C. — Parallèle

Nous avons, dans les pages qui précèdent, tous les éléments qui doivent nous permettre de conclure et de poser les indications de la gastrectomie et de la gastro-entérostomie.

Je ne crains pas de dire bien haut qu'à l'étranger les chirurgiens font infiniment trop de pylorectomies. C'est la première impression qui doit frapper à la lecture de nos observations. Le sens clinique français a eu raison de ne pas céder à l'emballement des chirurgiens allemands, pour employer une expression un peu familière. Chose bizarre, dans une discussion qui date

COMPARAISON. l'i

(le 1882 (XP congrès de la Société allemande de chirurgie, 17 juillet 1882), Billrotli s'étonnait du nombre de résections du pylore pratiquée depuis deux ans. « D'après mon expérience personnelle, disait-il, très peu de cas sont propres à cette opération. » On sait pourtant que dans la suite son opinion a bien changé à ce sujet. Je crois ne pas exagérer en avançant que c'est dans son service de clinique, à Vienne, qu'on a l'ait jusqu'ici le plus de résections de l'estomac. Ses assistants ont rivalisé de zèle et d'entrain depuis Wolfler jusqu'à Salzer et Eiselsberg, qui est encore en fonctions. Bilhoth aime à répéter à ce propos la devise de son maître Langenbeck : Nunquam retrorsum. Mais il s'agit de savoir si c'est véritablement marcher en avant » que de pratiquer la pylorectomie toutes les fois qu'elle est possible. Pour moi, je n'hésite pas à affirmer que les indications de cette opération sont extrêmement restreintes.

La majorité des cancers de l'estomac tue par infection de l'organisme et cachexie progressive, sans jamais amener d'obstruction du pylore. Tous ou presque tous les néoplasmes qui siègent sur une des parois de l'estomac ne s'accompagnent pas de sténose pylorique, et la voie gastro-duodénale reste suffisamment libre pour que les accidents d'inanition ne surviennent pas. Si on pouvait espérer, par l'ablation du segment ulcéré, obtenir une guérison radicale, il est clair qu'on devrait opérer toujours, quelle que soit la gravité de l'intervention. Mais bien au contraire, si l'on peut avoir une certitude absolue en chirurgie, c'est assurément dans ces cas-là où la récidive est obligée, à une échéance plus ou moins éloignée. On peut donc ériger en règle absolue que la résection du néoplasme ne doit s'adresser qu'à la sténose cancéreuse du pylore.

En d'autres termes, toutes les fois que le cancer de l'estomac ne s'accompagne pas d'obstruction et par conséquent d'inanition forcée, il ne saurait être question d'intervention chirurgicale. La pylorectomie ne s'adresse pas au cancer, — qui est jusqu'à nouvel ordre et demeure incurable, — mais à un symptôme, ou plutôt à unecomplication du cancer de l'estomac, àl'obstruction pylorique. Tout néoplasme de mauvaise nature qui ne s'oppose pas au libre

CANClîll DE L'ESTOMAC.

cours des mulières alimentaires doit ôtre abandonné au traitement médical ; un chirurgien sage et avisé ne doit pas y toucher.

Cette règle générale restreint déjà notablement les indications opératoires dans le cancer de l'estomac, puisque, nous l'avons déjà dit, dans la plupart des cas, le cancer évolue jusqu'à la cachexie et l'infection générale terminales, sans amener de sténose pylorique. Cela revient à dire que la chirurgie n'a rien à tenter dans la majorité des cancers de l'estomac.

J'ai déjà répondu à l'objection qui consiste à comparer le cancer de l'estomac aux cancers découverts, cancer du sein, de la langue, du rectum, etc. Je n'y reviendrai pas longuement; dans ces cas-là on peut espérer, en opérant dès le début du mal, que l'infection ganglionnaire et la généralisation ne sont pas encore réalisées. Dans le cancer de l'estomac, ainsi que le professeur Ilûhle l'a fait remarquer avec insistance, ce qui rend la résection « toujours insuffisante », c'est l'envahissement rapide de la chaîne ganglionnaire prévertébrale.

