CHAPITRE VI Traitement radical. — Entérectomie

La technique de l’entérectomie varie nécessairement avec le siège de la tumeur et les conditions locales rencontrées. Le manuel opératoire des interventions diffère aussi beaucoup selon les chirurgiens et même selon les diverses observations du même opérateur, car le traitement chirurgical du cancer des côlons est encore en voie d'évolution.

Nous devons étudier d’abord l’entérectomie idéale et pratiquée en un temps, telle qu’on peut employer pour la résection de la partie mobile du gros intestin, c’est-à-dire du côlon transverse et de la partie moyenne de l’anse sigmoïde.

Ensuite nous analyserons successivement les méthodes spéciales à la chirurgie du cæcum et de PS iliaque et tous les procédés particuliers, procédés en plusieurs temps, procédés d'exception exécutés autrefois par les premiers chirurgiens et dont les indications se restreindront de plus en plus.

Après la laparotomie, l’entérectomie comporte trois temps principaux :

1° La libération et l’extériorisation de la tumeur. Coprostase ;

2° Résection proprement dite ;

por

3° Traitement des deux extrémités de l'intestin ;

Abouchement d'un ou des deux bouts à la peau de l'abdomen et formation d’un anus contre nature.

Rétablissement de la continuité de l'intestin par l’entérorrhaphie circulaire ou par une anastomose.

$ 1. — Libération et extériorisation de la tumeur, .

Il est très important d’enlever l'intestin néoplasique comme « un sac septique » sans l’ouvrir. Autrefois on sectionnait une des extrémités du segment cancéreux entre deux pinces, on le libérait dans toute sa longueur jusqu’à ce qu'on püt dépasser les limites du mal et enlever l’autre bout par un dernier coup de ciseaux. Cette méthode, peutêtre plus facile, mais certainement plus dangereuse, doit être abandonnée sauf dans certains cas spéciaux. La cavité intestinale doit rester ouverte durant le minimum de temps possible. Quelque soin qu’on prenne à la coprostase et à l'isolement des bouts sectionnés par des compresses enveloppantes, la souillure du champ opératoire est toujours le grand danger de l’intervention.

La section du tube intestinal doit être tardive et pratiquée seulement autant que possible hors de l'abdomen. Elle doit donc succéder à la libération complète de toutes les adhérences. La destruction de ces adhérences offre des difficultés variables selon qu’il s’agit de tractus assez longs, le plus souvent épiploïques ou de connexions intimes à la paroi ou aux autres viscères.

Les longues brides épiploïques sont simplement sectionnées loin de la tumeur et entre deux ligatures. Pour la

libération des autres adhérences il est important d’amener le plus qu’on pourra l’intestin malade au niveau de la plaie, au milieu des compresses, hors du ventre.

On ne doit pas se livrer à une sculpture intra-abdominale aveugle, dit Defontaine ; il faut être bien à son aise et bien voir ce qu’on fait. Les tractions prudentes que l’aide exécute avec deux doigts coiffés d’une compresse facilitent la manœuvre. Si cette extériorisation de la masse néoplasique est impossible, tous les autres temps de l’entérectomie sont alors très-pémibles et il est peut-être préférable de se résigner à l’anastomose intestinale. |

Les adhérences à la paroi abdominale sont souvent solides et étendues ; il vaut mieux dans ce cas tailler dans la paroi et enlever toute la portion adhérente à la tumeur. Quand il s’agit de connexions intimes avec une autre anse intestinale, l’utérus et la vessie, il faut circonscrire les adhérences avec le doigt et chercher à trouver un plan de clivage sans ouvrir l'intestin.

L'apparition d’une surface finement striée fait reconnaître la couche musculeuse. La muqueuse au contraire, qu'il faut bien prendre garde de déchirer, présente un aspect grisätre et des bousoufflures. Des adhérences trop intimes au foie, à l’estomac ou à une autre anse intestinale peuvent contre-indiquer le traitement radical. La libération du bord postérieur de lintestin est souvent le temps le plus pénible, la poursuite des noyaux lymphatiques qu’on ne doit jamais laisser, peut mener le chirurgien très loin : il y a des décollements, des hémorrhagies et quelquefois, ce qui est plus grave, des déchirures vasculaires qui compromettent la nutrition d’une anse de l'intestin. Dans ce cas

Pere

on examine longuement cet intestin : s’il est pâle, affaissé, sans mouvements péristaltiques, il est prudent de le reséquer, car la gangrène serait certaine.

