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douloureuses paroæystiques périodiques, avec des ondulations péristaltiques visibles de l'intestin, et des modi- Jications apportées dans les évacuations alvines.

Même quand les lésions sont peu accentuées, et le calibre de lintestin peu rétréci, comme on peut le voir dans certaines interventions pour occlusion, lobstacle à la circulation peut être très marqué, et les troubles fonctionnels considérables.

Le relief que dessine la tumeur laisse libre une partie du canal, mais il est probable que la sténose est complétée par un spasme réflexe de la tunique musculaire. Le point de départ paraît être dans la muqueuse altérée que vient irriter le contact des matières. Il est possible aussi que la lumière déjà rétrécie du tube intestinal se trouve complètement oblitérée soit par quelque grosse scybale dureie et condensée, soit par quelque petit corps étranger avalé par mégarde (1).

L’intestin placé en amont du rétrécissement a ses parois hypertrophiées. Il se contracte avec énergie pour chasser l'obstacle et rétablir le cours des matières et des gaz. Pour peu que la lutte continue, les contractions péristaltiques s’exagèrent et augmentent en fréquence et en durée. Conformément à la loi générale, cette contraction de la musculeuse intestinale est très douloureuse. Elle détermine de vives souffranees paroxystiques, des coliques absolument comparables aux coliques néphrétriques ou hépatiques, car la cause est toujours la même : le spasme de la tunique

(1) Chez les malades opérés pour obstruction on retrouve quelquefois ces petits corps étrangers (noyau de cerise, petit fragment osseux, vertèbre d'’oiseau, etc.), qui viennent parachever l’occlusion et déterminer des accidents consécutifs, V. ANGELESCO, Soc, Anat., mars 1897, p. 241.

musculaire d’un conduit que vient oblitérer un corps étranger.

Ces crises paroxystiques intermittentes sur lesquelles nous avons voulu insister ont une valeur diagnostique très considérable. Souvent elles sont précoces et surviennent à la suite d’un repas plus copieux, d’un écart de régime. Sile malade a soin de veiller sur son alimentatien et de prendre des laxatifs, elles peuvent disparaître pendant quelque temps. Mais, en général, peu à peu ces accès augmentent de fréquence et d’intensité. Ils reviennent presque tous les jours quelque temps après les principaux repas, coïncidant avec le déplacement des résidus de la digestion intestinale. Accompagnés de borborygmes d’ondespéristaltiques intestinales visibles à travers la paroi souvent amaigrie de Pabdomen, ils sont quelquefois si violents qu'ils pourraient faire penser à une occlusion intestinale, s'ils n’étaient passagers.

Ce sont parfois des souffrances atroces qui arrachent des cris aux malheureux. Le malade tantôt se cramponne aux meubles, tantôt se couche sur le ventre ou s’accroupit cherchant à calmer ses douleurs par des positions plus ou moins bizarres.

Dans d’autres cas, le cancéreux s’est mis au lait, souvent spontanément. Instruit par l’expérience, comme le malade de Chaput, comme l’opéré de Broca, il prend sa tasse de lait par gorgées avec de longues pauses. Dans ces conditions les crises paroxystiques peuvent cesser, ou plutôt elles changent de caractère ; ce sont seulement des douleurs fugaces et des malaises intestinaux peu marqués, mais elles restent périodiques et sont bien observées par le patient.

Engénéral la crise est suivie d'évacuation de gaz ou de matières et c’est à ce moment que le malade se sent soulagé(r).

Les phénomènes de constipation opiniâtre avec débâcles passagères ont aussi leur importance, bien que la constipation soit assez commune à un certain âge et chez certaines personnes. |

Les mélæna sont rares, mais la présence de matières sanieuses et purulentes dans les selles donne aussi de précieuses indications.

Les troubles digestifsexistentdonctoujours, plusoumoiris marqués.

L’amaigrissement et l’affaiblissement rapide sont des éléments de diagnostic, qu’il ne faut pas négliger.

Nousne parlerons pas d’ailleurs des troubles cachectiques, et de la généralisation, des adénopathies à distance, de l’ascite et de la phlegmatia : à ce moment le diagnostic importe peu et le pronostic est fatal. Jusqu'ici les recherches de modifications particulières dans la composition des urines ou du sang n’ont donné que des résultats discutés (2).

(1) Souvent ces coliques paroxystiques semblent occuper le côlon transverse et la région de l’ombilic. C’est là que les malades rapportent leurs douleurs; c’est, d’ailleurs, le siège du plexus solaire où aboutissent les filets nerveux sensitifs de l'intestin. D’autres fois les souffrances prennent un caractère particulier. Elles s’accompagnent de sensations de plénitude du rectum. Ce sont les épreintes, les faux besoins incessants que l’on retrouve souvent dans le cancer de l’anse sigmoïde. Voir QuÉNU et DuvAr. Étude clinique et thérapeutique du cancer du côlon pelvien. Bulletin de la Société de Chirurgie, 8 novembre 1898.

(2) Les conclusions de Rommelaëre sur l'hypoazoturie ont été infirmées par Robin. — MEYER (Sem. méd., 1898) a trouvé que la toxicité était deux fois plus forte chez les cancéreux. D’après le professeur Hayem il existe un état caractéristique des éléments figurés du sang :

1° Augmentation très marquée du nombre de globules blancs;

20 Diminution du nombre des globules rouges. Diminution de la valeur glo-

bulaire, déformations des hématies et, à la période ultime de cachexie, apparition possible d’un noyau à leur intérieur.

