CHAPITRE IV

Légitimité du traitement chirurgical.

Dans la forme latente du cancer de l'intestin, en admettant qu’elle existe d’une façon absolue, la question thérapeutique ne peut être posée. A la période terminale du cancer, lorsque sont apparus les troubles cachectiques, l’ascite, la phlegmatia alba dolens, lés eschares fessières ou bien encore, lorsqu'il existe des lésions qui ne laissent aucun doute sur la généralisation, soit une tumeur de l’ombilic (1) des bosselures à la surface du foie, toute opération est contre-indiquée à moins qu’on ait la main forcée par des accidents immédiats (2). En dehors de ces cas désespérés le cancer de l’intestin est une affection chirurgicale, L'intervention chirurgicale est toujours justifiée. La thérapeutique médicale absolument désarmée ne pouvait qu'endormir les malades et les illusionner sur leur état. Le chirurgien à notre époque peut soulager et même espérer guérir quelquefois.

Le cancer du gros intestin par sa localisation même, est un obstacle à la libre circulation des matières. Des troubles

(1) QUÉNU et LONGUET. Cancer secondaire de l’ombilic. Revue de Chirurgie,

(2) Au cours des complications d’obstruction on doit toujours intervenir. La seule contre: indication est la mort.

fonctionnels assez accusés, troubles douloureux, crises de coliques paroxystiques apparaissent souvent de bonne heure. Grâce à eux on peut établir hâtivement dans certains cas un diagnostic de probalité ; la laparotomie exploratrice confirmera ce diagnostic et permettra une intervention précoce. L’épithélioma des côlons se généralise tardivement, il reste assez longtemps une tumeur locale envahissant la circonférence de lintestin, sans diffuser beaucoup en largeur. Si l’on examine la disposition terminale des vaisseaux et des Ilymphatiques de l'intestin groupés en pédicules indépendants dans un méso péritonéal, si l’on considère aussi la proximité des premiers ganglions Iymphatiques situés à quelques millimètres du tube intestinal, contre son bord adhérent, Pablation totale de la néoplasie à son début ne paraît pas au-dessus de nos moyens d’exérèse. $

L'intervention précoce que nous avons montrée assez souvent possible permettra d’enlever en totalité le cancer et tous ses prolongements. Ainsi, par le traitement radical, on obtiendra comme on l’a déjà obtenu d’ailleurs, soit la guérison définitive, soit du moins des sursis considérables.

D’autre part, quand le diagnostic est plus tardif, sile néoplasme est trop étendu, le malade trop affaibli ou les complications d’obstruction trop graves, la cure radicale n’est pas possible. D'ici longtemps malheureusement, par suite de lincurie des malades ou de la trop longue prolongation des soins médicaux, ces cas seront encore comme aujourd’hui de beaucoup les plus nombreux.

Mais alors même, le rôle du chirurgien n’est pas terminé,

il doit combattre et prévenir les grandes complications qui la plupart du temps précipitent la marche de la maladie et amènent une mort rapide. Par ces interventions purement palliatives, toujours bénignes, Popérateur peut encore beaucoup, il pare à l’obstruction, il met fin aux accidents infectieux. Ainsi, il soulage les souffrances du cancéreux et même dans certains cas il réussit à prolonger notablement son existence.

Quand le malade n’est pas arrivé à la période terminale le traitement chirurgical est donc bien justifié. On doitexécuter la laparotomie exploratrice, puis, selon les circonstances, pratiquer : | Soit la cure radicale, Soit une intervention palliative.

Cure radicale. Interventions palliatives, Indications respectives.

La cure radicale, opération grave et meurtrière encore, est relativement peu applicable jusqu'ici, mais nous en avons la conviction, elle sera souvent possible dans un avenir prochain, tout comme la cure radicale des autres cancers du tube digestif.

Ce traitement curatif doit être employé seulement dans un certain nombre de cas favorables, lorsque le diagnostic a été précoce, et chez les sujets encore résistants.

Il ne faut tenter l’entérectomie avec l’extirpation complète des prolongements cancéreux, que si elle ne paraît pas trop difficile, chaque difficulté rencontrée étant un péril de plus pour le patient, Il faut aussi savoir apprécier l’éner-

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gie vitale et la résistance limite du malade; les risques opératoires ne doivent pas être trop grands et doivent être compensés par l’attente rationnelle de sérieux bénéfices.

L’entérectomie ne doit être pratiquée qu’à froid ; elle est absolument contre-indiquée tout au moins momentanément, au cours de graves complications infectieuses, et au cours d'accidents aigus d’obstruction intestinale. Les anses distendues encombrent le champ opératoire, les tuniques du côlon congestionnées et altérées, se déchirent facilement, le malade affaibli, ne peutsupporter qu’un minimum d’opération.

Il faut agir au plus pressé, et d’abord l’empêcher de mourir. On doit dans ce cas, se résigner le plus souvent à un pis-aller, à la colostomie, à l’ouverture d’un anus contre nature, c’est-à-dire à la plus bénigne des interventions palliatives.

Ces opérations palliatives, qui traitent les complications seules, sont indiquées dans tous les cas, où les progrès de la tumeur, où l’état du malade rendent la cure radicale trop grave et périlleuse. Le plus souvent possible, ce sera non plus l’établissement d’un anus artificiel, mais une autre opération presque aussi bénigne et autrement féconde en résultats : On devra employer systématiquement l’entéroanastomose, suivie ou non de l’exclusion du segment intestinal cancéreux.

D’après l'examen du malade et la palpationde la tumeur on peut prévoir, dans certains cas, que le traitement palliatif sera seul possible. Souvent aussi, c’est au cours de la laparotomie seulement que le chirurgien peut prendre une détermination ferme. Il doit toujours être prêt à pratiquer

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la résection, et ce n’est qu'après avoir constaté l’étendue des lésions qu’il peut se résigner à l'exécution d’une simple anas{omose.

Nous allons étudier successivement le manuel opératoire de la laparotomie exploratrice et de l’entérectomie, puis la technique des différentes méthodes d’anastomose et d'exclusion.

Nous rappellerons à ce sujet, avec quelques détails, un procédé d’anastomose entérorectale qui nous est personnel, et nous donnerons ses indications. |

Enfin nous résumerons les résultats obtenus jusqu'ici par la thérapeutique chirurgicale dans le cancer du gros intestin.