OPÉRATION LARGE

Il est évident que le cancer de l'estomac ne doit pas faire exception à la loi générale. La première condition à remplir, quand on fait l'ablation d'une tumeur de mauvaise nature, c'est de faire porter l'incision sur des tissus sains.

En d'autres termes il faut largement dépasser les régions envahies par le mal. Mais quand c'est de l'estomac qu'il est question, jusqu'où peut-on étendre la résection et n'y a-t-il pas des limites imposées par la physiologie ?

En principe on peut répondre qu'il est possible de supprimer l'estomac en totalité sans que mort s'ensuive. La digestion intestinale supplée la digestion stomacale et les aliments sont absorbés malgré l'absence du suc gastrique. L'expérimentation sur les animaux a permis depuis longtemps d'élucider cette question.

Déjà en 1878, F. F. Kaiser, à Stuttgart, a fait avec succès chez les animaux des gastrectomies totales ; plus récemment Kaliler, à Vienne, a enlevé la totalité de l'estomac sur des chiens, et « le phénomène de la digestion a continué à se faire ».

Ne voit- on pas d'ailleurs, en clinique, des affections gastriques dans lesquelles les fonctions physiologiques de l'organe sont complètement supprimées, et qui pourtant permettent aux malades de digérer d'une manière relativement satisfaisante. Nous avons cité précédemment l'opinion de M. Hayem, qui rapporte des cas où la digestion intestinale a pu remplacer la fonction de l'estomac, au point que la nutrition du malade n'en paraissait pas altérée. La clinique, aussi bien que l'expérimentation sur les animaux montre donc qu'onpeut, à la rigueur, extirper l'estomac tout entier.

Il n'est pas inutile d'entrer à ce sujet dans quelques détails;

DIAGNOSTIC ET Ol^ÉRATlON PRÉCOCE.

car, à priori, on est surpris de penser que la digestion et la nutrition sont compatibles avec l'absence du suc gastrique. Je trouve dans un de nos livres classiques le passage suivant, qui justifie les développements contradictoires dans lesquels je veux entrer :

« Comme la vie paraît déjà peu compatible avec l'absence complète et durable de l'action de la salive, il est fort à craindre que les aliments non soumis de plus à l'action du suc gastrique puissent suffire à entretenir une vie même misérable. » (M. Le Fort, loc. cit.)

Dans la pratique, il est vrai, cette opération n'a été faite qu'une fois et le résultat a été désastreux, puisque le malade a succombé avant que les sutures ne soient terminées (Connor, de Cincinnati, obs. CXXXVI). Mais je dois dire que j'ai vu, dans le musée de Billroth à l'hôpital de Vienne, des pièces insufflées et séchées provenant des gastrectomies faites dans le service de clinique, et comprenant une telle étendue de l'organe qu'on pouvait considérer comme nulle, au point de vue physiologique, l'extrémité cardiaque suturée au duodénum. L'une de ces pièces, entre autres, préparée par Eiselsberg et provenant d'un de ses opérés personnels, m'a beaucoup frappé par son étendue: le malade avait, par malheur, succombé ; mais la cause de la mort ne pouvait être attribuée à la disparition de la digestion stomacale et à l'inanition : on voyait très nettement un point de la suture par où l'air insufflé dans l'estomac se faisait jour à l'extérieur. La mort était donc due à un de ces accidents mécaniques qui, par parenthèse, sont parmi les causes les plus fréquentes des insuccès opératoires. Dans bon nombre d'autres cas, suivis de guérison opératoire, on voit les malades, pendant quelque temps manger tous les aliments possibles; on est môme surpris de la facilité avec laquelle ils digèrent la viande peu de jours après l'opération, même quand on a extirpé plus des deux tiers de l'organe. Il faut donc savoir que les fonctions digostives ultérieures ne doivent en rien préoccuper le chirurgien au cours dune gastrectomie : l'opérateur ne doit pas perdre de vue qun la résection est inutile si elle n'est pas large. Il ne s'agit abso-

lument que de savoir si la coaptation de l'extrémité cardiaque de l'estomac sera possible sinon lacile avec le duodénum.

En d'autres termes l'étendue de la résection n'a aucune importance au point de vue physiologique : elle aggrave seulement l'intervention parce qu'elle nécessite un nombre considérable de sutures et surtout un tiraillement de ces sutures dù à la distance qui sépare les deux orifices à coapter. C'est en effet un des écueils de cette opération ; sur 60 ou 80 sutures, il suffit qu'une seule soit défectueuse pour que le résultat soit absolument compromis. Cela donne une idée du soin et de la minutie dont il faut user.

En dehors de ces considérations, on ne doit pas se laisser aller à faire une opération parcimonieuse. Si l'on juge que des difficultés^insurmontables s'opposent à l'ascension du duodénum et ne permettront pas de le rapprocher suffisamment du bout supérieur, une fois la résection faite, il faut s'abstenir et pratiquer une gastro-entérostomie ou une des opérations incomplètes dont nous avons parlé.

En résumé, pour avoir quelque chance d'être efficace, la résection du cancer de l'estomac doit être large. L'étendue de la surface gastrique enlevée n'a pas l'importance qu'on serait théoriquement tenté de lui attribuer au point de vue physiologique. Et le chirurgien ne doit être arrêté que lorsque mécaniquement il ne serait pas possible d'amener les deux surfaces de section au contact l'une de l'autre. En un mot, la résection peut être large, et, pour être utile, elle doit l'être.

Ajoutons que plus on aura rempli la condition primordiale, qui est de faire une intervention précoce, et plus il sera aisé de satisfaire à cette deuxième nécessité, qui est de dépasser la limite des tissus malades.

Si maintenant nous rapprochons les deux paragraphes précédents, nous voyons combien les indications de la résection gastrique doivent être restreintes. Nous allons, dans le chapitre qui suit, étudier comparativement les conditions dans lesquelles on peut pratiquer la gastro-entérostomie et les résultats qu'il faut attendre de cette opération.