement simplifiée. On verra dans toutes nos observations que les temps les plus périlleux et les plus incertains de l'opération sont ceux qui consistent à détruire les adhérences de la tumeur avec les organes voisins, et surtout avec le pancréas. Il est inutile de faire l'énumération des organes qui peuvent adhérer au pylore. Le foie, le côlon, le pancréas surtout, sont le plus souvent cités. Mais on conçoit que souvent on arrive sur une masse immobile qui comprend le pylore soudé à des ganglions rétrogastriques à la colonne vertébrale et à tous les organes du voisinage. C'est au point qu'on a pu se demander s'il existe jamais des cancers du pylore réellement mobiles sur les parties profondes.

Il est bien entendu que je ne parle ici que des cancers formant

tumeur, ce qui implique qu'ils sont déjà ui-rivés à un degré relativement avancé de leur évolution. Eh bien, en étudiant le lelevé de mes observations, au nombre de près de trois cents, je constate que quatorze fois seulement la tumeur a été trouvée mobile après la laparotomie. Autant dire que la mobilité est pour ces tumeurs chose si exceptionnelle, qu'il est préférable de n'en pas tenir compte en clinique. D'ailleurs, je vais démontrer qu'il est impossible de diagnostiquer cette mobilité lorsqu'elle existe. Et si j'insiste par quelques exemples sur ce sujet, c'est pour mettre en garde le chirurgien contre une erreur des plus fréquentes.

A l'examen, en effet, par la palpation, il n'est pas rare de trouver la tumeur mobile, très mobile, d'une mobilité extrême, pour employer les diverses expressions des auteurs. Mais une fois la cavité abdominale ouverte, on n'est pas peu surpris de voir cette extrême mobilité changée en extrême adhérence, ce qui noircit singulièrement le pronostic opératoire.

Nous avons déjà parlé d'Arthur Barker (voy. plus haut) dont le malade portait une tumeur si mobile à la palpation que le chirurgien hésitait entre un cancer du pylore et un rein flottant, lîarker fut pourtant obligé de faire une gastro-jéjunostomie, tant les adhérences étaient indestructibles.

Dans la plupart des cas où l'on fait une laparotomie exploratrice simple, sans pratiquer d'autre opération, ce sont les adhérences de la tumeur aux parties profondes, qui arrêtent le chirurgien. Kronlein m'a dit s'être souvent tenu à l'incision de la paroi abdominale, à cause des adhérences qu'il n'avait pas reconnues avant l'opération, môme pendant le sommeil chloroformique. Il faut donc répéter à satiété que la mobilité appréciée par la palpation ne prouve absolument rien, et n'a aucune signification diagnostique. C'est d'ailleurs l'opinion de Lichtheim, qui s'est prononcé très nettement à ce sujet dans une discussion avec Henck (de Heidelberg) [Wiener medizinische Blàtter, 18 mai 1882).

Dans un cas de sa pratique, la mobilité de la tumeur avait été constatée pendant l'anestbésic, et cependant, à l'ouverture du

canciîh de l'estomac.

ventre, il trouva le pylore si solidement adhérent aux parties voisines qu'il reconnut la résection impraticable.

Je vois de môme dans l'observation de Kronlein [Corresp. Blalt f. schiceizer Aerize. 15 juillet 1882), que la tumeur avait paru mobile à la palpation. Or, elle était tellement soudée au duodénum et au petit épiploon, que ropération dura trois heures et faillit ne pas être terminée. A l'autopsie, on trouva un cancer étendu aux ganglions rétro-péritonéaux, au foie et au ligament hépato-duodénal.

Kronlein dut regretter, cette fois, de ne s'en être pas tenu comme il le fait souvent, à la laparotomie exploratrice. Voici une autre observation non moins topique. Czerny (cité par Maurer^ Arch. f. klin. Chir. XXX, p. 1, 1884), fait une laparotomie pour extirper une tumeur très mobile du pylore. Il trouve un cancer très adhérent avec de nombreux ganglions dégénérés et des noyaux dans le petit épiploon. Il referme le ventre. (Le malade ne meurt pas de l'opération.)

En quelques mots je signalerai celles de nos observations qui me paraissent le plus démonstratives pour ce point particulier.- Rydygier (obs. I) ne fut pas peu surpris, après avoir diagnostiqué une tumeur mobile, de passer près de quatre heures à détruire des adhérences et à arrêter d'abondantes hémorrhagies résultant de ses manœuvres.

