CHAPITRE II

COMPARAISON

Avant défaire le parallèle entre les diverses interventions proposées contre le cancer de Testomac, il est nécessaire de jeter un coup d'œil d'ensemble sur les observations do la l " partie de ce mémoire. Il y a là des chiffres élevés, qui donnent à la statistique une importance spéciale. Cependant je dois dire que si, en thèse générale, je suis l'ennemi des statistiques médicales, c'est sur le sujet en question que ma répugnance se trouve tout à fait justifiée. On va d'ailleurs en juger.

A. — Pylorectotnie.

Je réunis d'abord les observations de résection de l'estomac publiées en France et à l'étranger telles que je les ai consignées dans la première partie de ce mémoire, et j'arrive à un total général de 153. Pour plus de correction, je ne fais pas entrer eu compte les quatre opérations dans lesquelles la gastro-entérostomie a été faite immédiatement après la pylorectomie (opération de Billrolh). Il me reste alors à calculer sur le total de 149. Sur ces 149 opérés 86 ont succombé moins de quatre jours après l'intervention. Et en faisant le pourcentage de la mortalité, je trouve le chiffre S7, 71 p. 100.

Ce chiffre brut ne doit pas être retenu; il ne peut que fausser l'opinion et c'est ainsi de la plupart des statistiques.

Il a pourtant son importance. Dans la neuvième édition de son livre, M. Le Fort donne à la résection de l'estomac line

'Oi^ CANCER DE L'ESTOiMAC.

mortalilé do 80 p. 100, aussi Ji'esl-on pus étonné de voir cet auteur conclure sévèrement :

« Je regarde la résection de l'estomac cancéreux comme une détestable opération que je repousse énergiquement. » (P. 383.)

C'est en comparant co cliiiïre extraordinaire de 80 p. 100 avec celui de 57,71 p. 100 obtenu en additionnant la totalité des cas publiés jusqu'ici, que j'ai eu l'idée de décomposer la statistique par années et par groupes d'années. J'ai même divisé les faits encore davantage et j'ai cherché la mortalilé opératoire dans la pratique particulière de quelques chirurgiens.

En France, nous trouvons six observations avec quatre morts rapides, soit 66,66 p. 100 de mortalité.

A l'étranger, en supprimant du total général de 149, les six observations françaises, nous gardons le chiffre de 143; et en retranchant de 86 les quatre cas de morts de ces six observations nous arrivons à 82 échecs sur 143 gastrectomies, soit 37,34 p. 100 de mortalité. Retenons d'abord ce premier résultat : la mortalité a été de près de 11 p. 100 plus élevée en France qu'à l'étranger. Nous reviendrons plus loin sur ce point, qui demande des commentaires.

Poussons plus avant notre étude : nous relevons dans notre statistique 21 observations publiées jusqu'en 1881, et sur ces 21 observations, JS insuccès opératoires. Cela nous donne un chiffre de mortalité de 71,43 p. 100, pour cette première période.

Additionnons maintenant les faits postérieurs h 1887 et nous comptons 67 opérés dont 33 meurent des suites immédiates de l'intervention : ce qui, au pourcentage, nous donne une mortalité de 32,23 p. 100.

Ainsi voilà une opération qui donnait, il y a dix ans, une mortalité de 71,43 p. 100 et qui depuis deux ans ne tue plus que 32,23 malades sur cent.

Il ne s'agit pas ici d'une question d'antisepsie, car on peut bien dire qu'il y a dix ans, la pratique de l'antisepsie avait déjà atteint un notable degré de perfection, surtout à l'étranger; or cette statistique porte exclusivement sur des opérations exécutées hors de France.

COMPARAISON. l'X)

On conçoit qu'il est illusoire de comparer des résultats opératoires, quand il s'agit de deux interventions dont l'une modei'ne n'a été faite que depuis l'ùre de l'antisepsie, tandis que l'autre était seule mise en œuvre avant cette époque : c'est ainsi, par exemple, qu'il n'est pas légitime de comparer, dans le traitement des anévrysmes, l'extirpation de la tumeur avec la ligature à distance; ou bien pour être logique faut-il s'astreindre à n'étudier la mortalité opératoire que sur les observations d'anévrysmes traités par la ligature depuis que cette ligature se fait antiseptiquement comme l'extirpatioji.

