CHAPITRE VII Traitement palliatif

Si le malade est trop affaibli, il ne doit pas encourir les risques d'une intervention aussi grave que lPentérectomie. Si l’ablation totale dela tumeur des ganglions lymphatiques et de la chaîne lymphatique d’union paraît impossible, si des complications sont survenues, s’il existe de vastes adhérences, des fistules ouvertes à la peau ou dans les cavités viscérales, les tentatives de résection ne sont pas jusüfiées. IL faut renoncer à tout espoir de guérison.

Pourtant on ne doit jamais s'en tenir à la laparotomie exploratrice. Il faut combattre les accidents d'obstruction chronique dont souffre toujours le cancéreux. Il faut prévenir ces terribles complications qui si fréquemment précipitent la terminaison fatale. On doit pratiquer une opération palliative, l’entéro-anastomose qui est aujourd’hui une intervention simple et bénigne, l'exclusion de l’intestion cancéreux, et, tout au moins dans les cas désespérés, l’anus contre nalure.

$ 1. — Entéro-anastomose.

Quand l’état du malade permet encore l’anesthésie générale etune intervention abdominale de quelque durée, quand il s’agit, non pas de combattre de graves accidents d’occlu-

sion, mais seulement de les prévenir, entéro-anastomose est l'opération du choix. Exécutée pourla première fois par Maisonneuve, sa pratique a été vulgarisée en France, par notre maître M. Chaput (1) dans un important mémoire paru en 1894 et par Boiffin, de Nantes (2).

Cest, dit Chaput, Çun anus contre nature qui débouche non pas à la peau, mais dans une autre anse d’intestin ». Cette intervention au point de vue fonctionnel donne des résultats bien supérieurs à ceux de anus artificiel que l’on est souvent obligé de placer sur le cæcum ou même sur l'iléon. Elle n’entraîne pas à sa suite tous les ennuis et toutes les misères d’une infirmité odieuse et répugnante. On doit donc l’employer dans la plupart des cas. Aujourd’hui, dans l’état actuel de la pratique chirurgicale, c’est d’ailleurs une opération simple et rapide beaucoup moins meurtrière que l’entérecitomie : « Pabsence de résection donne à cette opération une bénignité si particulière qu'il importe de considérer ce fait commeune des caractéristiques les plus importantes de ce procédé opératoire (3).

Pour exécuter l’anastomose on peut employer le procédé de la pince en plusieurs temps, selon la technique de Chaput. Les Anglais et les Américains se servent des plaques de Senn ou des différents boutons. Enfin on use généralement de la méthode des sutures.

Procédé par la pince de Chaput. — On pratique la laparotomie, on choisit les deux anses à réunir et après les

(1) CHAPUT. De l’entéro-anastomose. Arch. gén. de Médecine, 1896, t. I, p. 323.

(2) Bo1FFIN. Rev. de chir. et thèse doct,

(3) CHAPuTr. Loc, cit,

avoir accolées sur une étendue de cinq à six centimètres, on les fixe dans la plaie. Une très petite incision est exécutée sur chaque intestin, elle permet l'introduction d’une des branches de la pince entérotome. L’entérotome est articulé et serré progressivement. Lorsqu'il est tombé, la communication est établie et il reste seulement à fermer les deux petits orifices intestinaux. Cest là un procédé lent et complexe, mais qui avait autrefois le grand avantage d’être plus sûr et plus bénin que les longues manipulations intestinales.

Procédé par le bouton de Murphy. —Murphy, en 1895, dans une statistique d’anastomoses ‘pratiquées avec son bouton, citait déjà trois interventions de ce genre pour obvier. à des rétrécissemients cancéreux.

Quénu, en 1894, a indiqué une technique très simple. Sur. le bord convexe d’une des anses à anastomoser on mesure un cercle ayant les dimensions d’une pièce de cinq centimes; ce cercle est circonscrit avec un fil de soie faufilé qui pénètre jusqu’à la sous-muqueuse.

On incise alors la paroi suivant un des diamètres du cercle, et sur le milieu de ouverture on fait encore deux petites incisures.

Cette incision cruciale permet d'introduire facilement le chapeau du bouton mâle. Le fil est serré autour du collet et le bouton bien enchâssé. On exécute de même application du bouton femelle sur l’autre anse intestinale eton articule les deux pièces. Murphy et la plupart des « boutonnistes »

ne pratiquent jamais de surjet séro-séreux complémentaire.

ns

Procédé du bouton de Chaput. — Tout récemment, M. Chaput a donné une nouvelle technique pour appliquer son bouton.