Enfin la tumeur est mobilisée et si on a pu l’amener à l'extérieur, on vérifie minutieusement les limites du mal en préparant une ablation très large du côlon cancéreux et des ganglions de son méso. En général la résection du mésocôlon se fait cunéiforme. Pour une ablation portant sur le côlon transverse, on dessine un losange que l’intestin divise en deux triangles inégaux. L’un de ces triangles, très allongé, est découpé dans le grand épiploon ; l’autre, moins étendu, tronqué et restant toujours à quelque distance de la grande courbure de l’estomac, est taillé dans le mésocôlon. Les vaisseaux sont pincés et liés séparément.

Coprostase et occlusion temporaire de l'intestin de chaque côté des futures incisions! — S'il est nécessaire, il faut en les exprimant avec les doigts faire refluer les matières aussi loin que possible en amont et en aval de la tumeur. En tout cas, de chaque côté des futures sections du côlon on devra assurer la coprostase, et prévenir la contamination du champ opératoire par l’issue des matières ou du liquide intestinal. De multiples modèles d'instruments coprostatiques ont été imaginés par les différents opérateurs ; quelquefois c’est un aide qui pratique l’occlusion par la pression digitale’; il est plus simple de se servir de larges pinces élastiques comme les pinces de Doyen, modérement serrées.

I semble inutile de garnir les mors d’un tube en caoutchouc. On se sert également d’une longue pince de Kocher. Avec la pince coprostatique on peut commodément attirer

lPintestin en manipuler la tumeur sans crainte de se souiller les doigts.

$ 2. — Résection proprement dite.

L’entérectomie, pour être utile, doit être extrêmement large. La longueur de l'intestin enlevé n’influe pas sensiblement sur la gravité de l’opération. La crainte de ne pouvoir rétablir la continuité du tube digestif par l’entérorrhaphie circulaire ne doit pas non plus arrêter l’opérateur (1). Avant tout l’exérèse doit être complète et radicale. De chaque côté du néoplasme l’incision doit être faite à quelques centimètres de distance dans le tissu sain.

La section de l’intestin doit être perpendiculaire àson axe ou même elle doit être orientée de telle sorte qu’on enlève plus d’intestin du côté de son bord convexe (Madelung). L’incision du côlon doit continuer lincision du méso péritonéal. En aucun cas on ne doit laisser dépasser un petit segment d’intestin dépourvu de son hile nourricier. Une telle négligence a amené souvent la mort du malade par sphacèle et perforation intestinale.

Cette résection du gros intestin est toujours délicate, car c’est ouvrir une cavité septique dans le péritoine, et il est difficile malgré la coprostase d'éviter à coup sûr toute infection du champ opératoire. Dépuis longtemps on avait imaginé de placer au-dessous du segment colique à réséquer une compresse spéciale surajoutée. Cette compresse « bil-

(1) Cette préoccupation semble bien à tort cependant avoir arrêté quelques chirurgiens.

Appt

lot» comme l’a dénommée Chaput, absorbe les bavures de la section et on ne l’enlève qu'après la terminaison des sutures. Souvent aussi un aide éponge et essuie la tranche muqueuse avec un petit tampon monté, imprégné de sublimé.

D’autres chirurgiens comme Vautrin (1)usaient du thermocautère quiassure à la fois l’asepsie et l’hémostase. Doyen (2) emploie un procédé qui nous paraît un grand perfectionnement et quisemble donner toutesles conditions désirables de sécurité; nous avons d’ailleurs essayé plusieurs fois sur le cadavre.

Il emploie sa pince spéciale ou angiotribe dans le but d’écraser, en amont et en aval de la tumeur à enlever, les tuniques moyennes et internes de lPintestin. « Celui-ci se trouve alors réduit à une mince paroi qu’on étreint dans deux solides ligatures de soie. À deux centimètres de ces hgatures, du côté de la tumeur, le calibre de l'intestin est fermé avec deux pinces longues à mors très élastiques.

Il sectionne alors l'intestin à 8 ou 10 millimètres des deux ligatures entre elles et chacune des pinces qui isolent le tronçon à réséquer. Les petites portions de muqueuse qui peuvent persister sont détruites au thermocautère et le segment malade est isolé après ligature des vaisseaux mésentériques qui viennent à donner du sang.

L’hémostase du mésentèreterminée, le champ opératoire est parfaitement aseptique. Il est alors loisible de fermer définitivement les bouts supérieurs et inférieurs par un double fil en cordon de bourse rejetant plus profondément

(1) VAUTRIN. Congrès français de Chirurgie, 1897. (2) DOxEN. Congrès français de Chirurgie, 1897. DOYEN et ROUSSEL. Congrès français de. Chirurgie, 1898,

la ligature de soie qui a été coupée au ras des nœuds, et d'exécuter une entéro-anastomose ou encore une entérorrhaphie circulaire (1).

$ 3. — Traitement des deux bouts de l'intestin.

