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décalcifié qui portent son nom. Frey montre que les deux petits culs-de-sac ainsi laissés s’atrophient rapidement et le résultat final, après quelques mois, se rapproche beaucoup du résultat obtenu par l’entérorrhaphie circulaire. Derocque prenant aussi cette même méthode, imagina son procédé du bouton emporte-pièce. Cette anastomose des deux anses intestinales immédiatement au-dessus de leurs extrémités obturée par dessutures, est indiquée surtout quand les deux extrémités à rapprocher sont de dimensions inégales. Nous la verrons surtout employée après la résection de lanse iléo-cæcale, soit que l’on ferme seulement le bout colique pour implanter l’iléon au-dessus, sur la paroi latérale, du côlon ascendant, implantation latérale, soit que l’on ferme les deux bouts comme l’a fait Tuffier en pratiquant un abouchement latéral, réunion latéro-latérale.

$ 4 — Autres méthodes,

L’entérectomie ainsi pratiquée est le procédé de choix, c'est le procédé qui devra être habituel dans lPavenir. D’autres méthodes d’ailleurs, et très nombreuses, ont été employées en des circonstances diverses.

Nous avons vu pratiquer d’abord la dérivation des matières par une entéro-anastomose, puis effectuer la résection comme second temps de l’opération. M. Chaput dans un cas de cancer du cæcum exécuta ainsi une iléo-colostomie avec son bouton, puis il fixa au dehors du ventre l’anse iléo-cæcale, qu'il étrangla par un cordon élastique.

Souvent aussi, l'opération est faiteen plusieurs temps; on

pratique dans une prémière séance un anus contre nature ou bien encore une entéro-anastomose, et on procède à la résection proprement dite dans une autre Séance quelques Jours ou quelques semaines après.

Souvent d’ailleurs, comme dans les cas d'Israël, de Hochenegg, de Nélaton et Souligoux, la colostomie, l’entéroanastomose, l'exclusion, paraissaientles seules interventions justifiées lors de la première laparotomie, Puis après ces interventions palliatives, l’état général du malade semble se relever. La tumeur même paraît quelquefois régresser par l’atténuation de l’infection toujours surajoutée au cancer. On est donc encouragé à tenter secondairement lentérectomie. C’est ainsi qu’à la suite d'interventions successives, Nélaton a pu aborder la cure radicale chez quelques malades dont l’observation est rapportée dans la thèse de Compoint: Dans un cas, anus cæcal est d’abord établi pour parer aux accidents immédiats d’occlusion. Deux mois après, Souligoux pratique par son procédé une 1léosigmoïdostomie. Six semaines après cette nouvelle intervention, on réussit à enlever la tumeur qui siégeait sur le côlon ascendant et à guérir le malade de son anus cæcal.

Il y a quelques années encore, après les premières entreprises sisouvent suivies de revers, ces méthodes prudentes étaient bien justifiées.

Notre maître M.le D' Reclus avait imaginé une technique également facile et bénigne. On doit encore la conseiller dans certains cas (1): « Dans l’hypothèse d’une tumeur non adhérente, si l’état général du malade en pleine occlusion

(1) RecLuS, Cliniques de la Pitié.

nése prêtait point à la résection, si la dégénérescence englobait plusieurs anses, la tumeur serait attirée hors du ventre de telle sorte que les portions saines de l'intestin en aval et en amont du néoplasme puissent adhérer au péritoine pariétal, spontanément ou par sutures, puis la tumeur serait rasée au bout de quelques jours dans le premier cas, soit immédiatement dans le second. Il resterat après cette extirpation un anus à deux ou plusieurs orifices.

Cette intervention que Reclus a pratiquée deux fois est supérieure à l’anus artificiel pur et simple au-dessus de Pobstacle puisqu'elle supprime la tumeur et ouvre par conséquent la porte à l’espérance d’une guérisonradicale» (ui)

Bloch (2) de Copenhague et Chavannaz (3) avaient con: seillé également pour tous les cas un procédé lent et prudent quiaujourd’hui se trouve bien rarement indiqué. Bloch pratiquait-successivement l’extériorisation de la tumeur, sa résection et l’entérorrhaphie circulaire par une série d’interventions. Au point de vue documentaire il est intéressant de rapporter les différents temps de sa technique.

1° Fixation de l’anse malade en dehors du péritoine jusqu’à apparition d’adhérences 2

2° Résection et entérorrhaphie extra-péritonéale (4).

3° La continuité du tube intestinal étant assurée, réintroduction de l’anse dans l’abdomen..

(1) FORGUES et RECLUS Thérapeutique chirurgicale, IT, p. 346.

(2) BLocH. Loco citato.

(3) CHAVANNAZ. Thèse Bordeaux, 1894.

(4) Cette suture dans un cas tout au moins, observation III de la thèse de : Chavannaz, ne fut pas suivie de succès et Bloch n’obtint qu'un anus contre

nature qu'il dut traiter 3 mois après par la résection et léntérorrhaphie circulaire, L |

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À côté de ces méthodes anciennes et inspirées par la gravité de l’entérectomie idéale, ilest des procédés particuliers que justifient les conditions spéciales de lextirpation du cancer dans les différents segments du gros intestin.

RÉSECTION DE L'ANSE ILÉO-CÆCALE

La résection de l’anse iléo-cæcale a fait Pobjet d’importants travaux.

Après Baillet, Carel a rapporté de nombreuses observations et donné la technique employée par son maître M. Tuffier.

La tumeur bien découverte et aisément explorée par une large incision latérale sera isolée par des compresses de la grande cavité péritonéale. La dissection du cæcum est assez facile, les ganglions altérés sont situés contre le bord adhérent et ainsi ils sont enlevés en même temps que la tumeur. La réunion de l'intestin après la résection est par contre plus pénible. Le côlon ascendant est dépourvu du méso, peu mobilisable, accolé à la paroi. Les deux bouts des segments intestinaux sont de calibre inégal bien que l'intestin grêle soit souvent distendu. P our exécuter l’entérorrhaphie circulaire il faut donc pratiquer la suture en raquette comme dans le procédéde Billroth (première manière) après la pylorectomie.

On peut aussi sectionner obliquement le bout iléal (1) (Madelung) et rétrécir par un pli Pextrémité colique (Billroth). Il nous semble préférable en pareil cas d’avoir

(1) L’iléon est d'ailleurs souvent distendu ; en amont de tout rétrécissement la rétro-dilatation est de règle.

recours à limplantationlatérale, on à l’anastomose latérolatérale après fermeture en cul-de-sac des deux extrémités. C’est ainsi qu’a procédé Tuffier dans une intervention pour tuberculosecæcale. Tuffier (1)insiste surtout surtrois points:

1° Ouverture dernière de la cavité intestinale.

2° Dès la section, ligature en masse de la muqueuse tou- Jours septique. nue

On saisit avec de petites pinceset on ferme l'intestin comme le meunier ferme son sac ».

3° Anastomose iléo-colique latérale.