On peut formuler en règle générale, qu'à moins de faire une laparatomie dès l'apparition des premiers symptômes gastriques, on ne peut porter un diagnostic ferme qu'à une période du mal où les ganglions sont invariablement envahis. Les opérations dans lesquelles on note l'absence de dégénérescence ganglionnaire concomitante sont absolument exceptionnelles ; aussi peuton presque affirmer que les ganglions pris ont passé inaperçus dans ces cas-là. C'est ce qui donne à la thérapeutique chirurgicale du cancer de l'estomac une physionomie toute spéciale : et c'est une des raisons qui lui assignent une place à part dans l'étude de la cure opératoire des cancers en général.

En réalité, tous les efforts tentés pour la guérison radicale du cancer de l'estomac ont été dirigés jusqu'ici dans une voie sans issue. Les récents travaux d'Adamkiewicz (de Cracovie) semblent ouvrir un nouvel horizon. On sait que cet auteur injecte sous la peau un liquide qu'il appelle, la cancroïne ; les carcinomes réagiraient alors, comme les plaques de lupus à la suite des injections hypodermiques de la tuberculine de Koch; ils se nécroseraient et s'élimineraient spontanément après avoir été

COMPARAISON. 113

le siège de rougeur et de gonflement considérables. Malheureusement, Adamkiewicz a sacrifié à des mœurs médicales inconnues chez nous, et n'a pas livré le secret de la nature de cette fameuse cancroïne. Ses premiers succès ont été obtenus sur des cancroïdes des lèvres, mais dans une nouvelle communication à l'Académie des sciences de Vienne (octobre 1891), il cite un cas de guérison de cancer de l'estomac, à la suite do faits concernant des cancers du sein, de la langue, de l'œsophage et du larynx. C'est à ce titre que cette observation doit prendre place dans ce mémoire.

Son malade atteint de cancer de l'estomac, avait cinquante-neuf ans et souffrait depuis quatre ans. La région épigas trique était très douloureuse et l'on percevait une tumeur au niveau du rebord costal gauche; on trouvait des ganglions engorgés dans les fosses sus-claviculaires. Le malade, qui avait eu des hématémèses, était très cachectique; il était jaune et d'une maigreur extrême : il avait enfin de l'œdème des deux jambes. Adamkiewicz commence ses injections de cancroïne le 27 avril 1891. Deux jours après, les ganglions sus-claviculaires ont disparu, ainsi que l'œdème des membres inférieurs. L'appétit revient les jours suivants : les douleurs cessent et six semaines après le malade a augmenté de 4 kilos. Le 16 juin, c'est-à-dire moins de deux mois après le début du traitement, Adamkiewicz le regarde comme guéri.

Un fait pareil, si invraisemblable soit-il, autoriserait les plus grandes espérances, si nous n'avions pas présent à la mémoire, le trîste précédent de la tubercuhne de Koch, mais sans nous abandonner à un enthousiasme que les allures mystérieuses de l'auteur refroidissent singulièrement, nous pouvons dire que c'est dans cette voie qu'il faut diriger ses efforts pour la cure du cancer de l'estomac.

Quant aux grandes entreprises chirurgicales telles que la résection, il serait décevant de compter sur leur efficacité déli^ nitive : non pas qu'elles soient trop hardies ou trop difficile, d exécution, mais parce qu'elles ne guérissent pas et ne peuvent pas guérir le cancéreux.

Qu'on fasse toutes les opérations les plus audacieuses et môme les plus téméraires, quand il s'agit de kystes de l'ovaire, de tumeurs fibreuses utérines, etc.. rien de plus justifié : on n'a pas ou h peu près pas de récidive à craindre, et l'avenir du malade vous apparaît comme un encouragement. Mais après une résection de l'estomac que pouvez-vous prévoir de favorable pour votre opéré?

Est-ce à dire que la pylorectomie et la gastro-entérostomie n'ont jamais aucune valeur?