Nicolaysen (obs. Y), qui avait trouvé la tumeur très mobile, eut beaucoup de peine à séparer sa tumeur du pancréas.

Berns (obs. VII) avait pris soin d'examiner sa tumeur pendant l'anesthésie, il l'avait sentie d'une extrême mobilité ; ce qui n'empêche pas qu'il dût enlever plusieurs morceaux du pancréas faisant corps intimement avec la tumeur.

Jurié (obs. VIII), Sydney Jones (obs. XXX) donnent la tumeur pylorique comme très mobile, dans la première partie de leur observation, et comme « intimement soudée au pancréas » dans la description do l'opération. Jurié a môme excisé un fragment du pancréas. J'en dirai autant de Gussenbauer (obs. XXXIII).

Nombre d'auteurs qui, en présence do la mobilité bien constatée de la tumeur, avaient décidé de faire une résection gas-

trique, ont pratiqué la gastro-entérostomic à cause des adhérences solides qu'il aurait fallu détruire. Je citerai Kocher (obs. Ilf) qui trouva en outre, des ganglions dégénérés et des nodules péritonéaux ; et Courvoisier (obs. IV) qui, croyant opérer une tumeur du volume d'une noix et d'une grande mobilité, s'aperçut qu'elle était adhérente au côlon trans verse, au pancréas, au ligament hépato-duodénal. «Tous ces organes, dit-il, étaient fondus en une masse commune du volume d'une orange. »

Je ne puis terminer ce qui a trait au diagnostic de la mobilité de la tumeur gastrique, sans parler d'un signe qu'on a cité comme caractéristique. Je veux parler de la mobilité dans le sens vertical.

Socin, en particulier, a beaucoup insisté sur la valeur de ce symptôme dont l'absence indique formellement, d'après lui, que la tumeur adhère au pancréas. Il se fonde sur une de ses observations (obs. XLIII) dans laquelle la tumeur était très mobile sauf de haut en bas. Au cours de l'opération, il reconnut que c'étaient ses connexions avec la tête du pancréas qui s'opposaient aux mouvements d'élévation et d'abaissement.

Mais c'est là un cas particulier qui ne saurait avoir l'importance que lui donne Socin.

Il suffît de jeter un coup d'œil sur les observations des chapitres précédents pour s'assurer que la règle de Socin est infirmée dans la majorité des observations.

Chez le malade d'Iginio Tansini (obs. LXXI), la tumeur est très mobile à l'exploration et s'abaisse dans la station verticale. Or, au cours de l'opération, les adhérences au pancréas furent difficiles à détruire.

L'observation de Ledderhose (obs. XIII) est encore plus démonstrative. La tumeur, du volume d'un œuf de poule, est très mobile « dans tous les sens », au point d'échapper parfois à 1 exploration en se déplaçant librement de tous côtés. Une fois la paroi abdominale incisée, Ledderhose trouve des adhérences et une véritable fusion du néoplasme avec le pancréas au point qu'il fallut réséquer le tissu pancréatique, ce qui provoqua une hémorrhagio considérable. Il dût se servir du thermocautère

^2 CANCEIt LIE L'ESTOMAC.

pour arrêter récoiileinciit du sang. L'opt5ration dura cinq lieures et le malade mourut huit lieurcs après.

Le signe de Socin n'a donc aucune valeur diagnostique. D'ailleurs, en admettant môme que cette absence do mobilité verticale (le la tumeur pùt indiquer que le pancréas n'est pas soudé à l'estomac, on ne pourrait nullement en induire quïl n'existe pas d'adb.érences avec d'autres organes, tels que le foie, le côlon, etc. On conçoit que le côlon, en particulier, dont les mouvements . sont absolument libres dans la cavité abdominale, peut adhérer intimement à l'estomac sans que la mobilité de la tumeur dans tous les sens soit entravée. Ce n'est pas là un simple raisonnement théorique.

Molitor (obs. XXXVI) signale expressément chez un de ses malades, que la tumeur était mobile en tous sens. Au cours de la pylorectomie, il lui fallut détacher sur une longueur de lo centimètres des adhérences considérables qui imissaient l'estomac au côlon transverse.