Certains chirurgiens, pour abréger l'opération, ont simplement abouché à la peau les deux bouts de’ lPintestin, projetant de guérirconsécutivement cet anus contre nature par une autre intervention ou simplement l’application de l’entérotome. Cette méthode, méthode de Paul, de Volkmann, peut être un procédé de nécessité dans certains cas et en particulier dans la chirurgie de PS iliaque.

En général la résection idéale doit être suivie du rétablissement de la continuité du tube digestif.

L'établissement de l’anus artificiel demandeun peu moins de temps que l’entérorrhaphie, mais elle est pour l’opéré une cause d’affaiblissement et surtout un sujet d'infection précoce dans les premiers Jours.

Franck Kendals (2) en 1889 faisait observer déjà que la mortalité de la colectomie suivie de lanus contre nature était presque aussi considérable que celle de l’entérectomie idéale avec réunion de l’intestin. Ce faittient sans doute à ce qu’on emploie l’anus contre nature dans les cas les

(1) Lorsque la suture doit être faite bout à bout, Doyen réunit les deux extrémités qui devront communiquer à plein canal, par deux plans superposés qui affrontent d’abord les deux demi-circontérences correspondant à l’insertion mésentérique. Il termine alors sur les demi-circonférences antérieures restées libres le surjet profond. C’est seulement au moment de finir ce surjet profond qu’il attire au dehors les deux ligatures qui oblitéraient la lumière intestinale et qu’il les coupe,

(2) Med. chir. trans. vol. LXXII, 1889,

AGREE plus graves et à la suite d'opérations déjà longues et, laborieuses.

Mais nous avons déjà insisté ailleurs sur ce qu'avait de pénible et de répugnant les tristes suJéuons que détermine la colostomie (1). L’opéré une fois guéri reste uñ malheureux infirme mal odorant et toujours souillé. IT revient réclamer au chirurgien la guérison complète, au prix d'interventions souvent multiples, toujours sérieuses et incertaines dans leurs résultats.

Lorsque l’on veut rétablir la continuité du tube digestif, on peut employer à cet effet différents modes d’abouchement. On peut se servir aussi soit de sutures, soit des différents appareils spéciaux de coaptation imaginées dans ces dernières années. |

Les plaques de Senn, les bobines végétales taillées à la façon de Landerer ou de von Baracz semblent avoir passé de mode. On utilise toujours le bouton de Chaput (2) et surtout le merveilleux instrument conçu par J. Murphy de Chicago. Nous-même, nous nous sommes laissé aller à faire exécuter un nouveau bouton, analogue à celui de Murphy, mais dont les cylindres sont aiguisés de façon à faire emporte-pièce (3).

La méthode de réunion par les boutons dans la chirurgie de lintestin a le mérite d’être très rapide, et dans de telles opérations, sur des sujets affaiblis comme les cancé-

(1) LARDENNOIS. De l’anastomose entéro-rectale. Revue de Gyn.et de Chir. abdominale, mars-awril 1899, p. 279.

(2) Dernièrement M. Chaput a indiqué une nouvelle technique plus expéditive encore pour placer son bouton.

(3) LARDENNOIS. Expériences sur un nouveau procédé d’anastomose. Bulletin de la Société anatomique, mars 1899, p. 300. Li

rie

reux, l’économie de temps est un important facteur de succès. Le grand avantage aussi c’est qu’elle est à la portée de tout opérateur même peu spécialisé dans les interventions intestinales. Les chirurgiens de grande pratique, rompus à la technique des sutures, sont en somme le petit nombre. Avec l’emploi du bouton, le dernier temps de la résection devient plus facile et plus sûr, car d’une façon générale, 1l est plus aisé de bien appliquer un bouton que de faire une bonne suture. C’est depuis l’apparition des plaques de Senn et des boutons métalliques que la chirurgie gastro-intestinale s’est largement vulgarisée, surtout à l'étranger.

Après la résection du gros intestin, les boutons toutefois sont moins indiqués à cause de la consistance pâteuse des matières à ce niveau. Dans certaines observations, la lumière du cylindre central s’est trouvée obturée par une scybale à demi-condensée et le malade a succombé à obstruction (x).

Au dernier Congrès de chirurgie, Jordan de Heidelberg (2) est venu déclarer que dans la clinique de Czerny, on employait couramment le bouton de Murphy, mais que l’on avait dû renoncer à son usage dans les interventions sur les côlons. Tout récemment encore celte question vient d’être discutée à la Société belge de Chirurgie (3).

Sutures. —[/entérorrhaphie parles suturesrestele procédé idéal, quand elle est pratiquée par un chirurgien expérimenté. Après l'exécution d’une bonne suture convenablement serrée et bien étanche toute complication est évitée.

(1) VAUTRIN. Loc. cit.

(2) JoRDAN. Congrès français de Chir., 1898.

