RÉSECTION DU CANCER DE L’S ILIAQUE

Pour lPextirpation du cancer de lSiliaque le nombre des procédés employés est très considérable, ce qui tient à la diversité des cas observés.

L’S iliaque est une anse intestinale libre et flottante, se continuant d’une part avec le côlon descendant appliqué à la paroi lombaire et d’autre part avec le rectum fixé étroitement aux dernières vertèbres sacrées. La dénomination qui peint le mieux sa disposition est certainement celle que lui a donnée Trêve, c’est une anse Q. Selon le siége inférieur, médian, ou supérieur de la tumeur cancéreuse, les conditions opératoires seront toutes différentes : après la résection du néoplasme la réunion des deux bouts reste possible et impossible.

Toutrécemment Quénu et Duval (2), onttraité cette importante question de Ja thérapeutique chirurgicale du cancer

(1) TUFFIER. Zevue de Gyn. et de Chir. abd., 1898, no 3.

(2) QUENU et Duvaz. Etude clinique et thérapeutique du cancer du côlon iléo-pelvien. Bull. Soc. chir., 2 novembre 1898, $

DEF dress

du côlon pelvien et réuni 45 observations. Ils divisent tout d’abord les diverses méthodes employées en deux catégories. Les unes indiquées pour les néoplasmes de la partie inférieure et pour le cancer recto-sigmoïde sont l'extension à l’anse oméga des procédés appliqués au rectum supérieur. Sans parler des cas spéciaux où le prolapsus de la tumeur en a permis la résection par la voie anale, on a employé la voie périnéale, la voie sacrée et enfin dans ces dernières années les procédés à voies combinées sacroabdominale, abdomino-sacrée, abdomino-périnéale.

Les autres méthodes qui nous intéressent surtout, puisque la chirurgie rectale sort du cadre de cette étude, ne sont que l'application des différentes techniques de la chirurgie intestinale.

L’entérectomie est pratiquée d’après les principes habituels. Quelquefois facile quand le côlon pelvien peut-être extrait hors du ventre, elle est souvent pénible et difficile, quand il faut se livrer à une dissection aveugle de l’intestin adhérent et de son meso infiltré loin dans la profondeur, tout contre la paroi iliaque ou pelvienne.

Là où les procédés diffèrent c’est dans le traitement des deux bouts supérieur et inférieur. Quand on peut les amener en contact on pratique l’entérorrhaphie circulaire c’est l'opération de Reÿbard.

Certains chirurgiens plus prudents, craignant un échec de la suture par suite du türaillement des deux parties à réunir, accolent les deux extrémités de lintestin comme les deux canons d’un fusil double et les fixent tous deux à la peau. Cet anus contre nature n’est établi que provisoirement et on espère en faire la cure ultérieure

par l'application de l’enterotome. Cest le procédé de Volkman.

Mais il arrive souvent qu’on ne peut coapter ces deux extrémités, l’une à l’autre. L’inférieure le plus souvent attenant au rectum est peu mobilisable. Au niveau du cæcum ou du côlon transverse on pourrait fermer les deux bouts en cul-de-sac et dériver la circulation intestinale par uné anastomose. On abouche deux anses libres placées l’une en amont l’autre en aval, la difficulté est tournée et la continuité du tube digestif est rétablie.

Au niveau de PS iliaque, jusqu'ici une telle technique semblait irréalisable, l’anastomose d’une anse d’intestin avec le rectum paraissait au-dessus des ressources de Part.

La réunion des deux bouts étant impossible et l’anastomose en aval impraticable (1), les chirurgiens se sont résignés à fixer le bout supérieur à la peau et à Pétablir en un anus définitif.

Que faire du bout inférieur du bout rectal retranché ainsi du tube intestinal.

On peut quelquefois le fixer à la peau. C’est ce qu'a fait Barton. Le plus souvent, comme il est assez court, on le ferme alors par invagination au moyen d’un double fil en cordon de bourse et on l’abandonnne dans lé petit bassin, c’est la méthode deMadelung, c’est la méthode classique (2).

(1) Nous citons seulement pour mémoirela conception de Nicoladoni. Ce chirurgien voulait interposer entre les deux bouts une anse réséquée sur l'intestin grêle et conservée avec son mésentère. (NICOLADONI. Wiener méd. pres., 1887, n° 250.)

(2) Quelquefois la coaptation des deux bouts de l'intestin est encore possible mais l'exécution d’une entérorrhaphie est impraticable de par la situation profonde et la fixité de l’une des deux extrémités.

Enfin certains chirurgiens pour des raisons diverses, au lieu de laisser ce petit cul-de-sac rectal, veulent en pratiquer lextirpation par la voie périnéale, soit dans la même séance soit quelque jours après. Ils emploient le procédé abdomino-périnéal tel que l’a réglé M. Quénu, pour les cancers recto-sigmoïdes.

Toutes ces méthodes ont pu donner des succès; grâce à elles de nombreux malades ont pu bénéficer de notables survies. Cependant elles sont passibles d’un gros reproche, Pétablissement d’un anus artificiel absolument définitif, alors qu’au périnée 1l reste un sphincter intact et inuile.

Au point de vue général, le résultat est peu consolant. Etre fatalement condamné à cette triste sujétion de l’anus contre nature, rester exposé à toutes les misères et à tous les accidents consécutifs, c’est payer assez cher la prolongation souvent limitée de l’existence.

Remplacer l’anus artificiel par lanastomose entéro-rectale nous paraît un grand progrès. Par notre procédé du bouton emporte-pièce décritun peu plus loin, on peut aboucher une anse intestinale, soit l'extrémité supérieure de l'S iliaque, soit même la dernière partie de l’iléon dans le petit cul-de-sac rectal laissé par Madelung et dériver par là la circulation des matières. L'anus contre nature est ouvert non pas à la peau mais à la partie inférieure de l’ampoule, au besoin, immédiatement au-dessus du périnée. L’opéré utilise son sphincter encore continent et soumis à la volonté. Au lieu d’être définitivement un malheureux infirmeil reste dans des conditions fonctionnelles presque normales.