On a assurément obtenu des succès retentissants. On cite quelques opérés qui ont survécu deux ans, quatre ans, cinq ans, peut-être même davantage (Billroth, Angerer, etc.). En général, dans les observations considérées comme très favorables, on donne le terme de deux ans comme extrême limite.' Les survies au delà de cette période sont tellement exceptionnelles que le chirurgien en vient à douter de la réalité de son diagnostic, quand elles se présentent. (Voy. le chapitre précédent.)

Chez deux de ses réséqués, Billroth dut faire une gastroentérostomie huit et dix mois après la première opération, et la mort survint quatre et douze mois plus tard.

Enfin quelques chirurgiens, parmi lesquels je citerai Kœnig à cause de l'autorité qui s'attache à son nom, renoncent d'emhlée à la résection, pour peu qu'ils trouvent les ganglions envahis par le néoplasme. Kœnig est arrivé à cette pratique à la suite d'une série de déboires. «Lorsque les ganglions sont pris, dit-il, la résection ne donne que de mauvais résultats. »

D'autres auteurs font, de parti pris, la gastro-entérostomie dans tous les cas. Pour prendre un exemple topique je rappellerai que Tuholske (ohs. XXIII), en 1890, c'est-à-dire à une époque où la chirurgie n'est plus, relativement à ces opérations, dans une ère de tâtonnements et d'expérimentations, Tuholske a fait une gastro-entérostomie, dans un cas où la pylorectomie était non seulement possible, mais môme facile ; la tumeur était petite (volume d'une voix) et très mobile.

Il y a là une exagération dans laquelle il faut se garder de tomher. Il ne faut pas croire, en effet, que les résultats de la

COMPARAISON. H5

gastro-entérostomie soient toujours encourageants. En admettant que les suites immédiates soient favorables, c'est-à-dire, que l'orifice gastro-intestinal fonctionne bien et que le cours des matières soit parfaitement libre, on voit survenir il est vrai, une période remarquable de bien-être. L'opéré ne souffre plus et la marche du mal semble enrayée : cela tient surtout à ce que la tumeur et l'ulcération ne sont plus irritées par le contact et le passage des aliments. 11 en est ici de môme que dans le cancer du rectum. Les jours qui suivent l'établissement d'un anus contre nature dans la fosse iliaque gauche, par exemple, les douleurs cessent complètement et il y a un temps d'arrêt dans l'évolution du néoplasme. Les phénomènes douloureux dans les deux cas sont dus à l'obstruction et non au cancer lui-même, car les néoplasmes sont rarement douloureux par eux-mêmes, ainsi que M. Verneuil le fait si souvent remarquer dans son enseignement. En créant dans l'estomac une voie de dérivation pour les aliments, on supprime l'obstruction mécanique du pylore et les douleurs disparaissent aussitôt. Suppression des phénomènes douloureux et arrêt momentané de la marche du mal, tels sont les deux avantages immédiats dont l'opéré bénéficie.

Quand on a pratiqué la résection avec succès, les choses se passent exactement de même ; l'opéré ne souffre plus et se nourrit facilement. Mais combien de temps cela peut-il durer'' Nous avons dit deux ans dans les cas les plus favorables de pylorectomie, mais, dans l'immense majorité des observations, la mort est survenue beaucoup plus tôt et souvent avec les mêmes phénomènes d'obstruction et de douleur qui avaient nécessité l'intervention.

Après la gastro-entérostomie, la marche du mal reprend son cours, au bout de quatre mois en moyenne, mais la mort ne survient guère qu'après un an. M. Monod, dans son rapport à la Société de chirurgie, donnait comme moyenne de survie après la gastro-entérostomie trois mois à un an. Des études nouvelles permettent de dire que quelques opérés n'ont succombé qu'après dix-neuf mois (stastistique de Novaro). Mais ce qu'il f^t surtout faire ressortir, c'est que la mort survient par cachexie

CANCEll DE l'estomac.

progressive; elle n'est pas précédée des atroces douleurs de l'obstruction pyloriqiie et des terribles angoisses de l'inanition. C'est là une considération capitale, puisqu'il est question d'une opération purement palliative.