Mais dans le sujet qui nous occupe, rien de semblable. La statistique porte en totalité sur des interventions qui ne datent pas de la période préantiseptique. Il faut donc chercher ailleurs les causes de cet écart considérable dans ces deux chifFres de mortalité : 71,43 p. 100 pour la première période et 52,23 p. 100 pour la période actuelle ; ces deux périodes n'étant séparées que par un intervalle de sept ans.

C'est dans l'étude de la statistique personnelle de chaque chirurgien que nous avons trouvé la raison de cette diflerence. Nous avons pu nous rendre compte que chaque chirurgien fait, pour ainsi dire, un apprentissage manuel de la gastrectomie : les résultats de ses premières opérations sont mauvais, ils s'améliorent graduellement par la suite.

Le fait est frappant pour quelques-uns.

Kronlein, par exemple, a eu trois insuccès immédiats dans ses trois premières pylorectomies. Il a eu le courage de prendre le bistouri une quatrième fois et, trois fois de suite, il a obtenu un succès opératoire. Faut-il dire brutalement, en prenant ses six observations avec trois morts et trois guérisons, que la pylorectomie a donné 30 p. 100 de mortalité dans les mains de Kronlein. Ce serait, il me semble, absurde. Ce qu'il convient de conclure et de mettre en lumière, c'est que la pylorectomie est une opération délicate pour laquelle l'expérience acquise par le fait des résections pratiquées antérieurement sur l'homme et même sur les animaux vivants, ou sur le cadavre, est d'une nnpor tance capitale.

En examinant les observations du service de Billrolli, de 1880 à 1885, c'est-à-dire dans une période d'années où notre statistique générale totale donne une mortalité de près de 70 p. 100, on constate que sur quinze résections de l'estomac, pour cancer, il faut noter sept guérisons opératoires. Cela donne le chiffre remarquablement faible de 33 morts sur 100 opérés. N'est-on pas frappé de cet écart de près de 20.p. 100 ? Et peut-on invoquer tout simplement une heureuse série pour l'expliquer? Il est bien plus logique de rapprocher ce fait de ce que nous disions de la statistique de Kronlein, et d'en conclure qu'il s'agit là d'une opération qui ne s'improvise pas, et qu'on ne peut pratiquer avec chances sérieuses de succès qu'après l'avoir répétée souvent sinon sur le vivant, au moins sur le cadavre ou sur les animaux.

La pratique de Czerny est encore plus remarquable : il est vrai que, portant sur un nombre moins considérable de faits, elle n'est pas aussi décisive au point de vue statistique. De 1881 à 1889, ce chirurgien a fait huit résections du pylore pour cancer, il n'a eu que trois morts, ce qui donne une léthalité de 37,30 p. 100. C'est un chiffre extraordinairement faible. On peut en induire aisément que la statistique de certains chirurgiens est extrêmement chargée, ce qui fait monter d'autant le chiffre moyen du pourcentage.

Celle de quelques rares chirurgiens est exactement dans la moyenne générale. Ainsi par exemple, Lauenstein, qui compte neuf opérations, a vu cinq de ses malades succomber dans les premiers jours, ce qui fait une mortalité de 5.^,SS p. 100.

Nos pylorectomies françaises donnent lieu aux mêmes considérations. Nous en comptons six avec quatre morts. Or, les deux seules guérisons de ces six observations sont dues à M. Péan et sont les dernières en date dans la pratique de ce chirurgien (1888 et 1889, p. 53 et suivantes). Sur les quatre résections faites par M. Péan, les deux premières (1879 et janvier 1888) sont des insuccès; les deux autres sont suivies de guérison. En lisant attentivement la relation donnée par l'auteur, on peut s'assurer que les opérés qui ont guéri n'étaient pas des sujets plus favorables que ceux qui ont succombé.

COMPARAISON

Je suis convaincu, jo le répète, qu'il y a là une question de dextérité opératoire spéciale qui s'acquiert par la pratique.