Les précautions de coprostase étant prises, 1l pratique une incision intestinale suffisante pour les dimensions du bouton. Puis on borde les lèvres de cet orifice avec une suture continue. Cette suture ne doit pas comprendre toute la longueur de l’incision, mais elle doit permettre d’entourer seulement le fond de la gouttière de ce bouton bobine.

Le bouton est introduit. Les chefs du fil sont noués sur la gouttière et le reste de la plaie est fermé par des points séparés.

La lumière du bouton étant momentanément oblitérée par un tampon, on pratique une incision semblable à la première sur le bord convexe de l’autre anse intestinale, incision qu’on borde également d’un surjet. Quand les deux rebords de la bobinesontainsi bien enchâssés dechaque côté, il suffit de les rapprocher à travers les parois intestinales et de placer quelques poinis séro-séreux très espacés pour parfaire affrontement.

L’anastomose pratiquée avec les boutons est extrêmement simple et rapide, mais nous avons déjà signalé les inconvénients de son application à la chirurgie du gros intestin. Czerny, Marwedel, Vautrin ont eu des morts à la suite de l’obstruction de la lumière du bouton par le contenu à demi pâteux des côlons. À moins de circonstances bien spéciales, il faut donc en rejeter l’emploi.

Méthode des sutures. — Le mieux est certainementd’exé-

cuter l’anastomose à l’aide des sutures. Pour un opérateur un peu expérimenté, c’est une intervention facile et SDL Quelquefois on a sectionné l’iléon, fermé le bout inférieur et implanté le bout supérieur sur la paroi latérale du côlon, c’est l’anastomose termino-latérale (x). Le plus souvent on se borne àäaccoler latéralement les deux anses intestinales, approximation latérale, anastomose latéro-lateérale et on emploie la méthode de Wälfler utilisée couramment pour la gastro-entérostomie.

Le manuel opératoire est le même et les différents temps absolument semblables.

Les deux anses intestinales sont attirées hors de l’abdomen et bien enveloppées de compresses imprégnées d’eau salée très chaude. |

Les deux intestins sont accolés latéralement sur la petite compresse spéciale « compresse billot », leurs parois bien tendueset fixées l’une à l’autre par de petites pinces érignes de Chaput.

Par l'expression avec les doigts on a fait refluer les matières de chaque côté et on a placé les pinces coprostatisques. — On exécute avec la suture continue à points passés la demi-circonférence postérieure du plan séro-séreux, en arrondissant très en avant les deux extrémités (2):

Puis les deux bords convexes des intestins étant ouverts au thermocautère, on pratique rapidement le premier surjet circulaire, surjet de fixation, en prenant toujours le moins possible de muqueuse, le plus possible de séreuse.

(1) JABOULAY, voir SARGNON. Lyon médical, 4 août 1895. (2) Quelques opérateurs comme notre maître M. Tuffñer placent même à ce moment les points de la demi-circonférence antérieure à la façon de Halsted.

ec.

La cavité intestinale une fois refermée, on essuie soigneusement ce premier plan de suture avec de l’eau salée et on l’enfouit en terminant la demi-circonférence antérieure du plan séro-séreux. Deux surjets superposés sont généralement suffisants. Au besoin, on peut renforcer la suture aux deux angles par quelques points de Lembert.

Le procédé de notre ami Souligoux, que nous avons vu employer plusieurs fois avec succès, nous paraît avoir aussi une grande valeur (r). Nous inclinerions volontiers à en faire un des procédés de choix lorsqu'on n’est pas pressé par des accidents immédiats. Les escarres produites par l’écrasement et l’attouchement à la potasse caustique tombent au boutde 48 heureset la communication entre les deux intestins s'ouvre alors quela soudure intime des deux parois est effectuée. Ce procédé est très rapide, puisqu'il suffit d'exécuter un seul surjet d’affrontement séro-séreux. Il est surtout très sûr puisque l'intestin n’est pas ouvert au moment de l’opération et que le champ opératoire reste toujours parfaitement aseptique.

Quelle quesoit latechnique employée pour l'exécution de l’entéro-anastomose, il est certains principes qu’il ne faut ’amais oublier : |

1° Les deux anses intestinales doivent pouvoir être accolées sans üraillements.

2° Elles seront orientées de telle façon que l’abouchement soit pratiqué dans le sens des contractions péristaltiques.

3° L’orifice de communication doit être très large, afin de prévenir toute crainte de rétrécissement consécutif.