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Il faut autant que possible confirmer toutes ces présomptions par la recherche minutieuse des signes physiques. On doit mettre en œuvre tous les moyens d'investigation imaginés dans ces derniers temps, pour essayer de dépister la tumeur et de déterminer son siège. La radioscopie jusqu”1ci n’a jamais pu rendre d'importants services. On a proposéde calculer la situation du rétrécissement d’après la quantité d’eau que l’on pouvait injecter dans le gros intestin. Jungherz (1) y joint l’auscultation du cæcum qui lui permet d'entendre ou non dans le cul-de-sac cæcal les gargouillements que produit la pénétration du liquide. D’autres, avec Senn, ont insufflé l'intestin avec de l'hydrogène pour rendre la tumeur néoplasique plus superficielle et plus percepüble. Mais il faut surtout user et à plusieurs reprises, de la palpation méthodique (2) et patiente des différentes régions de l’abdomen : on doit s’aider encore du toucher rectal et vaginal et, enfin, de la palpation bimanuelle pour les hypochondres. La percussion et surtout le frôlement avec le phonendoscope de Bianchi ont donné aussi de bons résultats et ont permis parfois de localiser le siège et les connexions de la tumeur (3).

L'emploi du rectoscope pourra rendre de grands survices dans le diagnostic des cancers de la partie inférieure de VS ilaque il remplacera, et avec avantage, l'exploration par la sonde rectale toujours aveugle et brutale (4).

(1) JUNGHERZ. Étude sur le cancer du cecum. Thèse Wurtzbourg, 1896.

(2) Frantz Glénard, et Obrastzoff, de Kiew, ont réglé cette palpation dans tous ses détails.

(3) Notre collègue Weil et notre ami Méheut nous ont rapporté deux observations intéressantes dans lesquelles la phonendoscopie avait permis de rattacher la tumeur à l’intestin,

(4) Voir QUÉNU et DuvAL. Loco citato.

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La sensation d’une tumeur appréciable peut manquer pendant très longtemps, surtout chez certains malades qui restent gras avec une paroi abdominale épaisse et peu dépressible. Chez d’autres le ventre est très sensible, ou bien les anses intestinales sont distendues et il peut être indiqué de procéder à l’examen sous chloroforme.

Cette tumeur présente souvent des modifications de volume et de consistance, selon la quantité et la condensation des matières accumulées au-dessus du rétrécissement (1). Quand elle siège sur un segment intestinal libre et pourvu d’un méso, la tumeur varie également de situation au cours de divers examens. Ceci est encore un bon signe qui doit faire penser à une tumeur de lintestin.

Les symptômes qui permettent de diagnostiquer un cancer de l’intestin sont donc :

Les troubies fonctionnels caractéristiqnes du début de obstruction chronique : crises de coliques paroxystiques et périodes de constipation prolongée coupées de débâcles ;

Les signes d’a ffaiblissement précoce et d’amaigrissement progressif, persistant en dépit d’un traitement médical bien conduit ;

La perception de la tumeur.

Faut-il toujours attendre que la présence d’une tumeur vienne dicter et imposer l’intervention? Nous ne le pensons pas; c’est souvent perdre un temps précieux, se laisser

(1) Dans le cas de petits rétrécissements en virole, le néoplasme en lui-même est bien peu de chose, ce qu'on sent ce sont des masses stercorales. Après une évacuation complète de l’intestin si celle-ci est encore possible la tumeur disparaît pour redevenir perceptible quelques temps après, c’est une des variétés des tumeurs fantômes.

devancer par les progrès du mal. Souvent c’est attendre qu’il soit troptard. « Au principe stérile de la précocité du diagnostic, dit Guinard à propos du cancer de lestomac, il faut substituer celui de la précocité de la laparotomie. »

Nous sommes de cet avis en ce qui concerne le cancer du gros intestin. |

Auparavant le clinicien devra s’aider pourtant de toutes les présomptions tirées de l’âge avancé, de l’hérédité, des commémoratifs, des troubles digestifs.

Enfin il doit faire la critique de tous les symptômes présentés, discuter les probabilités, et procédant par élimination établir le diagnoatic différentiel.

Les symptômes fonctionnels que présentent l’entérite tuberculeuse, lintoxication saturnine, l’étranglement de l'intestin par des brides, vestiges d’ancienne péritonite pourraient quelquefois induire en erreur; mais il y a des commémoratifs propres, et les malades ne présentent pas les mêmes troubles généraux.

D’autre part, certaines maladies du foie, la tuberculose, certaines altérations du sang, la lymphadémie, peuvent amener rapidement de grandes modifications de l’état général mais alors les accidents locaux, les signes de subobstruction intestinale font complètement défaut.

La tumeur en elle-même n’est pas non plus un signe de certitude, il faut pouvoir la rattacher d’une façon ferme à Pintestin, il faut éliminer les tumeurs des autres viscères. Il faut éliminer le rein mobile et la rate mobile, les kystes du mésentère ou du pancréas, les tumeurs du foie, les dégénérescences de l’épiploon et surtout le cancer de l’estomac incomparablement plus fréquent que le cancer de l’intes-