Les deux autres cas de mort qui viennent noircir notre statistique française appartiennent à M. Fort et à M. Reynier, qui n'ont fait cette opération qu'une seule fois. Il est probable que dans les pylorectomies qu'ils pratiqueront maintenant, les malades bénéficieront de leur expérience acquise.

En étudiant chronologiquement, comme je viens de le faire pour Billrolh, Kronlein, Péan, les observations des difTérenls chirurgiens cités dans la première partie de ce mémoire, on pourra se convaincre de la réalité de ce que j'avance. Pour bien montrer combien la statistique générale est faussée par ce seul l'ait qu'elle est la résultante de la statistique personnelle des chirurgiens en particulier, je citerai encore les malades traités par Angerer(de Munich). Cet auteur a eu cinq morts rapides sur six opérations (1889, n°29, p. 37 Centralbl. f.chir.), ce qui lui donne la mortalité formidable de 83,33 p. 100. C'est une véritable série noire qui augmente singulièrement le chiffre de la mortalité dans notre statistique intégrale.

Une autre cause vient encore forcer le chiffre de la mortalité opératoire dans la pylorectomie ; dans quelques cas, en effet, l'intervention est pour ainsi dire irraisonnée : le chirurgien se laisse aller à pratiquer la résection, une fois la laparatomie faite, bien que tout semble la contre-indiquer: lamort survient presque à coup sùr, et dans la statistique générale, la colonne de la mortalité s'élève d'un degré.

L'opération de Fischer (de Breslau) (voy. page 27) doit-elle en bonne justice entrer en ligne de compte? Le cancer occupait toute la paroi antérieure de l'estomac. Il adhérait à une énorme tumeur de l'ombilic englobant le côlon perforé. Le foie était envahi. On est stupéfait de voir un chirurgien faire une gastrectomie dans des conditions semblables, réséquer la fistule colique, fixer les deux bouts du colon dans la plaie abdominale, emboîter le duodénum dans un cylindre formé par la paroi postérieure de l'estomac repliée sur elle-mèmé.

Pour être logique, il faudrait écarter toutes les interventions

de ce genre et ne s'occuper que de celles qui ont été faites lorsque les indications étaient formelles. Je ne suis pas seul à êLrefrappé de ce fait. Mon maître M. Schwartz, dans un de ses voyages, a assisté à une opération sur lestomac faite à Vienne par Albert.

La tumeur semblait opérable: Albert lit une incision transversale et s'aperçut, à l'exploration directe, que la tumeur adhérait à la tête du pancréas. Il fut sur le point de refermer l'abdomen. Il se décida pourtant à aboucher le duodénum sectionné dans l'angle inférieur de la plaie, tandis que l'estomac fut transfixé par une broche, étreint par un lien au-dessus de la tumeur, et fixé dans l'angle supérieur de la plaie abdominale. Je n'ai pas besoin de dire quel fut le résultat opératoire de semblables manœuvres. [CommunicaiÀon orale.)

En somme, est-il juste de noircir ainsi la statistique par des faits de ce genre qui sont plus nombreux qu'on ne croirait? Cela démontre bien l'inanité des chiffres bruts et cela légitime les distinctions que nous avons établies.

De toute cette discussion, nous pouvons tirer quelques conclusions intéressantes.

D'abord c'estque lamortalité considérable (de plus de 50 p. 100) donnée par la statistique intégrale, n'a aucune signification sél'ieuse pour l'appréciation de la pylorectomie en général.

En second lieu, c'est qu'il est de première utilité, pour ne pas dire de nécessité, de ne jamais entreprendi'e cette opération toujours délicate, avant de l'avoir pratiquée le plus souvent possible sur les animaux vivants et à l'amphithéâtre.

. — Gaslro-enlérost07nie .