(1) SouziGoux. Presse médicale, 22 juillet 1896, n° 59, p. 343,

On peut quelquefois réunir les deux anses intestinales situées immédiatement en amont et en aval du rétrécissement. Le plus souvent, par suite de la fixité des segments coliques on est amené à exécuter une anastomose à distance. Selon la localisation, l’étendue, les adhérences de la tumeur cancéreuse, le siège de l’anastomose sera variable :

On devra pratiquer :

La cæco-colostomie,

La colo-colostomie,

L’iléo-colostomie,

L’iléo-sigmoïdostomie, Sigmoïdo-rectostomie.

Colo-rectostomie, Iléo-rectostomie.

L’entéro-rectostomie.

Pour les premières variétés d’anastomose, le manuel opératoire est le même et on peut employer les différentes techniques déjà exposées. Nous allons insister au contraire sur les difficultés de l’entéro-rectostomie. Cette anastomose est souvent indiquée, car le cancer est fréquent au niveau de PS iliaque et du segment recto-sigmoïde. On pourrait l’employer simplement comme intervention palliative pour tourner l'obstacle et dériver la circulation des matières, Où bien encore comme deuxième temps du traitement radical, pour rétablir la continuité du tube digestif après la résecuon. Nous avons étudié déjà ailleurs et avec plus de détails les indications et les conditions de l’anastomose entéro-rectale par un nouveau procédé qui nous est personnel (1).

(1) LARDENNOIS. De l’anostomose entéro-rectale et de son exécution par le procédé de l’emporte-pièce. Revue de Gyn. et de Chir. abd. mars-avril 1897,

p. 279, et expériences sur un nouveau procédé d’anastomose, Bull. de Soc. anat., mars 1899, p. 300,

Un

ANOSTOMOSE ENTÉRO-RECTALE. PROCÉDÉ PERSONNEL

Jusqu'ici quand la néoplasie siégeait sur l’anse 1léocæcale et sur les côlons au-dessus de PS iliaque, Pobstacle pouvait être aisément tourné et la circulation intestinale dérivée sans difficultés. Il n’en était pas de même pour le cancer de la partie pelvienne de l’anse oméga. L’anastomose avec le rectum paraissait impossible ou trop périlleuse. Dans ces cas il fallait encore recourir à ce triste pis aller qui est la colostomie. Wassilief, à l’occasion d’un malade chez qui le rétrécissement siégeait au niveau de PS ihaque et qui portait déjà un anus cæcal, conçut l’idée de l’iléo-rectostomie. Il en fit le sujet de sa thèse inaugurale (1). Cette idée était d’une exécution difficile. Les interventions conseillées par Wassilief par la voie abdominale et.la voie périnéale combinées sont bien complexes et hasardeuses, nous ne croyons pas qu’elles aient été jamais pratiquées.

Comme au fond du bassin, contre la paroi antérieure du sacrum, 1l est à peu près impossible d’exécuter de bonnes sutures, nous avons songé à employer un bouton.

Après de nombreuses recherches et l’expérimentation sur le chien, nous croyons avoir rendu facilement réalisable en pratique l’anastomose entéro-rectale (2) à l’aide d’un bouton emporte-pièce.

(1) WASSILIEr. Thèse. Paris, 1894.

(2) Nous disons anastomose entéro-rectale. Selon les cas, on peut anastomoser au rectum la partie moyenne de l’anse oméga, quelquefois le côlon transverse ou le cæcum et le plus souvent l’iléon.

Nous nous servons actuellement d’un bouton de Murphy de gros calibre, légèrement transformé. La pièce mâle est un peu modifiée. Le bord libre de son cylindre est taillé en biseau aux dépens de sa face interne. Ainsiil peut couper et perforer. Le bord du cylindre femelle est taillé également en biseau, mais aux dépens de sa face externe. Étant rapprochées, les deux pièces sectionnent les tissus à la façon des deux branches d’une paire de ciseaux.

Après la laparotomie et le choix de l’anse qu’il faut anastomoser, l'opérateur applique la partie femelle du bouton selon la technique habituelle.

Un aide introduit le demi-bouton mâle par l’anus au moyen d’une pince courbe spéciale et applique fortement contre la face antérieure du rectum. Ainsi il détermine une saillie visible et tangible sur la paroi. Le chirurgien, par une pression prudente et régulière, exécute alors l’articulation des deux pièces du bouton à travers les tuniques rectales soulevées et tendues. La pièce mâle en s’emboñtant dans le cylindre femelle fait emporte-pièce. L’anastomose est ainsi aisément constituée :

Instrumentation. — Comme instruments Spéciaux, deux seulement sont nécessaires, un bouton pouvant faire emporte-pièce et une longue pince courbe destinée à porter la pièce mâle de ce bouton dans le rectum.