En somme, on peut bien conclure qu'il n'existe pas de signe permettant d'affirmer que la tumeur est mobile. D'autre part, nous avons déjà vu combien, en réalité, il est exceptionnel de trouver l'estomac cancéreux à un certain degré de l'affection^ libre de toute adhérence dans la cavité abdominale. Ce fait était depuis longtemps bien connu, car déjà, dans son Traité des maladies de l estomac, Brinton insiste sur ce point :

« On rencontre rarement, dit-il, des tumeurs cancéreuses mobiles et surtout d'une mobilité assez grande pour qu'on puisse les voir occuper différents points de la cavité abdominale. Je n'en ai réuni que trois ou quatre cas. Toujours la tumeur était dénature squirrheuse, occupait le pylore et se rencontrait chez des femmes. »

On a fait d'ailleurs de nombreuses recherches sur le cadavre pour se rendre compte de l'état anatomique des parties, à l'autopsie des malades morts de cancer à l'estomac. Une statistique est particulièrement favorable; c'est celle de Streit(Z)e?^fcc//. 7.eit. f. Chirurgie, XXYll, p. 410).

Streit a seulement étudié les cas dans lesquels le diagnostic du cancer de l'estomac avait été porté pendant la vie. C'est évidem-

DIAGNOSTIC liï OPÉRATION PRÉCOCE.

nicnl la seule manière logique de procéder. Sur ,cinquante-c(uatre autopsies faites dans ces conditions-là, il a constaté, dit-il, « quatorze fois seulement », que l'opération de la résection eût été possible, c'est-à-dire que sur ces cinquante-quatre cancers de l'estomac, il en a trouvé quatorze qui ne présentaient ni généralisation, ni adhérences au foie, au pancréas, au côlon. Cette proportion de âS,92 p. 100 est de beaucoup la plus favorable qui ait été j)ubliée.

Trossat {Lyon mêd., sept. 1886, p. 16) cite comme une curiosité pathologique une autopsie dans laquelle il put constater que la résection d'une tumeur cancéreuse de l'estomac eût été facile. S'il y a quelque exagération dans cette appréciation, il est certain que la statistique de Streit ne donne pas une idée exacte de la réalité des faits. Streit me semble avoir étudié une série particulièrement heureuse, et on s'exposerait à bien des déboires si l'on comptait sur une semblable proportion de cas favorables. Je crois être plus près de la vérité en considérant comme approximatif le quantum de S p. 400 que j'ai déduit plus haut de l'examen des observations publiées.

En tous cas, disons, d'une manière générale, que l'immense majorité des tumeurs de l'estomac se présente avec des adhérences aux organes voisins. Ajoutons que nous ne connaissons pas de signe clinique permettant d'affirmer que ces adhérences n'existent pas. j\îême lorsque, parl'examen pendant l'anesthésic chloroformique, on a constaté une mobilité des plus prononcées, on ne doit pas conclure que la tumeur est libre de toute adhérence.

Mais, si nous n'avons pas de signe positif pour affirmer qu'une tumeur de l'estomac est mobile, il n'en est pas de même pour le diagnostic des adhérences.

D abord, la palpation simple, avec ou sans anesthésie, permet le plus souvent de s'assurer que la tumeur est plus ou moins fixée profondément à la région prévertébrale. Les grands mouvements d'inspiration et d'expiration sont souvent aussi d'un secours précieux pour cet examen. Enfin, c'est là surtout que dans les cas douteux, l'ingestion de poudres eiïervescentes, pré-

conisée par BillroLli, ou l'insufllation de l'estomac recommandée par Angerer, peuvent rendre d'utiles services.

iNous avons vu précédemment que ces deux procédés pouvaient en certaines circonstances déceler une tumeur qui se dérobait à la palpation. Mais c'est surtout comme moyen de diagnostiquer les adhérences qu'ils doivent être employés. Quand le pylore est fixé aux organes mobiles de la cavité abdominale (côlon, intestin grêle), la distension gazeuse de l'estomac ne saurait fournir aucune indication sérieuse. Mais, que la tumeur soit soudée au pancréas, et nous savons que c'est là surtout ce qu'il importe de connaître, il est certain qu'au lieu de se déplacer normalement, le pylore restera immobile, ou bien se portera légèrement en haut et à gauche. De sorte que l'insufflation aura pu donner de précieux renseignements sur les adhérences du pylore avec le pancréas. Malheureusement, je le répète, si pendant l'insufflation de l'estomac, le pylore évolue comme à l'état sain, on n'en pourra pas conclure qu'il ne présente pas d'adhérences avec le petit lobe du foie, le côlon, etc. L'enseignement est donc fort insuffisant. Il peut nous permettre d'affirmer qu'il y a des adhérences : il ne peut pas nous assurer qu'il y a de la mobilité. En d'autres termes, quand, pendant l'insufflation, la tumeur n'évolue pas comme le fait normalement le pylore dans les mêmes conditions, on peut diagnostiquer les adhérences. Mais la réciproque n'est pas vraie : et on ne peut pas, inversement, conclure à la mobilité de la tumeur, lorsque l'estomac se déplace, ou semble se déplacer.