Je ne veux pas répéter, à propos de cette opération, tout ce que je viens de dire dans le paragraphe précédent au sujet de la pylorectomie. Quelques mots suffiront pour montrer que les mêmes considérations sont applicables aux deux interventions, au point de vue de leur gravité opératoire. Au début, on trouvait onze morts sur dix-sept gastro-entérostomies, soit une mortalité de 64, 70 p. 100. Les auteurs classiques pom-aient donc

COMl'AlUISON. 10»

enseigner avec raison que « la gastro-entérostomie est presque aussi dangereuse que la résection stomacale » (Le Fort, p. 386, 9° édit.).

Kramer, dans une revue de 1885, cite dix morts sur seize opérés ce qui donne encore 62,50 p. 100 de mortalité. Mais, dès 1887, on voit paraître des statistiques personnelles dans lesquelles on laisse de côté les mémoires généraux pour ne s'occuper que de la pratique d'un chirurgien en particulier. La plupart n'étaient pas encourageantes il faut bien le dire ; ainsi Billroth avaitdeuxsucccs sur six opérations, ou 66, 66 p. 100 de mortalité; Rydvgier obtenait trois succès sur quatre, ou 25 p. 100 de mortalité. Habn, von Hacker, Socin publiaient des faits presque isolés. (Je fais remarquer en passant que, sur quatre opérés, le malade perdu par Rydygier est son premier opéré : les trois suivants avaient guéri.)

L'important mémoire de Rockwitz apporta enfin une statistique qui devait forcer l'attention. Il s'agissait de la pratique de Lûcke, à la clinique de Strasbourg. Sur huit opérés de gastroentérostomie, Liicke n'a perdu qu'un malade au bout de quatorze jours, par suite d'inanition et de pneumonie terminale. Peu importe de savoir si ces résultats remarquables étaient dus aux perfectionnements apportés par Lûcke à la technique de l'opération de Wôlfler ; ce qu'il faut retenir, c'est que cette intervention, à la clinique de Strasbourg, était devenue une opération absolument innocente et n'avait dans aucun cas été suivi de phénomènes de shockou de péritonite.

Ces faits ne sont pas restés isolés : Lauenstein, pfjr exemple, n'a eu que deux insuccès sur neuf opérations. Il est vrai que certaines statistiques sont particulièrement fâcheuses : celle d'Angerer (de MunichJ compte cinq morts très rapides pour six gastro-entérostomies [Centrabl. f. Chirurgie, 1889 n» 29, p. 37), C'est tout juste la même proportion que pour sa pratique de la gastrectomie : 83,33 p. 100.

Czerny a été un peu plus heureux : depuis 1885, il a fait onze gaslro-entérostomies, cinq fois par le procédé de Wôlfler, et six fois par celui de von Hacker. Il a eu sept morts, soit 63,63 p. 100.

Eisclsberg a décomposé la statistique des gastro-entérostomies de la clinique de Billroth. Sur dix-neuf opérés, il compte onze morts, on 57,89 p. 100. Sur ces dix-neuf opérations, huit ont été faites par le procédé de Wôlfler et ont donné cinq morts rapides; onze ont été pratiquées par le procédé de von Hacker avec six insuccès. La proportion est donc de 62,50 p. 100 pour l'opération de Wôlfler et de 54,54 p. 100 pour celle de von IIaci<er, soit une différence de près de 8 p. 100 en faveur de cette dernière.

Si maintenant, brutalement, nous prenons une moyenne générale entre les résultats de la clinique de Vienne (un peu plus de

50 p. 100 de mortalité) et ceux de la clinique de Strasbourg (12,50 p. 100) nous arrivons au chifl"re général de 31,50 p. 100.

Mais je répéterai ici, en terminant, ce que j'ai dit plus haut de lapylorectomie. Les statistiques doivent être interprétées judicieusement. Et on peut considérer la gastro-entérostomie comme absolument innocente, malgré les apparences contradictoires.

51 le total général donne un pourcentage de mortalité au-dessus de ce qu'il devrait être, c'est que certaines conditions sont indispensables pour mener à bien l'opération.

En première ligne, une dextérité manuelle spéciale qui ne peut s'acquérir que par l'habitude. Tout chirurgien qui prendra le bistouri sans avoir, au préalable, répété souvent l'opération à l'amphithécàtre ou sur des animaux vivants, s'exposera à charger la statistique.