Dans un parallèle entre la résection de l'estomac et l'opération de Wôlfler, il faut se rappeler, en ne tenant aucun compte des rares cas de survie de plusieurs années après la première opération, qu'il ne saurait être question que d'une intervention palliative. J'ai démontré que la gastrectomie est invariablement suivie de récidive, et le plus souvent à bref délai, de telle sorte que l'opéré se trouve bientôt dans les conditions d'un malade qui a subi la gastro-entérostomie. H y a toutefois cette différence que le néoplasme peut récidiver au niveau de la ligne de suture et provoquer par obstruction les mômes accidents do douleurs et d'inanition que ceux pour lesquels on est intervenu une première fois. C'est ce qui explique comment on est tenté, après une pylorectomie, de faire ultérieurement une opération de Wôlfler.

Rien de semblable à redouter avec cette dernière, faite d'emblée. Les malades demeurent dans un état de bien-être remarquable. « Ils se trouvent dans le paradis », comme ils disent. Et cela, je le répète, parce qu'on, a supprimé par l'anastomose gastro-intestinale, les douleurs de l'obstruction et de l'inanition.

Il y a donc, entre les deux interventions, une différence importante au point de vue de l'état ultérieur du malade. Or, ne doit-on pas, de préférence, se prononcer d'emblée pour celle qui doit rendre à l'opéré le calme, le sommeil et la paix, sans qu'on ait à redouter de voir reparaître ces accidents douloureux contre lesquels elle était dirigée? C'est ainsi, selon moi, que la question doit être posée. A moins de cas tout à fait exceptionnels, dans lesquels le diagnostic a été posé de très bonne beure, quand le sujet est jeune, encore résistant, sans grande apparence de cachexie, quand la tumeur est mobile et point trop volumineuse, sans grand retentissement ganglionnaire, lorsqu'enfin, bien entendu, il n'y a pas trace de cancer dans les viscères voisins, sur le péritoine et les épiploons, à moins, dis-je, que toutes ces con-

COMPARAISON

ditions no soient réunies, c'est à la gastro-entérostomie rju'il faut donner la préférence. Et si on réserve à la pylorectomie les seuls malades répondant aux indications qui précèdent, on en restreindra singulièrement le nombre. C'est pourtant, d'après ce qui ressort de l'examen des faits, la seule conduite sage et logique. Les chances de survie prolongée de plusieurs années après la résection sont pour ainsi dire proportionnées au degré de précocité de l'intervention, car ce n'est qu'au début du mal ([ue ces conditions peuvent se remontrer. Et pour que la pylorectomie devienne l'opération de choix, il faudrait pouvoir prendre le bistouri dès l'apparition des premiers symptômes d'obstruction. Malheureusement, ces derniers ne se montrent qu'à une période déjà avancée de l'évolution du mal et souvent ne surviennent pas du tout. Dans ces deux alternatives, c'està-dire s'ils n'existent pas ou s'ils apparaissent tardivement, il n'y a pas lieu de faire la gastrectomie qui ne saurait donner que des résultats palliatifs moins complets et moins sûrs que l'anastomose gastro-intestinale.

En somme, on peut prendre la question sous toutes ses faces, on arrive toujours à cette conclusion, que c'est la gastro-entérostomie qui doit être l'opération commune. La résection doit être réservée à des indications nettes et précises, telles que la mobilité de la tumeur, son petit volume, l'absence d'envahissement ganglionnaire et viscéral. Mais ces conditions sont si rarement réunies qu'elle devient, dans la pratique, une intervention absolument exceptionnelle.