Nous avons donc un moyen de diagnostiquer les adhérences, mais nous n'avons pas de procédé pour nous assurer de la mobilité des tumeurs de l'estomac, ce qui serait surtout intéressant à préciser pour prendre une décision chirurgicale.

Mais, dira-L-on, il y a d'autres symptômes que la tumeur, qui permettent au clinicien de faire le diagnostic de cancer de l'estomac. Je ne veux pas passer en revue tous les signes qui ont été indiqués. Je ferai seulement remarquer que tous ces signes peuvent induire en erreur. Aucun d'eux n'est pathognomonique et la coexistence de plusieurs d'entre eux peut de même donner le change. Il suffît pour s'en convaincre de parcourir les revues

et les joui-aaux de médecine. On trouve constamment des articles ou des mémoires dont les titres seuls indiquent l'esprit.

Des pseudo-cancers de Estomac (Teissier, Lijon médical, avril 1883). — Dit cancer latent de V estomac (Gourmand, thèse de 1888, Bordeaux). - Du faux cancer de l'estomac (Musclier, France médicale, IS déc. 1887). - Cancer du pylore à longue évolution (Dujardin-Beaumetz, Soc. méd. des hôp., févr. 1884).

Je borne là ces citations, qui pourraient se multiplier à l'infini. Tous les symptômes classiques, dans ces différents mémoires, sont cités comme infidèles et trompeurs. Ils n'est pas jusqu'à la teinte jaune paille classique qui n'ait été reconnue comme un signe dépourvu de la valeur diagnostique qu'on lui a longtemps attribuée. (Voir un mémoire de Dumas, dans la Gazette hebdomadaire des sciences médicales de Montpellier, 1887).

A un moment, on a fondé de grandes espérances sur l'étude de la composition chimique du contenu stomacal. Mais il faut bien le dire et le reconnaître hautement, l'absence d'acide chlorhydrique dans le suc gastrique au moment de la digestion, n'a pas la valeur absolue que les recherches de M. Debove lui avaient dévolue. Ces analyses de M. Debove sont d'ailleurs extrêmement intéressantes et peuvent, comme tous les modes d'exploration dont j'ai déjà parlé, rendre de signalés services dans quelques cas, et souvent arriver comme un appoint important capable de faire pencher, dans un sens ou dans l'autre, un diagnostic jusque-là hésitant. Mais il n'y a malheureusement pas, dans l'étude du contenu stomacal, un signe pathognomonique de cancer, comme on l'avait espéré. Les cas de cancer de l'estomac, dans lesquels l'acide chlorhydrique du suc gastrique était normal, se sont multipliés depuis les travaux de M. Debove.

M. Hayem (Séance du 7 nov. 1890, Soc. méd. deshâp.), qui a étudié avec un soin tout particulier cette question de la variabilité de constitution du suc gastrique, a montré qu'un cancer peut se développer dans l'estomac sans altérer le chimisme de cet organe. En pareil cas, dit-il, l'estomac livrant à la circulation générale des produits alimentaires normalement transformés, on conçoit que la cachexie ne se produise pas, ou ne se produise

que très tardivement. En outre, clie/. certains cancéreux, la digestion intestinale peut suppléer la digestion stomacale.

Cela explique les faits de cancers latents de l'estomac connus depuis longtemps. Il n'est pas rare en effet de découvrir dans une autopsie un cancer de l'estomac qui avait absolument passé inaperçu pendant la vie.

M. Armand Siredey {Soc. méd. dos hâp., 7 nov. 1890) a cité un cas de cancer de l'estomac, vérifié h l'autopsie, qui n'avait provoqué, chez le malade, ni dyspepsie ni cachexie.

