VAGINALE

Je n’ai pas besoin de reproduire ici une description anatomique sur laquelle je n’ai rien de nouveau à dire. Je ne parlerai donc pas des connexions étroites que l’utérus affecte avec les organes voisins, et qui font de lui un organe difficile à attaquer dans ses diverses parties, plus difficile encore à extirper totalement. Un coup d’œil jeté sur la figure suivante (1) suffit ample-

(1) Nous devons à M. Lecrosnier, l’habile éditeur, les fig. 1, 2 et 3; à M. Bar, accoucheur des hôpitaux, les fig. 4, 5, 6 et 7; les dernières à M. Richelot.

ment pour rappeler à la mémoire les rapports de l’utérusavec le rectum et la vessie, les dépressions que forme le péritoine en avant et en arrière de cet organe, le mode d’insertion du vagin à la base du museau de tanche, etc. La figure 2 me dispense à son tour de décrire minutieusement les artères utérines et utéro-ovarien-

Fig. 1.

Rapports de l’utérus.

nés, les’artères vaginales, les veines correspondantes et leur trajet entre les deux feuillets séreux des ligaments larges ; elle donne une bonne idée des périls qui attendent l’opérateur quand il attaque ces régions vasculaires.

Mais, si l’anatomie normale ne doit pas m’arrêter, il n’en est pas de même de l’anatomie pathologique. Je

Fig. 2.

Artères vaginales, utérines et utêro-ovariennes.

rappellerai, sans longs détails, et en laissant de côté l’histologie, les formes du cancer utérin, les points où il

naît de préférence et la manière dont il se propage au reste de l’organe ou aux parties voisines. Ces notions nous seront plus tard nécessaires pour discuter les indications thérapeutiques.

Un mot seulement sur le cancer du corps . Il est très rare que la néoplasie naisse primitivement dans cette partie de l’organe ; elle affecte alors la muqueuse et l’envahit tout entière avant d’attaquer la paroi musculeuse. Le diagnostic est fort difficile : endométrite, métrite parenchymateuse et cancer peuvent être confondus, et trop souvent l’affection maligne ne se révèle clairement qu’après avoir infiltré toute la paroi utérine et envahi les organes voisins, c’est-à-dire quand notre intervention est réduite à l’impuissance.

Le plus souvent, c’est au cancer du col que nous avons affaire. Tantôt il a la forme d’une végétation, d’un papillome, d’un chou-fleur exubérant ; tantôt il ulcère la paroi et l’excave ; d’autres fois il est infiltré, parenchymateux. Ces trois variétés, d’ailleurs, peuvent se rencontrer en même temps.

Au point de vue du mode de propagation, il faut distinguer, avec Ruge et Yeit (1), le cancer de la portion vaginale du museau de tanche, et le cancer du canal cervical.

Le premier est certainement le plus fréquent ; il se développe sur la muqueuse extérieure du col, sur une de ses lèvres (fig. 3) ou sur les deux à la fois, et ne pé-

(1) Ruge et Veit. Der Krebs der Gebârmutter , Zeitschrift fürGeburtshülfc uaci Gynæcologie 1881,

nètre pas dans sa cavité ; il semble que l’orifice externe soit une limite qu’il n’aime pas à franchir. Mais, en revanche, il s’étend en surface, gagne les culs-de-sac du

Fig. 3.

Cancer végétant limité à une lèvre du col.

vagin et les touche avant d’avoir pénétré bien haut dans l’épaisseur même de la paroi (fig. 4). Or, les culs-desac sont immédiatement doublés par le tissu cellulaire des ligaments larges ; il suit de là que le tissu morbide envahit les annexes et même les organes voisins, vessie et rectum, avant d’envahir le corps de l’utérus. Ce fait, remarqué par tous les auteurs, a une grande importance.

Le cancer du canal cervical prend naissance à l’inté-

rieur du col, et l’orifice externe lui sert de barrière comme au précédent; il ronge d’abord la muqueuse,

Fig. 4,

Cancer du coi ayant envahi le cul-de*saç postérieur. (Gusserow.)

bourgeonne à sa surface, et attaque plus tard la paroi musculaire, pour l’excaver profondément (fig. 5). Ce qui est surtout remarquable, c’est qu’il est longtemps séparé des annexes par une couche de tissu utérin normal, tandis que son développement vers les parties hautes se fait de bonne heure (fig. 6 et 7). On peut trou-

ver un col à peine ulcéré à sa face interne, et croire à une lésion très limitée, tandis que l’épithéliome a déjà

Cancer du canal cervical. (Ruge et Voit.)

Fig. 6.

Cancer du canal cervical propagé à la muqueuse utérine-

(Ruge et Veit.)

envoyé vers la muqueuse utérine, à travers l’isthme, des traînées morbides qui ne se révèlent par aucun signe.

Fig. 7

Idem. (Gusserow.)

Bientôt toute la muqueuse du corps est envahie secondairement; après la muqueuse, le tissu musculaire; peu

à peu l’utérus, miné par sa face interne, est transformé en une coque mince qui s’infiltre à son tour et devient adhérente aux parties voisines.

Cette forme cavitaire de l’épithéliome n’est pas la plus fréquente, mais elle est loin d’être rare, et on trouve dans les auteurs un grand nombre de faits qui s’y rapportent. Telles sont plusieurs des observations consignées à la fin de ce travail, et un bon nombre de celles que nous avons consultées. Or, le fait mérite d’être noté, car il peut influer grandement sur les décisions du chirurgien.

Avant d’aller plus loin, une question vaudrait encore la peine d’être examinée, celle du diagnostic. Elle n’est pas toujours facile à résoudre, si bien qu’on a plus d’une fois enlevé des cols ou même des utérus atteints de métrite, croyant enlever un cancer. L’épithélioma végétant de la portion vaginale ne donne pas lieu à de fréquentes erreurs ; mais celui qui débute par la muqueuse intra-cervicale est aisément confondu avec des lésions banales. Les symptômes caractéristiques peuvent manquer, tels que l’hydrorrhée fétide. Il est parfois utile d’enlever par le raclage ou par un coup de ciseaux une parcelle du tissu morbide, pour l’examiner au microscope ; c’est une précaution que l’on ne doit pas négliger, car, si l’amputation partielle du col utérin est une opération à peu près sans périls et qui se fait quelquefois de propos délibéré pour des lésions non cancéreuses, il n’en est pas de même des opérations plus étendues,

et le chirurgien serait impardonnable, qui ferait courir René de Madec. 2

à sa malade des risques hors de proportion avec le mal dont elle souffre.

Je me bornerai à ces indications sommaires, voulant absolument circonscrire mon sujet et n’aborder avec détails que les questions relatives au traitement chirurgical.

L’étude abrégée des formes anatomiques de l’épithéliome utérin nous a montré que la tumeur maligne, quel que soit son mode de début, arrive plus ou moins vite à dépasser les limites de l’organe primitivement lésé. En d’autres termes, il y a des cancers limités à l’utérus, et des cancers propagés aux parties voisines. Gomme les indications diffèrent absolument dans les deux cas, je ferai des cancers limités et des cancers 'propagés deux classes que j’examinerai à part.