Quant aux indications dé l'-anastomose gastro-intestinale, elles ne saurait être détaillées. On doit faire l'opération de Wolfler toutes les fois que la pylorectomie « facile » n'est pas possible, c^est-à-dire, presque dans tous les cas justiciables de la chirurgie! J'entends par là qu'il est de première nécessité d'avoir l'assentiment du malade et même d'être sollicité par lui. Pour cela, l'autorité du médecin ne suffit pas toujours. Il faut encore que les

souffrances du malade soient vives et presque intolérables ce qui ' est d'ailleurs la règle, lorsque les phénomènes d'obstruction pylonque se présentent.

A ce point de vue il y a une différence capitale entre ce qui se passe en France et en Allemagne. Il semble qu'une sorte d'esprit militaire règne sur toute la population civile en Allemagne. Les malades acceptent sans discussion et pour ainsi dire passivement ce que le médecin décide. On se croirait dans un de nos hôpitaux militaires, quand le major a parlé. Chez nous, au contraire, il faut y mettre de la persévérance, et donner des explications. Le malade veut se rendre compte; « il veut qu'on lui explique ». Il est vrai qu'à une certaine période du mal, les douleurs deviennent si intolérables, et les angoisses de la faim si terribles que les malheureux demandent en grâce une intervention, quelque grave qu'elle puisse être. Ils arrivent même à forcer la main du chirurgien et à le menacer positivement de se suicider s'il refuse de prendre le bistouri. C'est même dans ces conditions que la plupart des opérations faites en France, ont été décidées. (Voir les obs. de Péan, etc.)

. Eh bien, je dois le déclarer ici, on ne doit en aucune façon se laisser influencer par ces menaces. Que le malade se suicide, c'est son affaire ; le chirurgien n'a pas, par ce seul fait, le devoir de faire une opération irraisonnée, qui n'aura aucune chance de succès. En tous cas, quand on prend le bistouri à cette période du mal, il n'y a pas l'ombre d'un doute à cet égard, ce n'est pas la gastrectomie qu'il faut faire, mais la gastro-entérostomie.

Quand le malade force la main du chirurgien et demande impérieusement une opération, on peut être sûr qu'il n'est plus temps de faire utilement une résection de l'estomac. Dans la chirurgie de cet organe il ne faut pas attendre que le malade demande : il faut lui imposer sa volonté. Quand il' parle d'opération, il est toujours trop tard : le médecin doit, bien avant que l'affection ait évolué jusque-là, conduire son malade à un chirurgien. Une incision exploratrice décidera et permettra de choisir l'intervention en connaissance de cause.

C'est en se conformant à ces règles formelles, qu'on arrivera à multiplier les observations de pylorectomie z/^z7es. Mais, jusqu'à nouvel ordre, c'est la gastro-entérostomie qui doit garder la prééminence.

COMPARAISON

Pour tout co qui a trait h la techniciue de ces opérations, je renvoie à un mémoire de M. Jonnesco, jiublié dans la Gazelle des liôpilaux {loc. cil). On y trouvera notés avecle plus grand soin tous les détails relatifs à l'incision, au mode des sutures, aux dill'érents fils à employer, etc.. Je rappellerai seulement que, mainteuant, on n'emploie plus guère que l'incision sur la ligne blanche et les sutures fines à la soie. Antisepsie préalable de la cavité gastrique. Se garder avec soin de faire prendre au malade du Champagne ou toute autre boisson gazeuse après l'opération : les gaz, en distendant l'estomac, peuvent l'aire céder un point de suture : et c'est la désunion partielle de la suture qui est la cause la plus ordinaire des insuccès opératoires. Enfin, faire très soigneusement les sutures très rapprochées les unes des autres, et pour cola, opérer autant que possible en dehors de la cavité abdominale, pour y voir clair.

Je ne mettrai pas ici en parallèle avec la pylorectomie et la gastro-entérostomie les opérations diverses dont j'ai parlé dans la première partie de ce mémoire (voir p. 38 et suivantes). Ces opérations de Czerny, de Kahn, de Bernays, de Billrotli, de Daniel Mollière, ne sont pas des opérations réglées et sont des exceptions. Il est bon de les connaître à l'occasion, mais l'emploi d'aucune d'elles ne peut se généraliser. Il est donc inutile d'en parler davantage ici.