Les cancers latents de l'estomac ne sont d'ailleurs pas rares. J'en trouve SI cas dans les thèses de 1877, et M. Guiard, faisant des recherches pour M. le professeur Guyon, dans les Bulletiiis de la Société anatomique, a trouvé que sur 113 cas de cancer de l'estomac constatés à l'autopsie, 34 seulement avaient été diagnostiqués pendant la vie. (Notes inédites du cours de la Faculté, commimiquées obligeamment par M. Guyon.)

On peut faire un rapprochement intéressant entre cette statistique de M. Guyon et celle de Streit que j'ai publiée ci- dessus. Je rappelle que d'après Streit, sur cent cancers du pylore, il y en a près de 26 (25,92) justiciables de la résection. Mais la statistique de Streit porte seulement sur les cas diagnostiqués pendant la vie^ de sorte que si l'on se rappelle que, d'après MM. Guyon et Guiard, on laisse passer inaperçus 79 cancers de l'estomac sur 113 (c'est-à-dire 70 p. 100), on verra que la statistique do Streit doit s'appliqner non pas au chiffre 34, mais au chiffre 180, comme une simple règle de proportion l'indique. (Si 34 répond à 113, il est clair que 54 correspond à 180.) En effet, Streit étudie à l'autopsie les cas diagnostiqués pendant la vie qui auraient été favorables à la résection, et il en trouve 14 sur 34 (26 p. 100). Mais les chiffres de MM. Guyon et Guiard démontrent qu'en dehors de ces 54 cancers reconnus avant l'autopsie, il y en a eu 126 (c'est-à-dire 180 moins 34) qui ont passé inaperçus. Il en résulte que le chiffre de 14 donné par Streit doit être comparé non pas aux 54 cancers qu'il a autopsiés, mais aux 180 cancers comprenant ceux qu'il a diagnostiqués pendant la vie (34) et ceux qui ont été méconnus (70 p. 100, c'est-à-dire 126). Nous voyons

aloi's en réalité, que sur 100 cancers de l'estomac, il n'y en a pas huit qu'on doive réséquer (7,88) et cela en prenant les cliiffres statistiques les plus favorables publiés jusqu'ici, c'est-àdire ceux d*e Streit.

Je ne saurais terminer ce qui a trait aux difficultés du diagnostic du cancer de l'estomac, sans dire un mot de l'incision exploratrice, de la laparotomie considérée comme moyen de diagnostic des affections gastriques.

J'ai déjà montré combien cette pratique était répandue à l'étranger et combien elle répugnait en France à la majorité des chirurgiens. C'est peut-être encore plus aux malades qu'il est difficile de la faire accepter chez nous. C'est pour moi une surprise toujours nouvelle, de voir combien en Allemagne, les malades se soumettent passivement aux explorations du chirurgien, môme quand il s'agit de faire une laparotomie pour introduire la maiu dans la cavité abdominale. Je ne peux m'empêcher de croire que bien peu do malades, chez nous, au début d'un cancer (le l'estomac, alors qu'il n'existe que des signes légers et douteux, consentiraient à se soumettre à une laparotomie exploratrice. Et c'est pourtant à cette période de début seule qu'on aurait quelque chance de faire une opération vraiment utile. On en est réduit en France à ne se poser la question de l'intervention chirurgicale qu'en présence de malades arrivés à la période la plus avancée de leur mal. Ce sont eux qui le plus souvent alors, vous forcent la main et « menacent » le chirurgien de se suicider s'il ne les opère pas. Notons d'ailleurs, que si le médecin avait en temps utile, c'est-à-dire au début de leur maladie, proposé à ces mômes malades, une laparotomie exploratrice, il eût été le plus souvent accueilli par une fm de non-recevoir. C'est pourtant là qu'est l'avenir de la chirurgie de l'estomac, et il faut le publier bien haut.

L'incision exploratrice.doit être faite aussitôt qu'on a un doute sur la nature d'une affection de l'estomac. Il est bien entendu que je la suppose absolument innocente et ne pouvant pas mettre en péril la vie du malade, autrement que l'action chirurgicale la plus simple. On peut dire que maintenant, dans un service de

chirurgie organisé, la laparotomie est devenue une opération pour ainsi dire courante. Je n'ignore pas qu'on peut citer bien des faits où elle a été suivie des plus fâcheux accidents. On en trouverait beaucoup dans ce travail.

J'ai parlé un peu plus haut du malade de Maurer chez qui on trouva un cancer du foie. Le malade mourut d'hémorrhagies qui se faisaient jour par la plaie abdominale. Cette plaie laissait la tumeur faire hernie au dehors.