Bouton emporte-pièce. — Nous avions essayé d’abord un bouton analogue à celui de notre collègue Derocque, mais, depuis, nous nous sommes servi avec succès, sur le chien, de celui de Murphy légèrement aiguisé. Il nous a suffi de faire exécuter un « chanfrein » sur le bord libre

er, CE

des deux cylindres du bouton. Ainsi ce bord, taillé en biseau, est suffisamment coupant et pénétrant. Le chirurgien, par définition, doit être adroit de ses mains. Chacun peut done rapidement, avec une petite lime, pratiquer sur le bouton de Murphy cette petite modification et aiguiser les deux cylindres.

La muqueuse rectale seule doit d’ailleurs être perforée ; les autres tuniques ayant été dissociées avant l’emboîte-

F1G. 3. — Bouton emporte-pièce, FIG. 4. — Bouton emporte-pièce, partie mâle; le bout libre du cylin- partie femelle. dre est taillé en biseau.

ment des deux pièces mâle et femelle. Chez l’homme, il faut prendre le bouton du plus gros calibre.

Pince porte-bouton. — Pour porter la pièce mâle du bouton dans le rectum, nous avions imaginé une pince courbe à longs mors que nous avons fait construire par M. Auvray. Depuis, nous avons fait établir chez M. Collin un modèle un peu perfectionné et démontable.

Cette pince, comme on peut le voir sur le dessin dû à mon ami Toupet, porte un arrêt à crémaillère. Elle est courbe et assez longue, de façon à pouvoir bien appliquer le bouton sur la face antérieure du rectum.

L’articulation des branches est une articulation excentrée comme celle des dilatateurs utérins. Ainsi, en rapprochant

22 4 Se

les anneaux, on écarte les mors. Les extrémités de ces mors pénètrent dans le cylindre (x).

FIG. 5. — Pince porte-bouton entr'ouverte.

Un petit arrêt en saillie a été ménagé pour supporter le (1) Il faut les placer sur le côté des deux petits crochets à ressort qui doivent

s'enfoncer dans le pas de vis de la pièce femelle ; sans quoi l'articulation des deux boutons peut être gênée.

Pope

bouton et l’empêcher de s’enfoncer plus avant. Les anneaux sont alors serrés et les mors s’écartent, fixant et maintenant le cylindre du bouton par une pression excentrique. Cest ainsi que, dans le tubage du larynx, l’extracteur de Ferroul fixe et maintient le tube d'O’Dwyer.

Pour retirer la pince, lanastomose une fois établie, il suffit de déclancher la crémaillière et d’écarter les anneaux. Les mors se rapprochent et sortent du cylindre, sans rien mouvoir ni ébranler (1).

A ces deux instruments spéciaux, bien simples, peu coûteux, faciles à nettoyer et à stériliser, il faut joindre tout ce qui est nécessaire pour pratiquer la laparotomie : une très large valve sus-pubienne, comme celle de Collin, des pinces à forcipressure, des aiguilles rondes de couturière ou de modiste à chas ouvert, et munies à l’avance d’une anse de soie blanche ou noire.

Manuel opératoire. — /ivision. — L’entéro-rectostomie peut être pratiquée seule, comme opération palliative devant dériver la circulation intestinale, ou bien encore, comme nous l’avons vu, elle peut être le complément d’une

‘résection intestinale, et sert à rétablir la continuité du tube digestif.

Dans ces deux cas, le manuel opératoire diffère légèrement. Enfin, après l’iléo-rectostomie, il est utile, par une

(1) Cette pince est très utile et très commode, A la rigueur, on pourrait la remplacer par un champ courbe et élastique, dont les mors entreraient dans le cylindre du bouton. Dans ce but, on peut extemporanément interposer un petit tampon d’ouate ou un morceau de gaze stérilisé entre les mors de la pince pour les écarter. Aïnsi, on leur permet d'entrer à frottement dans le cylindre du bouton et de bien y adhérer. Ce procédé peut servir en cas de nécessité, mais la. manœuvre est plus délicate.

petite manœuvre, de compléter la séquestration de la portion d’intestin exclue ; c’est ce que nous allons exposer successivement.

Cette technique de l’anastomose entéro-rectale est celle que nous avons réglée après de nombreuses expériences sur le cadavre et quelques opérations sur le chien. Elle comprend différents temps successifs :