(3) VERNEUIL. Soc. belge de Chir., in Gaz. hebd., mars 1899.

Dr

Elle doit être faite toutefois en bon tissu et ne supporter aucune tension. Parmi les multiples procédés imaginés (1),: la méthode de Kocher, que nous avons employée plusieurs fois sur le chien, nous paraît la plus simple et la meilleure. On se sert de préférence de soie fine, blanche ou noire, le fil de couturière, plus résistant, a inconvénient de couper plus facilement les tuniques intestinales. Le catgut est cassant peu souple et moins bien maniable.

La suture en surjet, la vieille suture du pelletier est absolument indiquée, elle est hémostatique, elle est d’une exécution beaucoup plus rapide et aussi beaucoup plus sûre. De la continuité du fil il résulte que la coaptation des ussus est d'autant plus parfaite et l’occlusion d’autant plus hermétique que l'intestin est plus distendu.

Le fil doit être arrêté tous les quatre points pour que le relâchement d’une anse ne retentisse pas sur tout le surjet. C’est la méthode Roux de Lausanne, c’est le surjet à points passés de Doyen, « variété de surjet fait de telle sorte que tous les trois ou quatre points le fil est arrêté en repassant l'aiguille au travers du point précédent ».

En France, un certain nombre de chirurgiens utilisent encore la petite aiguille de Reverdin ou bien l'aiguille latérale de Chaput. Avec un peu d'habitude il est bien plus commode de se servir de petites aiguilles droites ou courbes, munies à l'avance d’une anse de fil; l'aiguille ronde de couturière à chas ouvert se manie aisément avec où mieux sans porte-aiguille (2).

(1) Voir Derocque. De l’entérectomie, Thèse Paris, 1898. (2) On peut se servir du porte-aiguille de Doyen ou d’une simple pince à forcipressure:

NT

L’aiguille longue, aiguille de modiste, se tient mieux en main, mais elle ne peutservir au niveau des angles et quand les parois à suturer ne sont pas bien tendues, la petite aiguille courbe est alors préférable.

Pour rétablir par les sutures la continuité du tube digesüf après l’entérectomie,on peut employer, selon les indicatons, des méthodes différentes.

Entérorrhaphie circulaire (termino-terminale).

Entérorrhaphie longitudinale de Chaput.

(Peu indiquée pour le gros intestin.)

Implantation latérale.

Fermeture en cul-de-sac de l’une des extrémités et entérorrhaphie termino-latérale. Elle est employée a près la résection de l’anse iléo-colique.

Apposition latérale.

Entéro-anastomose immédiate ou à distance, après fermeture en cul-de-sac des deux extrémités de l’intestin.

Au niveau du côlon, le rétrécissement dû à l’adossement considérable de la séreuse par les points de Lembert n’est pas à craindre. Comme on ne peut croiser autant qu’on le voudrait les deux bouts à réunir et qu'on peut cependant les rapprocher convenablement et sansaucune tension, l’entérorrhaphie circulaire est le plus souvent indiquée.

Quand les deux extrémités de l'intestin sont bien étalées, hors du ventre, toujours sur la compresse billot, émergeant à peine des champs opératoires, la manœu-

vre est presque aussi aisée que l’anastomose latérale et les résultats immédiats semblent préférables. |

Les parois intestinales doivent être bien tendues et à cet effet les fils suspenseurs placés selon la méthode de Jaboulay sont très utiles. On se trouvera bien aussi de repérer et d’accoler à l'avance les deux lèvres de la tuniqueà réunir au moyen des petites pinces-érignes de Chaput.

Il faut préparer son ouvrage tout comme fait l’ouvrière en couture.

Quand tout est bien disposé, affronté et tendu, le « faufilé» se fait mécaniquement sans aucune faute et sans aucun retard.

Les points de surjet seront distants de quatre millimètres environ. Un aide expérimenté est très utile. Il doit tendre convenablement le fil, le lâcher et le serrer à point sans déchirer les tissus ou relâcher le commencement du « faufilé ».

Deux plans de suture suffisent en général,

Comme le conseille Kocher (1), le premier plan doit prendre toutes les couches de la paroi, le plus possible de séreuse, le moins possible de muqueuse, c’est la suture de fixation. Après avoir essuyé la première suture avec la solution salée, on pratique la seconde suture, suture d’union qui accolant largement les deux séreuses enfouit le premier surjet nécessairement septique. La suture d’union CIrcu= laire contourne sans interruption l’intestin et l’on peut nouer le dernier chef du fil avec le premier.

Jaboulay,comme dans l’entéro-anastomose réunit d’abord

(1) Tous les détails de la pratique de Kocher nous ont été communiqués par un des assistants de la clinique de Berne, notre ami le Docteur Wildboltz,