Dans d'autres faits (voy. plus haut) les points do suture ont suppuré, et la cicatrice ne s'est pas faite. Cet accident est arrivé à Maz/Aicchelli [Annali universali di med. e chir., vol. CCLXXIII, p. 161, 1885). Il trouva un cancer de l'estomac tellement étendu, tellement adhérent qu'il referma le ventre. Le petit épiploon était complètement infiltré. Au bout de quelques jours, on vit apparaître de la suppuration au niveau des sutures et quinze jours après l'opération l'épiploon faisait issue par la plaie pariétale, sous forme d'un gros fongus. La mort survint le vingtième

jo^^r- . ,

Mais dans toutes ces observations, il n'est question que de

malades arrivés à une période ultime de leur cancer, avec des infiltrations, des adénopathies, etc. Je maintiens donc qu'on ne doit pas tenir compte outre mesure de ces faits. D'ailleurs on pourrait aisément en trouver la contre-partie, et montrer que, dans certains cas, la laparotomie exploratrice seule a pu être curative d'accidents bizarres pris pour de la sténose pylorique ou pour du cancer gastrique.

Je trouve dans la thèse de Bentejac, publiée en 1888, une observation recueillie par MM. Oustaniol et Peraire dans le service de M. Terrier, suppléé par M. Richelot à l'hôpital Bichat. Elle peut se résumer ainsi : symptômes de sténose pylorique, vomissements incoercibles, hemianesthésie et troubles visuels •,laparotomie exploratrice, guérison opératoire, disparition des vomissements ainsi que de l'hémianesthésie et des troubles de la vue.

Il s'agissait d'un malade câgé de cinquante-neuf ans, mouleur en fonte, entré le 16 juillet 1889 à l'hôpital Bichat, au n» o delà salle Jarjavay.

En octobre 1882, ce malade avait avalé par méprise un verre de pétrole; trois mois après, il fut pris de nausées, do vomissements, avec douleurs violentes cà l'épigastre, sans pourtant avoir jamais ni hématénièses, ni mœléna. A l'examen M. Richelot trouve l'estomac dilaté, descendant à trois doigts au-dessous de l'ombilic à gauche; les vomissements deviennent incoercibles et on porte le diagnostic de sténose pyioriqiie. M. Richelot fait alors une laparotomie sur la ligne médiane et trouve le pylore « absolument souple et sain ».

11 se borne donc à suturer les parois abdominales, et le malade guérit non seulement de l'intervention chirurgicale, mais aussi des accidents nerveux qu'il présentait du côté de la vue et de la sensibilité générale.

Je cite ce fait bien qu'il soit un peu en dehors du cadre de ce mémoire. C'est pour montrer encore une fois combien les symptômes gastriques peuvent induire le chirurgien en erreur. De plus, on voit par là que la laparatomie peut, dans quelques cas, avoirune influence heureuse. M. Richelot, dans unrécentmémoire (oct. 1891) cite plusieurs observations de ce genre et insiste sur les effets curateurs, par action trophique, de la simple incision abdommale. (Voir la discussion de la Soc. de chir., oct. 1891) Quoi qu'il en soit de ces faits exceptionnels, je crois pouvoir dn-e que la laparatomie exploratrice, pratiquée dès le début d'une affection de l'estomac, est une opération tout à fait innocente. Nous n'avons d'ailleurs pas le choix. Si l'on veut faire une résection de l'estomac utile, il faut la faire précoce. Et le seul moyen que nous ayons, dans la majorité des cas, de faire un diagnostic précoce, c'est de pratiquer la laparatomie exploratrice Je pense avoir bien démontré que lorsque le cancer a deja formé une volumineuse tumeur, qui adhère plus ou moins mix organes voisins et qui a infiltré plus ou moins les épiploons la resection ne peut fournir que des résultats précaires et nc^ <ionne au chirurgien que l'illusion d'une cure radicale. Ce mii <.st nécessaire, je le répète, c'est le diagnostic précoce. Or le seul moyen de faire un diagnostic précoce, c'est-à-dire de remplir la condition primordiale et nécessaire du succès Ihérapeu,

100 C\NGER DE L'ESTOMAC.

tique c'est de pratiquer de bonne heure la laparatomie exploratrice.

Je vais maintenant parler du deuxième terme énoncé au début de ce chapitre; c'est-à-dire de l'opération large.